自發性胸腰段椎管內硬膜外血腫1例

楊永濤，王明帥，范正洋，張廷龍，任仰光，徐勤利，趙寶林

(吉林大學中日聯誼醫院 脊柱外科,吉林 長春130033)

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*通訊作者

自發性胸腰段椎管內硬膜外血腫1例

楊永濤，王明帥，范正洋，張廷龍，任仰光，徐勤利，趙寶林*

(吉林大學中日聯誼醫院 脊柱外科,吉林 長春130033)

自發性椎管內硬膜外血腫 (spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)指病因不明、非醫源性和創傷因素所致的血液在椎管內硬膜外腔非特異性聚集。臨床罕見，多進展迅速， 常因對該病認識不足而延誤治療，出現嚴重的神經功能障礙，預后較差，甚至出現神經功能的永久性損傷[1]。我院收治1例自發性胸腰段硬膜外血腫患者，報道如下。

1 臨床資料

患者男，65歲，因“腰背部疼痛伴雙下肢無力4 d”于2014年11月2日由外院轉入我院。 患者4 d前無明誘因出現腰背部疼痛，程度劇烈，無明顯放射痛，前往當地醫院骨科就診，行腰椎MRI+增強檢查提示：“T11、T12椎體水平后方脊髓外椎管內橢圓形稍長T1稍長T2異常信號影，增強掃描，病灶不均勻強化。椎管內脊膜瘤？”(圖1a-b)，給予激素、甘露醇脫水及營養神經治療，疼痛有所緩解，但雙下肢較之前活動障礙，為求進一步治療，轉入我院，患病以來，大小便正常。患者既往心房顫動病史，長期口服華法林，無明顯外傷史及家族遺傳病史。轉入我院后查體脊柱正常生理彎曲，腰背部明顯的壓痛、叩擊痛，四肢及軀體感覺正常，未查及軀體感覺平面，四肢肌力均5級，雙下肢肌張力正常，無感覺減退區域，四肢腱反射正常引出，雙側的霍夫曼征陰性，雙側巴賓斯基征陽性，Frankel神經功能E級。入院后診斷為“胸腰段自發性椎管內硬膜外血腫”。化驗凝血常規，結果：PT、R、INR增高，PA降低。入院后繼續給予營養神經治療，未繼續使用激素及脫水藥，欲擇期行手術清除血腫，但入院后3 d，手術前一天給予復查腰椎MRI+增強示：T11、T12后方血腫較上次檢查時明顯減小，且由橢圓形變為長條狀(圖2a-b)，且患者感腰背部及雙下肢癥狀較入院時明顯減輕，遂改為繼續行保守治療。2 d后患者出院，一月后復查腰椎MRI，T11、T12椎管內硬膜外血腫基本消失(圖3a-b)。隨訪1年余，未再出現腰背部及雙下肢癥狀，神經功能基本正常。

2 討論

自發性椎管內硬膜外血腫是臨床上罕見的疾病，其發生率 1/100 萬，占椎管內占位性疾病的0.3%-0.9%[2]，該病好發于頸胸段脊髓，腰段脊髓發病較少見[3]。其起病隱匿，一經發病多進展迅速。Jackson于1896年首次報告了該病，一直以來對于該病病因尚無統一定論。筆者認為導致該病的原因主要有高血壓 、血管畸形、腫瘤以及抗凝藥物等的使用。該例患者因長期服用華法林，可能是導致本次發病的主要原因。

自發性椎管內硬膜外血腫根據血腫形成的速度、對脊髓的壓迫程度以及壓迫的位置可出現比較典型的臨床癥狀，主要表現為血腫出現部位劇烈的根性疼痛，繼而出現病變部位以下的運動感覺障礙，最后累及括約肌功能，一般運動受累要較感覺出現的早且嚴重[4]。

