關節鏡下手術治療成人腘窩囊腫

劉牧子，龔時國，沈 鑫，廖建平

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·論 著·

關節鏡下手術治療成人腘窩囊腫

劉牧子，龔時國，沈 鑫，廖建平

目的 探討關節鏡下治療腘窩囊腫的方法和療效。方法 2013年6月-2015年12月采用關節鏡技術進行手術治療成人腘窩囊腫患者28例，男11例，女17例，年齡42～69歲，平均51.2歲，27例為單側腘窩囊腫，1例為雙側腘窩囊腫，處理關節內病變的同時，擴大腘窩囊腫和關節腔之間的通道口，清除腘窩囊腫囊壁，所有操作均在關節鏡下完成，使用Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級方法評估手術療效。結果 術中均發現伴有不同類型關節內病變，以半月板損傷和骨關節炎最常見，術中、術后未出現血管、神經損傷和小腿骨筋膜室綜合征，隨訪6～22個月，所有病例均無腘窩囊腫復發，Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級標準評價結果，術前結果：1級3例，2級9例，3級16例。術后結果：0級25例，1級3例。結論 成人腘窩囊腫的治療，應重視關節內病變、通道口和腘窩囊腫本身這三個方面，關節鏡下手術治療成人腘窩囊腫具有創傷小、復發率低、恢復快、并發癥少的優點。

關節鏡；成人；腘窩囊腫

腘窩囊腫為骨科常見疾病，可分為原發性和繼發性，原發性腘窩囊腫見于兒童和青少年，目前發病原因不詳，多無需治療，可自愈[1]。成人腘窩囊腫多為繼發性，多伴隨關節內癥狀。

成人腘窩囊腫，既往多采用腘窩后路開放手術切除囊腫，該手術方法切口大，術后易出現瘢痕影響膝關節功能和美觀，且腘窩囊腫復發率高達50%以上。我科于2013年6月-2015年12月收治成人腘窩囊腫患者28例，關節鏡下切除腘窩囊腫，同時處理關節內病變和關節腔之間的通道口，術后隨訪療效滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 病例入組標準：①膝關節正側位X線片和MRI檢查提示患有腘窩囊腫，可合并關節內病變，腘窩囊腫與膝關節腔相通[2](圖1、圖2)；②患者有臨床癥狀，符合Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級標準[3](表1)(1級、2級或3級)。本組剔除膝關節嚴重病變且合并腘窩囊腫的患者。本組患者28例(其中1例雙側)，男11例，女17例，年齡42～69歲，平均51.2歲。雙側患者選擇癥狀較重的右膝治療，共左膝13例，右膝15例。患者癥狀主要表現為膝關節腫脹、疼痛，屈伸活動受限等。術前按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級標準分級，1級3例，2級9例，3級16例(表2)。

表1 Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級

圖1 膝關節MRI橫斷面,腘窩囊腫從半膜肌和腓腸肌內側頭之間穿出

圖2 膝關節MRI矢狀面,腘窩囊腫位于腘窩內側

1.2 方法 患者仰臥位，患肢大腿外側置擋板，硬膜外麻醉，于前方入路常規行膝關節鏡檢查，記錄關節內病變的類型與部位，置入操作器械進行相應處理，半月板損傷予以修整成形或縫合，軟骨嚴重損傷處行刨削、去神經化、微骨折等處理，增生過多的滑膜予以刨削，對1例色素沉著絨毛結節性滑膜炎患者行滑膜全切處理。屈膝90度，后內側下方入路上方約2 cm處使用腰穿針內芯穿刺定位，作后內側上方入路(圖3)。關節鏡于前方外側入路置入，穿后交叉韌帶和股骨內髁間隙進入后內側脛股間室，光影引導下使用腰穿針內芯穿刺定位，作后內側下方入路，于該入路置入刨削刀清理脛股間室內增生滑膜和組織碎屑，暴露腓腸肌-半膜肌滑囊和關節腔之間通道口處瓣膜(圖4)。使用后內側雙入路,置入關節鏡觀察，使用籃鉗和刨削刀于腓腸肌內側頭向中線方向切除瓣膜并擴大通道口，通道口擴大至0.5 cm×0.5 cm以上，使用等離子射頻清理通道口，可見囊壁和淡黃色囊液(圖5)，關節鏡監視下，刨削刀刨削囊壁，多可徹底切除囊壁。術后予以彈力繃帶加壓包扎，膝關節間斷冰敷，術后第1天開始行關節功能鍛煉，。

