集束化干預策略在降低留置針非計劃拔管中的應用

劉麗華，漆茂利，楊亞蘭，江丹靈

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集束化干預策略在降低留置針非計劃拔管中的應用

劉麗華，漆茂利，楊亞蘭，江丹靈

集束化干預(bundles of care)是重癥監護病房(ICU)專業的新名詞，還可譯為集束化治療或捆綁式治療，其核心的意義是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[1]。非計劃性拔管是指由于人為原因或者并發癥的存在等各種原因，不得不提早拔除或者病人在無拔管指證的情況下自行拔管[2]。非計劃性拔管率在一些老年病人中甚至高達78.3%[3]。而靜脈留置針留置時間的長短一直是護士及病人關注的問題[4]。我科采用集束化干預策略對留置針病人進行管理，效果顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年4月我科395例次留置針病人作為對照組，其中男225例，女170例，年齡16歲～85歲；將2014年7月我科435例留置針病人作為試驗組，其中男 235例，女200例，年齡15歲～80歲。均使用BD 公司生產的密閉式靜脈留置針。兩組在年齡、性別、診斷、使用藥物的種類、留置針留置部位、留置針型號、留置針穿刺護士年資等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

對照組采用常規的護理干預措施進行留置針管理及維護。試驗組除給予常規護理外，還采用集束化策略進行管理及維護。我科于2014年5月開始查閱集束化干預策略相關文獻，并對全科護理人員進行集束化干預策略培訓，培訓2個月后進行考核，確認每位護理人員掌握集束化干預策略的理念及方法，于2014年7月正式將集束化干預策略用于留置針管理中。集束化干預策略具體內容如下：

1.2.1 全方位培訓

培訓護士的目的是促使護士在知識、技能、能力和態度4個方面的提高，保證護理人員有能力按照工作崗位要求完成所承擔的工作和任務[5]。留置針留置時間除與穿刺者穿刺的能力和水平相關外，較大程度上還依賴于后期的管理維護以及對相關知識的掌握。本次培訓內容除操作技能外，還對血管解剖、藥物理化性質、封管液選擇以及宣教技巧等進行全方位培訓。

1.2.2 嚴格執行手衛生及無菌操作

靜脈輸液是一種侵入性操作，護理人員在進行穿刺或留置針護理前后需使用流動水洗手。如病人皮膚不清潔，應先清潔皮膚再進行消毒，留置針穿刺時用碘酊和乙醇或復合碘制劑消毒，消毒范圍以穿刺點為中心，不小于8 cm×8 cm，穿刺時戴無菌手套，待消毒液自然風干后再行穿刺，消毒后不能再進行穿刺部位的觸診，除需再次消毒，套管脫出部分勿再送入血管內，防止局部表面細菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細菌性靜脈炎，甚至引發敗血癥。穿刺失敗后再次穿刺需更換留置針，再次輸液前需對肝素帽接頭進行嚴格消毒，更換敷貼時仍需對局部皮膚進行嚴格消毒，待干后再貼敷貼，以避免局部的皮膚炎癥或靜脈炎癥的發生[6]。

1.2.3 妥善固定留置針

留置針穿刺后，將敷貼平整緊密地覆蓋于穿刺區域，敷貼的下緣將留置針針座覆蓋。如果是“∩”形敷貼，可將常規輸液貼的無菌膠布從留置針針座下方穿過后交叉固定于貼膜上，以減少針座的活動性。留置針延長管“∪”形固定，肝素帽固定位置高于穿刺點位置，與血管走向平行且不能壓住穿刺血管。為避免病人活動時留置針導管對血管內膜的反復刺激或衣物對留置針肝素帽的牽拉，可用醫用彈力繃帶或彈性保護套從敷貼外面對其進行固定和保護，防止靜脈炎、滲血、滲液或意外脫管的發生。

1.2.4 血管保護

留置針留置期間可能會因病人血管較細、活動頻繁、藥物pH值或滲透壓異常等導致靜脈炎、液體滲漏等。因此，可預防性地使用喜遼妥或斯茯透明貼等減輕局部血管炎癥的外用藥膏或貼膜。喜遼妥可每日3次在留置針貼膜上方沿血管走向輕輕涂抹，斯茯透明貼穿刺當日便可在留置針貼膜上方沿血管走行方向貼附，3 d～5 d更換1次。

