形形色色的心律失常及其緊急處理原則

楊艷敏

心律失常是心血管系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，是指人的正常心跳節(jié)律被打破，變得過快、過慢或者不規(guī)則，可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病率隨年齡增高而增高。輕度心律失常可無癥狀或癥狀輕微，對(duì)人體不產(chǎn)生危害，但少數(shù)嚴(yán)重心律失常則因發(fā)生突然，救治成功率低，是患者發(fā)生心臟性猝死的最主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年猝死人群中，九成以上跟心律失常有關(guān)。因此，了解心律失常相關(guān)防治知識(shí)尤為重要。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可確診

不少人認(rèn)為心律失常是老年人才得的病，其實(shí)不然。如竇性心律失常，各年齡組均有發(fā)生，尤其多見于兒童及年輕人。竇性心律失常是由竇房結(jié)沖動(dòng)形成過快、過慢、不規(guī)則心律，或竇房結(jié)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙所致心律失常。竇性心動(dòng)過速通常是生理性的，不需治療，但有某些疾病伴隨時(shí)則需要治療，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心肌炎等。

相比中老年的心律失常，青少年兒童的心律失常診斷更為復(fù)雜，不少家長(zhǎng)僅憑一次聽診或心電圖即斷定孩子“心動(dòng)過緩”或“心動(dòng)過速”，既不科學(xué)也不準(zhǔn)確。同樣的心率，在同樣的年齡，很難簡(jiǎn)單評(píng)判它是正常還是異常。通常需要結(jié)合心電圖圖形，特別是24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，依據(jù)全天心率波動(dòng)范圍綜合評(píng)價(jià)。

射頻消鼬治療心律失常更有效

心律失常常見治療方法分藥物治療和射頻消融治療。藥物治療是基礎(chǔ)治療，主要是控制和緩解病情，但并不能真正有效解除病癥。如果藥物沒有效果，這時(shí)不妨考慮心臟射頻消融術(shù)，不僅能夠徹底治愈，而且與外科手術(shù)相比，它不需要開胸，不需要全麻，操作簡(jiǎn)便。由于射頻電流對(duì)心肌局部造成損傷非常局限，約3～4毫米直徑范圍及深度，故不會(huì)影響周圍正常心肌組織。手術(shù)大多于1小時(shí)左右完成，患者一般兩到三天即可出院。

3歲以下患兒建議先藥物治療

雖然射頻消融是根除陣發(fā)性心動(dòng)過速最有效的方法，但對(duì)于3歲以下的快速型心律失常患兒，建議還是盡量先采取藥物治療。因?yàn)樾壕哂醒芗?xì)、心臟小等特征，實(shí)施射頻消融術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，需要慎重選擇。對(duì)于早搏等心律失常，藥物不能縮短病程，只是緩解癥狀，藥物治療要高度警惕其毒副作用；只有當(dāng)心動(dòng)過速影響到孩子的生活質(zhì)量、身體發(fā)育時(shí)，才積極使用抗心律失常藥物治療，適合情況下采用射頻消融治療。

心律失常的急性發(fā)作期處理時(shí)效性極強(qiáng)，不能僅僅著眼于心律失常本身，還要關(guān)注基礎(chǔ)疾病和誘因，關(guān)注基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能。

心律失常緊急處理的總體原則

首先要識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙（1）心律失常急性期應(yīng)根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來決定處理原則。（2）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時(shí)起搏治療。（3）血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖特點(diǎn)、病史及體檢進(jìn)行診斷和鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。

治療基礎(chǔ)疾病和誘因在心律失常緊急救治的同時(shí)，不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。基礎(chǔ)疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾。

衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命的心律失常，需更多地考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。

治療與預(yù)防兼顧（1）心律失常易復(fù)發(fā)，應(yīng)采取預(yù)防措施減少?gòu)?fù)發(fā)。（2）根本措施為基礎(chǔ)疾病治療及誘發(fā)因素的控制。（3）是否采用預(yù)防措施依據(jù)病情而定。

對(duì)心律失常本身的處理（1）詢問病史：初發(fā)/復(fù)發(fā)、心臟病史、家族史、用藥史、此次發(fā)病用藥。（2）心電圖：頻率、QRS寬窄、QRS單形/多形、QT間期、P波與ORS關(guān)系。（3）終止心律失常：主要是由血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常。（4）控制心室率：改善癥狀。

急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則（1）根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。（2）不主張聯(lián)合或序貫應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物，應(yīng)用一種藥物無效，應(yīng)考慮采用非藥物方法，如食管調(diào)搏或電復(fù)律等。（3）序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用。（4）只有室速/室顫風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常，才考慮序貫或聯(lián)合靜脈抗心律失常藥物。