MRI平掃+增強是診斷SSEH的確切手段，也有CT診斷SSEH的文獻報道，但與MRI相比缺乏特異性， MRI可清楚的顯示血腫的位置、大小以及相應部位的脊髓受壓情況[5]。 根據出血時間不同，可出現相應的信號變化，以T2WI更具特征性：超急性期(<24 h)：T1加權像呈等信號，T2加權像呈高信號；急性期(1-3 d)：T1加權像呈等信號，T2加權像呈低信號；亞急性早期(3-7 d)：T1加權像呈高信號，T2加權像呈低信號；亞急性晚期(7-14 d)：T1、T2加權像均為高信號；慢性期(>14 d)：T1、T2加權像均為高信號，增強掃描還可表現為血腫周邊條帶樣強化[6]。

自發性椎管內硬膜外血腫是臨床少見的急癥，血腫壓迫如不及時處理可致脊髓不可逆性損傷。一直以來主流的觀點為，一旦確診就盡快采取積極的手術干預，清除血腫以解除對脊髓神經的壓迫，發病后12 h以內是行手術治療的最佳時機，以期最大限度恢復神經功能[7]。對于像本例患者這樣血腫明顯但癥狀較輕且神經損傷不明顯者應復查MRI+增強，警惕血腫是否較之前吸收變小，避免倉促的依據發病時的MRI就行手術治療，在給患者可能帶來相應手術并發癥的同時也造成巨大經濟損失。Priest于1935年第一次報道了SSEH的保守治療，也有學者陸續報道了SSEH保守治療的病例。因胸腰段以下椎管內徑相對較大，脊髓或馬尾神經向前活動的空間較大，結合本例患者及相應的文獻報道，符合以下情況者可試行保守治療：(1)患者癥狀較輕，神經功能尚可，Frankel分級為E級；(2)雖然癥狀相對較重，Frankel分級為D級，但神經功能正處于逐漸恢復且MRI示血腫有吸收趨勢者；(3)合并其它方面的疾病，具有明顯手術禁忌者[8]。SSEH的保守治療主要包括：(1)去除血腫發生的誘因：因SSEH的發生主要是因為椎管后方靜脈血管壓力過大破裂所致，所以應盡量不做可致胸腹腔壓增高的動作，長期接受抗凝治療的患者可暫停服用抗血小板藥物，本例患者入院后停用抗血小板藥物，一周后凝血常規恢復正常，可能與血腫未進一步增大有關。(2)積極的藥物治療：包括激素、脫水藥及營養神經藥物。亦有學者報道過高壓氧治療對SSEH患者脊髓神經恢復的作用。(3)康復治療：對于神經功能恢復不明顯者，可進行積極的神經功能康復治療。在以上保守治療的同時，應密切觀察病情變化，提前做好急診手術的準備，一旦發現病情進展可及時行血腫清除以避免因一味的觀察、等待而導致不可逆的神經功能損害。

[1]Guzel A，Simsek O,Karasalihoglu S.Spontaneous spinal epidural hematoma after seizure :A case report [J].Clin pedialr (phila),2007,46(3):263.

[2]Chariklia AR,Ralf-ingo E,Kimon N,et al.Acute nontraumatic spinal epidural hematomas:An important differential diagnosis in spinal emergencies[J].Spine,1998,23(16):1810.

[3]Silvio S,Francesco G,Maida G,et al.Spontaneous and idiopathic chronic spinal epidural hematoma two case reports and review of the literature [J].Eur Spine J,2009,18(11):1555.

[4]Matsumura A,Namikawa T,Hashimoto R,et al.Clinical management for spontaneous spinal epidural hematoma:diagnosis and treatment [J].Spine J,2008,8(3):534.

[5]Braun P,Kazmi K,Nogeus-Melendezp,et al.MRI findings in spinal subdural and epidural hematoma [J].Eur J Radiol,2007,64(1):119.

[6]王安明，朱麗麗，趙漢清，等.自發性脊髓硬膜外血腫MRI診斷[J].中國臨床醫學影像雜志，2006,17(2)：98.

[7]Michacl TL,Randall WP,Joseph EH,et al.Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome[J].Neurosurg,1995,83(7):1.

[8]韓蕓峰，王振宇，陳曉東.自發性椎管內硬膜外血腫保守治療3例報告[J].中國脊柱脊髓雜志，2014,24 (7)：663.

1007-4287(2016)11-1941-02

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