圖3 膝關節后內側雙通道

圖4 腘窩囊腫和關節腔通道口處瓣膜

圖5 關節鏡下腘窩囊腫囊壁

2 結 果

本組28例患者術中均發現伴有關節內病變，腘窩囊腫與關節腔相通，通道口位于腘窩內側，腓腸肌內側頭旁。伴隨的關節內病變為內側半月板撕裂20例(71.4%)，外側半月板撕裂5例(17.9%)，骨關節炎22例(78.6%)，色素沉著絨毛結節性滑膜炎1例(3.6%)。患者術中、術后均未出現血管、神經損傷、小腿骨筋室綜合征和切口感染等。術后住院2～5 d，平均3.4 d，本組患者術后隨訪6～22個月，平均11個月，所有病例未發現腘窩囊腫復發，按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級，術后結果0級25例，1級3例，與術前相比分級結果有明顯降低(表2)。

表2 術前、術后Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級結果對比(n=28)

3 討 論

3.1 成人腘窩囊腫的發病機制 成人腘窩囊腫多為繼發性，其發病機制，目前被較廣泛接受的觀點是囊腫位于半膜肌和腓腸肌內側頭之間的滑囊，大部分與關節腔相通，通道口在關節囊壁的后內側區，有瓣膜樣結構掩蓋。當關節內出現病變后關節內積液增多，壓力增高，關節液通過瓣膜樣結構流入滑囊，但滑囊內液體不能返流入關節腔，形成單向流通的“閥門機制”，導致囊腫的形成和逐漸增大的直到達到平衡狀態。Labropoulos等[4]對426例膝關節進行研究，發現在正常志愿者、有癥狀關節內病變患者和和深靜脈血栓患者，腘窩囊腫的發生率分別為4%、9.5%和19.8%，有癥狀關節內病變患者的腘窩囊腫發病率明顯高于志愿者，而腘窩囊腫與深靜脈血栓的發生沒有統計學上相關性，大部分腘窩囊腫位于腓腸肌內側頭和腘窩筋膜之間。Sansone等[5]對1001例膝關節行MRI檢查的患者行回顧性分析發現，4．7%合并腘窩囊腫；這些患者中囊腫均與關節腔相通，且94%囊腫伴關節內其他疾患。王敏等[6]對42例腘窩囊腫患者進行MRI檢查和關節鏡探查，67%腘窩囊腫與半月板撕裂有關，74%與關節軟骨損傷有關。朱敏等[7]通過對25具成人膝關節標本研究發現，所有的標本均存在半膜肌和腓腸肌內側頭滑液囊，與膝關節相通的占40%，其他存在于膝關節滑膜腔緊鄰的薄弱區。亦即許多正常人存在產生腘窩囊腫的病理基礎，不發病是因為沒有關節內疾患存在。我們認為腘窩囊腫的形成機制中存在三個重要方面：①存在半膜肌和腓腸肌內側頭間滑囊；②滑囊與關節腔相通或之間存在薄弱區，通道口有瓣膜樣機構存在，形成單向流通；③關節內存在病變導致關節內積液增多。