房顫的處理策略

根本目的是改善預(yù)后，緩解癥狀。

1.心室率控制——基本措施

室率控制是一項(xiàng)基本措施。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)以控制心室率為主。適用于規(guī)律服用抗心律失常藥物控制但仍反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫或持續(xù)房顫；以及伴有明確基礎(chǔ)疾病如瓣膜性心臟病、心功能不全、高齡的患者。

急性發(fā)作期心室率控制的靶目標(biāo)為80-100次/分。不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者可選靜脈B受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫蕈或維拉帕米。合并左心室功能不全、低血壓者可選胺碘酮或洋地黃類藥物。合并急性冠脈綜合征的房顫患者，首選B阻滯劑或靜脈胺碘酮，也可選非二氫吡啶類鈣拮抗劑或洋地黃類。

2014年AHA/ACC/HRS房顫指南中對(duì)心衰合并房顫的I類推薦：（1）對(duì)射血分?jǐn)?shù)正常的心衰合并持續(xù)性或永久性房顫的患者，應(yīng)用B受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制靜息心率——證據(jù)級(jí)別：B；（2）無預(yù)激時(shí)，靜脈給予B受體阻滯劑（或在射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者給予非二氫吡啶類鈣拮抗劑），減慢房顫急性期的心室反應(yīng)，但是在有嚴(yán)重淤血、低血壓或左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)慎用——證據(jù)級(jí)別：B；（3）無預(yù)激時(shí)，靜脈給予地高辛或胺碘酮，迅速控制心衰患者的心率——證據(jù)級(jí)別：B；（4）對(duì)有癥狀的患者，在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下評(píng)估心率控制并且調(diào)整藥物方案，控制心室率在生理范圍有益——證據(jù)級(jí)別：c；（5）對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者，應(yīng)用地高辛控制靜息心率有效——證據(jù)級(jí)別：c。

2.節(jié)律控制——選擇性措施

2010年ESC房顫指南推薦下列患者需節(jié)律控制：（1）經(jīng)過室率控制癥狀不能耐受，EHRA≥2分；（2）房顫相關(guān)的心衰，為改善癥狀；（3）有癥狀的年輕患者，不能排除RFCA的可能，選擇節(jié)律控制作為初始治療；（4）繼發(fā)于缺血、甲亢等基礎(chǔ)疾病的房顫，這些因素已經(jīng)糾正，可考慮節(jié)律控制。

2014年AHMACC/HRS房顫指南認(rèn)為，房顫相關(guān)持續(xù)癥狀是節(jié)律控制的最強(qiáng)指征；心率控制困難、年輕人、心動(dòng)過速心肌病和首次發(fā)作的房顫等情況需考慮節(jié)律控制，還要看患者的意愿。

房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)抗心律失常藥的選擇要考慮有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全。有器質(zhì)性心臟病者只能選擇胺碘酮，其他藥物主要從安全性和價(jià)格上考慮。

預(yù)計(jì)伴房顫或房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時(shí)，可選擇普羅帕酮、伊布利特、胺碘酮。由于可造成旁路傳導(dǎo)進(jìn)一步加速，故禁用洋地黃、鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫董等）。

3.抗栓治療——必要措施

對(duì)合并有栓塞危險(xiǎn)因素的患者，需要進(jìn)行抗栓治療。尤其是兩類患者需要急性期抗凝。（1）所有轉(zhuǎn)律的患者：藥物，電復(fù)律，自行轉(zhuǎn)律；（2）無論室率或節(jié)律控制具有下列危險(xiǎn)因素者：瓣膜病伴房顫，肥厚型心肌病伴房顫，有栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病，其他抗凝指征（如肺栓塞）。

2014年AHA/ACC房顫指南對(duì)轉(zhuǎn)律抗凝的I類推薦：（1）對(duì)房顫或房撲持續(xù)1>48小時(shí)或時(shí)間不詳?shù)幕颊撸瑹o論CHA2DS2-VASc評(píng)分或選用何種方法恢復(fù)竇性心律（電復(fù)律或藥物復(fù)律），均建議至少在復(fù)律前3周和后4周應(yīng)用華法林抗凝（INR 2.0-3.0）——證據(jù)級(jí)別：B；（2）對(duì)房顫或房撲持續(xù)≥48小時(shí)或時(shí)間不詳?shù)幕颊撸粲捎谘簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即復(fù)律，應(yīng)當(dāng)盡快啟動(dòng)抗凝，除非有禁忌，否則應(yīng)當(dāng)在復(fù)律后至少持續(xù)4周抗凝一證據(jù)級(jí)別：c；（3）對(duì)房顫或房撲持續(xù)<48小時(shí)的患者，若為卒中高危，建議在復(fù)律前盡快或復(fù)律后立即靜脈應(yīng)用肝素或低分子量肝素，或使用因子Xa或直接凝血酶抑制劑，隨后長(zhǎng)期抗凝治療一證據(jù)級(jí)別：c。

此外還要注意基礎(chǔ)疾病的控制。