竇性心動(dòng)過緩合并快速性心律失常的處理

姚焰

心律失常多發(fā)于各種心血管疾病，但也可見于心臟結(jié)構(gòu)無異常者，可發(fā)生于任何年齡。根據(jù)心律失常發(fā)作時(shí)的心率快慢，分為緩慢性心律失常及快速性心律失常兩類。重則驟然起病，引起嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，甚可誘發(fā)心力衰竭、心肌缺血或栓塞、猝死；輕則起始隱匿，不引起癥狀或僅有輕度不適。重者需積極干預(yù)，輕者可不予處理。心律失常的處理主要包括藥物治療及非藥物治療。

目前多數(shù)傳統(tǒng)的抗心律失常藥物療效欠佳，且副作用明顯。如胺碘酮雖療效確切，但存在嚴(yán)重心外臟器毒副作用；緩慢性心律失常更缺乏有效藥物。非藥物治療近年來取得顯著進(jìn)展，經(jīng)導(dǎo)管消融治療快速性心律失常、起搏植入治療緩慢性心律失常已在臨床廣泛應(yīng)用。然而，一些難治性心律失常如竇性心動(dòng)過緩（竇緩）伴快速心律失常、心衰伴室性心律失常等，仍為困擾醫(yī)學(xué)界的難題。

竇緩屬于臨床常見的緩慢性心律失常，但由于嚴(yán)重程度不同，且常合并其他緩慢性心律失常，所以相關(guān)癥狀及預(yù)后也不同。快速性心律失常分為室上性和室性快速性心律失常兩大類。所以竇緩合并快速性心律失常涉及面復(fù)雜，治療較為棘手。

竇緩合并快速性心律失常的處理原則包括以下五個(gè)方面。（1）原發(fā)疾病的處理：基礎(chǔ)心臟疾病治療，比如心衰的治療；（2）誘因的處理：去除藥物、電解質(zhì)紊亂、缺血、缺氧等誘發(fā)心律失常因素；（3）起搏+抗心律失常藥物（AAD）：伴癥狀性竇緩者可植入起搏器后應(yīng)用AAD治療；（4）導(dǎo)管消融：合并室早、非持續(xù)性室性心律失常、房速、房撲、房顫等快速性心律失常患者，如癥狀嚴(yán)重、發(fā)作頻繁、藥物治療效果不佳可選擇射頻消融；（5）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療：伴猝死高風(fēng)險(xiǎn)者可植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

快速性心律失常的非藥物治療包括導(dǎo)管射頻消融術(shù)、電復(fù)律、經(jīng)食道或經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器調(diào)搏、器械植入（埋藏式起搏器和除顫器）、外科手術(shù)（室壁瘤切除、迷宮術(shù)、心臟移植）等。首要評估患者有無嚴(yán)重的癥狀、是否伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，其次是心律失常的本身風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后評估。根據(jù)合并快速性心律失常的類型及竇緩的嚴(yán)重程度選擇合理的治療方法。心律失常急性發(fā)作時(shí)如有血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)選擇電復(fù)律，如無血流動(dòng)力學(xué)障礙可選擇藥物轉(zhuǎn)復(fù)，有嚴(yán)重竇緩的患者可在臨時(shí)起搏器保護(hù)下進(jìn)行復(fù)律。緩慢性心律失常的治療目前仍以埋藏式起搏器植入為主要方法，快速性心律失常主要以射頻消融術(shù)為主，對伴血流動(dòng)力學(xué)障礙障礙的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)患者應(yīng)植入埋藏式起搏器。其處理流程見圖1和圖2。

抗心律失常藥物的應(yīng)用

竇緩伴快速性心律失常的藥物治療目前面臨兩難困境。目前尚無特效藥物用于提升心率；而傳統(tǒng)的抗心律失常藥物又會(huì)加重心動(dòng)過緩。

抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用已有一百多年的歷史。自1910年奎尼丁（Ia類）的問世后，普魯卡因酰胺、利多卡因（Ib類）、普羅帕酮（Ic）等抗快速性心律失常藥物陸續(xù)進(jìn)入臨床，取得了較好療效。但1989年CAST試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單一的鈉通道阻滯使心肌梗死病死率增加2～3倍，使人們對抗心律失常藥物的致心律失常作用有了新的認(rèn)識。B受體阻滯劑可阻斷心臟腎上腺素能受體，是惟一能通過減少心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物，但抗心律失常療效欠佳，且由于負(fù)性傳導(dǎo)作用可加重心動(dòng)過緩。胺碘酮（Ⅲ類）兼有多離子通道的作用，能有效治療各類快速性心律失常，但不能降低器質(zhì)性心臟病合并的快速性室性心律失常患者的總死亡率，且心外副作用大。近年來新的抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用也不盡人意，如決奈達(dá)隆雖然減少了胺碘酮的心外毒副作用，但抗心律失常療效受到限制，而且臨床顯示增加慢性心衰患者的死亡率；多菲利特可增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。

非抗心律失常藥物的應(yīng)用

近年來一些非抗心律失常藥物顯示了一定的抗心律失常的作用，使人們關(guān)注心律失常的上游治療。

ACEI/ARB：對心房的結(jié)構(gòu)和電重構(gòu)有一定的逆轉(zhuǎn)作用，顯示了一定的預(yù)防房顫發(fā)作的作用，SOLVD研究顯示依那普利降低心功能不良患者總死亡率和房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

他汀類藥物：具有抗炎、抗氧化和減少心肌纖維化作用，研究者Hanna等報(bào)告：25 268例左室EF≤40%患者接受他汀類藥物治療后，房顫發(fā)生率明顯下降。ARMYDA-3隨機(jī)對照研究也證實(shí)阿托伐他汀減少心臟手術(shù)后房顫的發(fā)生率。

近期也有關(guān)于魚油、OMEGA-3用于預(yù)防心律失常的研究報(bào)告，但確切療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。

傳統(tǒng)中藥的整合“調(diào)律”作用

研制兼有對緩慢性心律失常和快速性心律失常雙重作用的傳統(tǒng)中藥，具有非常重要的臨床價(jià)值。

傳統(tǒng)的抗心律失常藥物是離子通道阻滯劑，由于心臟是一個(gè)完整的結(jié)構(gòu)，受多種機(jī)制調(diào)控，單純阻抑離子通道有其局限性。治療快速心律失常的藥物又可致緩慢性心律失常，甚至可引起更加復(fù)雜的心律失常；而部分抗心律失常藥物具有負(fù)性肌力作用，可使心功能惡化，增加死亡率。

具有整合“調(diào)律”作用的傳統(tǒng)中藥，同時(shí)具有離子通道和非離子通道整合調(diào)節(jié)作用，一方面通過對離子通道的影響發(fā)揮其抗快速性心律失常的療效，另一方面通過改善心肌缺血、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、改善傳導(dǎo)、改善心肌重構(gòu)及心功能等治療緩慢性心律失常。所以，整合“調(diào)律”是心律失常治療的新理念。

近年來研制并應(yīng)用于臨床的中成藥如參松養(yǎng)心膠囊、步長穩(wěn)心顆粒等，經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究顯示了良好的整合“調(diào)律”作用，可兼治快、慢性心律失常，并改善患者的臨床癥狀，不良反應(yīng)少。