解讀最危險的心律不齊

賴晉智　方全

人的生命是依靠心臟跳動來維持的，心臟每次跳動作功，把全身用過的血液通過靜脈收回來，通過呼吸在肺里把二氧化碳排出去，同時把氧氣帶進血液，然后再通過動脈泵送至全身，給人體各組織器官輸送氧氣和營養。這是心臟的主要功能。如果心臟停止跳動，血液循環就會停止，生命也就終結了。

心臟的結構像一座兩層樓的四間房子，下面的兩個“房間”我們叫心室，上面兩個“房間”叫心房（右邊是右心房，左邊是左心房）。右心房上有一塊特殊組織叫竇房結，正常情況下，這里是控制整個心臟跳動的司令部，規律、整齊地發放生物電來控制心跳。

正常的心跳在60-100次/分鐘，頻率規整，心房、心室各部收縮協調一致，稱之竇性心律。當因為高齡、高血壓、冠心病、瓣膜病、心功能衰竭、甲狀腺、肺部等疾病的影響，以及過多攝入咖啡因或酒精等，竇房結這個控制心跳的司令部功能可能暫時失效，而左心房的某一個部分發放另一種生物電，它又快又亂，使心房收縮的頻率高達300-600次/分鐘，形成心房無規律持續性亂顫，這就是房顫。房顫發生時，心臟做的是無效功，因而直接威脅生命的安全。

房顫是最危險的心律失常

房顫首先會造成心房功能喪失，并引起心室發生快而不規則的跳動，導致心室供血功能的顯著下降，進而造成人體腦部及其他器官得不到足夠的血液供應，出現心慌、呼吸困難等癥狀，嚴重者會造成死亡。

房顫是一種較為常見的持續性心律失常。據統計，我國目前約有1000萬的房顫患者，且隨著年齡增加，房顫的患病率也逐步提升。

房顫會造成中風、猝死

正常的血流是“層流”，血液中各種物質是分層流動的，但房顫發生時，血流動力學發生改變，“層流”被打亂，在心臟內部形成“湍流”，血液中的一些物質就有可能淤積在心房壁上形成血栓。血栓會因心臟本身的跳動或房顫而脫落，脫落后會隨著血液進入體循環，逃出心臟，向其他部位行進。當這個血栓來到腦部，體積又夠大，就可能阻塞血管引起腦卒中，也就是我們所熟悉的腦中風；當血栓來到胸部、腹部及四肢等部位，這些部位的動脈也可能會被阻塞，從而引起局部組織缺血、壞死；一旦掉到腸系膜動脈，處理起來就比較棘手了，稍不及時就可能送命。

房顫的藥物治療

雖然近年來房顫的射頻消融有了飛速發展，但藥物治療仍然是一線治療，有時甚至是唯一可行的方法。

控制心室率

控制房顫心室率常是治療中首先要考慮的問題。目標是將心室率控制在靜息時60～80次/分，中度活動后90-115次，分。AFFIRM研究目標為靜息時≤80次/分，6分鐘步行試驗最大心率≤110次/分，或24小時平均心室率<100次/分。治療藥物主要是B受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫革、洋地黃等。B受體阻滯劑為控制心室率最有效的藥物。B受體阻滯劑及鈣拮抗劑主要用于運動狀態下心室率的控制，首先選用于永久性房顫伴有高血壓、缺血性心臟病者。對于無器質性心臟病的房顫或不伴心衰時，可選用鈣拮抗劑。洋地黃主要控制休息狀態下的心室率，對于有心力衰竭伴快速性房顫者為首選。胺碘酮也有降低心室率作用，在其他藥物控制無效或禁忌時可以考慮，一般作為二線用藥。房顫心室率控制過程中值得注意的是，陣發性房顫不應該以洋地黃為唯一的心室率控制藥物；對于尚未充分藥物嘗試控制心室率的患者不能進行房室結射頻消融；對于伴心衰的患者不能使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑；有預激的患者不能使用洋地黃和非二氫吡啶類鈣拮抗劑，以免使心室率加快。

雖然有研究顯示，控制心室率的效果并不比藥物維持竇性心律差，甚至在改善生活質量方面優于心律控制。但心室率的滿意控制并不能完全改善預后，對高危患者還需要進行終生抗凝治療。

恢復并維持竇律

藥物復律適用于那些發病時間不超過半年、心房不大、無結構性心臟異常、觸發因素已經去除的陣發性或持續性房顫。

轉復藥物包括Ia類、Ic類和III類抗心律失常藥，這些藥物主要作用于心房，延長心房肌的動作電位時程和有效不應期。選用復律藥物時需考慮房顫持續的時間。對于新發房顫選用Ic類藥物效果較好；因為其他類藥物可能增加室性心律失常；但Ic類藥物具有負性肌力作用，故這類藥物不宜用于器質性心臟病和左心功能不全者。對于發作7天以內的房顫適合轉復的藥物主要有伊布利特和普羅帕酮。胺碘酮則為Ia類選擇。選用普羅帕酮時需注意是否房撲，對于房撲患者首先需要使用藥物控制心室率，否則普羅帕酮可能導致過快心室反應而使臨床加重。對于持續7天以上的房顫，國內目前能選擇的藥物主要為胺碘酮和伊布利特。伊布利特使用過程中患者可能出現一過性（多形）室性心律失常，一般不需要特殊處理可自行消失。該藥尤以對于房撲的高轉復率為臨床青睞。

房顫轉復后的竇性心律維持需要進行綜合治療。而抗心律失常藥物方面目前可選用的有胺碘酮、普羅帕酮和施太可。胺碘酮因其較少心臟副作用而適合那些器質性心臟病人。普羅帕酮則對心臟結構正常的患者有價值。施太可歸類為III類抗心律失常藥物，但具有很強的B受體阻滯作用。使用過程中需注意對心功能和氣道阻力的影響而產生的不良臨床反應。此外，部分患者使用施太可可能發生尖端扭轉型室性心律失常，這一不良反應與藥物劑量有關，尤其當啟用和加量時需要注意。

此外，房顫病人生活中應注意戒煙，限制飲酒，限制或不用咖啡因，一些病人可能需要避免含有咖啡因的物質，如茶、咖啡、可樂以及一些非處方用藥。謹慎應用某些治療咳嗽或者感冒藥物，其中可能含有刺激物，這些物質可能促進不規則心律。