3.2 成人腘窩囊腫的治療方法 目前對于腘窩囊腫的治療，主要是針對發病機制中的三個重要方面：①處理囊腫本身；②擴大或關閉通道口；③處理關節內病變。

傳統開放手術不處理關節內病變，單純后方入路切除囊腫，術后復發率高達50%以上[8]，而同時關閉通道口者因不能保證關節囊通道被嚴密封閉，同時不能長期對抗關節內壓力，也并不能減少囊腫復發[9]，李首一等[10]對采用后方開放手術切除腘窩囊腫同時縫合囊腫與關節腔通道口治療278例腘窩囊腫患者，術后114例復發，復發率亦高達41%。有研究表明縫合關節腔和囊腫之間的通道是沒有必要的，因為50%的正常成人存在這個通道，卻沒有典型腘窩囊腫的臨床癥狀[11]。開放手術創傷大、切口瘢痕影響關節功能和美觀，顯露困難、產生血管、神經等并發癥可能性高，且療效無法保證。隨著對腘窩囊腫發病機制的認識，越來越多的學者開始重視對關節內疾病的處理，關節鏡技術被應用于腘窩囊腫的治療[12-14]，Rupp等[15]只治療了腘窩囊腫患者的關節腔內疾患，而未擴大囊腫與關節腔的通道或對囊腫本身做任何處理，16例隨訪1～3年的病例中，B超檢查顯示5例囊腫消失，9例囊腫無變化，2例囊腫變大，說明僅處理關節腔內疾患也不能得到很好的療效。黃河等[16]關節鏡下處理關節內病變同時后路切除囊腫，閉合交通口，取得較好療效，但后路手術這種手術方法仍然存在開放手術創傷大，顯露困難、產生血管神經并發癥可能性高、術中需變換體位等弊端。華英匯等[17]對35例患者處理關節內病變同時擴大通道，不切除囊壁，33例優良的療效，2例復發。我們在關節鏡下處理關節內病變和擴大通道口后，繼續處理腘窩囊腫本身，以進一步降低復發率，筆者曾嘗試使用前方入路和單個后內側入路配合刨削腘窩囊腫囊壁，但術中關節鏡探查囊腫時視野不夠開闊，操作困難，囊壁刨削不徹底，處理較大囊腫時尤為明顯，而為減少神經、血管、肌肉損傷可能，刨削囊壁必須在關節鏡嚴密監視下進行，避免過度刨削。因此我們于后內側做上下2個入路，插入關節鏡和操作器械，術中視野開闊、操作方便，手術時間較少，降低了神經、血管、肌肉損傷可能[18-19]。

綜上所述，成人腘窩囊腫的治療,應重視關節內病變、通道口和腘窩囊腫本身這三個重要方面，全關節鏡下治療成人腘窩囊腫具有創傷小、復發率低、恢復快、并發癥少的優點。

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(本文編輯：黃攸生； 英文編輯：王建東)

Arthroscopic-assisted surgery of adult popliteal cyst

LIU Mu-zi, GONG Shi-guo， SHEN Xin，

LIAOJian-ping.DepartmentofJointSurgery,JiujiangHospital,NanchangUniversity,Jiujiang,Jiangxi332000,China

Objective To evaluate the therapy options and effect of arthroscopic-assisted surgery of adult popliteal cyst. Methods From June 2013 to December 2015, 28 patients of adult popliteal cysts were treated under the arthroscopy, including 11 males and 17 females, average age of 51.2 years ranging from 42 to 69 years, including 27 cases unilateral popliteal cyst, 1 cases bilateral popliteal cyst. During operation, the intra-articular pathology were corrected, the connecting hole between popliteal cyst and joint space were enlarged and the pcapsule were cleared, and all operations are done under arthroscopy. The postoperative effect was evaluated according to criteria of popliteal cyst of Rauschning and Lindgren. Results The different types of intra-articular pathology were found in all patients, of which meniscus injury and osteoarthritis were the most common types. There were no complication of blood vessel, nerve and compartment syndrome during and after the surgery. No recurrence of popliteal cyst were found in all patients during the follow-up of 6-22 months. According to the guidelines of Rauschning and Lindgren, there were 3 cases of grade 1, 9 cases of grade 2, and 16 cases of grade 3 before surgery. After surgery, there were 25 cases of grade 0 and 3 cases of grade l. Conclusion The surgery of adult popliteal cyst should take into account intra-articular pathology, the connecting hole and the cyst itself. The arthroscopic-assisted surgery of adult popliteal cysts has the advantages of mini-invasion, low complication, fast-recovery and low recurrence rate.

arthroscopy; adult; popliteal cyst

332000江西九江，南昌大學附屬九江醫院(江西九江市第一人民醫院)關節外科

劉牧子，龔時國，沈 鑫，等.關節鏡下手術治療成人腘窩囊腫[J].東南國防醫藥，2016,18(5):486-488,514.

R686.7

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.05.011

2016-07-12；

2016-08-05)