1.2.5 宣教

病人對治療及疾病認知程度的提高有助于配合醫護人員的治療，從而提高治療的效果[7]。留置針對于很多病人是一個比較新的概念，能留置于體內72 h～96 h，病人可能并沒有認可和接受[8]。因此，在工作中需要對病人及家屬進行宣教，并注意宣教技巧。宣教內容包括使用留置針的優點及注意事項等，要求留置針留置期間適當活動，穿刺側肢體盡量不受壓、不負重、不下垂。局部皮膚清潔時將留置針用保鮮膜纏繞保護，出現松脫卷邊打濕等情況時尋求護理人員的專業處理。

1.2.6 正確規范沖封管

沖封管是指給予不相溶藥物和液體前后，以生理鹽水沖洗或肝素鹽水封閉各種留置導管的過程，其可以將導管內殘留的藥液沖入血液，以促進和保持導管暢通，避免藥液刺激局部血管，防止不相溶藥物和液體的混合[9]，而臨床上僅在輸液開始及結束時有沖管行為，且無論使用何種藥物、病情如何，均只會選擇一種沖封管液，因此，無法達到滿意的臨床效果。輸入刺激性藥物以及高滲性液體，如化療藥物、脂肪乳劑、中成藥、脫水劑甘露醇等很容易引發靜脈炎，原因是刺激性藥物或高滲性液體進入靜脈后刺激血管壁，引起血管收縮與痙攣，導致靜脈變硬呈條索狀，嚴重時出現血栓性靜脈炎，因此，在輸注以上藥物的前后必須充分沖管[10]。沖管時要求用5 mL～10 mL生理鹽水，以脈沖式的方式進行沖洗，形成漩渦，才可徹底沖凈黏附在導管壁上的沉積物達到沖管的目的。封管時采用正壓脈沖的封管方式，在推注封管液剩1 mL～2 mL 時，邊推邊拔針頭，推注速度大于拔針速度，使血管壓力和留置針內壓力趨于平衡，封管液充滿留置針，以防止導管內回血，保持正壓封管[11]。封管液的種類可根據病人的年齡及病情選擇，成人通常選擇肝素鈉稀釋液，濃度10 U/mL～100 U/mL，抗凝作用可持續12 h 以上，而用生理鹽水封管，則6 h～8 h 沖管1 次，以避免堵管現象發生。

1.3 評價方法

將留置針留置時間少于3 d者定為非計劃拔管[12]，觀察記錄兩組非計劃拔管例數，比較兩組非計劃拔管率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表1)

表1 兩組病人非計劃拔管比較 例(%)

3 討論

3.1 集束化干預策略能有效降低留置針非計劃拔管率

集束化是按照循證醫學的證據組合而成，即將一組單一應用已被證實有一定臨床效果的護理措施進行捆綁集中應用，往往效果大于其中某項措施的單個應用[13]。臨床上非計劃拔管并非單一因素引起，往往由多種因素造成，如護士的操作、藥物本身的理化性質、病人的不遵醫行為等，因此，降低留置針非計劃拔管率并不能由某一項措施而得到解決，需要針對引起留置針非計劃拔管的各種原因，分別采取有循證依據的組合措施。本研究結果顯示：試驗組非計劃性拔管37例，非計劃拔管率8.5%，而對照組非計劃性拔管88例，非計劃拔管率22.3%，比較兩組非計劃性拔管率，差異有統計學意義(P<0.05)，說明集束化管理策略能有效降低留置針非計劃拔管率，提高病人對留置針使用的滿意度。3.2 集束化干預策略應成為留置針管理及維護的常態

集束化策略能有效降低留置針非計劃拔管率，在臨床工作中一定要對病人持續地執行集束化干預策略中的每項措施，而不是間斷地執行或只選擇其中一兩項措施來執行，否則便違背了集束化干預策略的精神，所執行的措施也不會產生明顯的成效[14]，它們的共同實施比單獨執行更能改善病人結局[15]，需要護理人員有較強的團隊配合意識，在沒有監督的情況下自覺主動地執行其中每一項措施。在本研究觀察期間，每一位護理人員都認真執行了集束化干預策略，收到了良好的效果。集束化干預策略應成為留置針管理及維護的常態，才能保證留置針留置的臨床效果。

[參考文1] 李丹丹.集束化干預策略對住院患兒應用靜脈留置針異常情況的管理[J].醫學信息，2013，26(2)：28.

[參考文2] 張建鳳，張蓉華.集束干預策略在預防非計劃性拔管中的依從性研究[J].護士進修雜志，2014，29(13)：1181.

[參考文3] 趙雪顏，夏偉冰，陳潔桃.不同靜脈穿刺方法對老年患者靜脈留置針留置時間的影響[J].中華現代護理雜志，2013，19(4)：468.

[參考文4] 王建蕓，李蘭芝，崔尼尼.愛立敷敷料對延長留置針留置時間的效果觀察[J].中國現代醫生，2015，53(1)：84.

[參考文5] 林菊英．醫院管理學：護理管理分冊[M]．北京：人民衛生出版社，2003：88.

[參考文6] 王麗春，戴金英.27例老年患者淺靜脈留置針非計劃拔管的原因及對策[J].中外醫學研究，2014，12(27)：75-76.

[參考文7] 王瓊，王靜靜，馬麗，等.集束化管理對靜脈留置針預防靜脈炎的護理研究[J].頸腰痛雜志，2014，35(6)：466.

[參考文8] 徐夕，周敏.耳科病區外周靜脈留置針留置部位與非計劃拔管的相關性分析[J].醫學美學美容，2014(11)：160.

[參考文9] 王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫出版社，2010:115 -116.

[參考文10] 趙焱，趙美楊，宋春玲，等.品管圈活動降低外周靜脈留置針非計劃性拔管率[J].吉林醫學，2014， 35(27)：6152.

[參考文11] 許春梅.集束化護理延長外周靜脈留置針安全留置時間的探討[J].按摩與康復醫學，2012，3(6)：119.

[參考文12] 雷芳，何華英，王玟.靜脈留置針留置時間評估表的設計與應用[J].護理學報，2009，16(11A)：77.

[參考文13] 姚建琴，朱一軍，吳敏，等.集束化干預在腫瘤晚期患者壓瘡預防中的效果分析[J].護士進修雜志，2014，29(13)：1213.

[參考文14] 馬紅霞.集束化策略在預防靜脈留置針堵管中的應用[J].基層醫學論壇，2015，19(4)：560.

[參考文15] 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護理理念及其臨床應用的研究進展[J].護士進修雜志，2010，25(10)：889.

(本文編輯王麗 寇麗紅)

Application of cluster strategy in reducing the rate of unplanned extubation of indwelling needle

Liu Lihua,Qi Maoli,Yang Yalan,etal

Mianyang Central Hospital,Sichuan 621000 China

[目的]研究集束化干預策略在降低留置針非計劃拔管中的作用，探討有效可行的留置針管理辦法。[方法]將2014年4月395例留置針病人作為對照組，用傳統的方法進行留置針管理；將2014年7月435例留置針病人作為試驗組，用集束化策略進行管理，比較兩組非計劃拔管率。[結果]對照組非計劃拔管88例，拔管率22.3%；試驗組非計劃拔管37例，拔管率8.5%， 兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]集束化策略能有效降低留置針非計劃拔管率，提高病人對留置針使用的滿意度。

集束化干預；留置針；非計劃拔管；全方位培訓；血管保護

Objective:To study the effect of cluster intervention strategies for reducing the unplanned extubation of indwelling needle and probe into the effective and feasible management method of indwelling needle.Methods:A total of 395 cases of patients with indwelling needle in April 2014 were selected as control group, and they received the traditional management method of indwelling needle;another 435 cases of patients in July 2014 were selected as experimental group and they received the management of cluster interventions,then to compare the rate of unplanned extubation.Results:There were 88 cases of patients with unplanned extubation in control group,and the rate of extubation was 22.3%;37 cases in experimental group,the rate of extubation was 8.5%,there was statistically significant difference (P<0.05).Conclusion:Cluster intervention strategies could effectively reduce the rate of unplanned extubation and enhance the satisfaction of patients to usage of indwelling needle.

cluster intervention;indwelling needle;unplanned extubation；all-round training;vascular protection

劉麗華，副主任護師，本科，單位：621000，綿陽市中心醫院；漆茂利、楊亞蘭、江丹靈單位：621000，綿陽市中心醫院。

R472.9

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.04.010

2095-8668(2016)04-0225-03

2016-03-20；

2016-10-28)