探討43例胸部創傷導致急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準及護理措施

徐睿

【摘要】 目的 探討胸部創傷導致急性呼吸窘迫綜合征的護理措施。方法 43例胸部創傷導致急性呼吸窘迫綜合征患者， 給予積極治療及有效的護理措施， 觀察護理效果。結果 其中， 34例經積極治療及有效護理治愈， 9例死亡， 治愈率為79.07%， 病死率為20.93%。結論 胸部創傷后發生急性呼吸窘迫綜合征患者通過積極治療， 全面而有效的護理措施， 能大大提高治愈率， 取得滿意效果。

【關鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征；胸部創傷；護理措施；診斷標準

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.158

嚴重創傷性急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內原因和（或）肺外原因引起的， 以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征， 因高病死率而倍受關注， 它發病兇險， 進展迅速， 死亡率較高， 各種胸部外傷常發生嚴重ARDS。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2006年6月～2014年6月期間收治的43例胸部外傷導致急性呼吸窘迫綜合征患者， 其中男32例， 女11例， 年齡16～58歲， 平均年齡34.7歲， 合并傷：血氣胸28例， 休克36例， 顱腦損傷3例， 骨盆骨折9例， 胸腰椎、四肢骨折21例， 皮下氣胸8例， 后腹膜血腫1例， 腎破裂4例， 肝破裂11例， 脾破裂3例。本組43例患者均符合歐美ARDS聯合會議提出的診斷標準[1]：①急性發病；②動脈血氧分壓（PaO2）≤60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 吸入氧濃度≤200 mm Hg；③X線胸片顯示雙肺片狀陰影；④肺毛細血管血壓<18 mm Hg或臨床排除左心功能不全。臨床表現：初起呼吸急促， 吸氣性呼吸困難。PaO2（52.4±6.2） mm Hg。雙肺聽診初期無異常。隨后雙肺可聞及干鳴音或捻發音， 并迅速擴散， 出現濕啰音， 口唇發紺， 心動過速（≥130次/min）。白細胞計數逐漸增高， X線胸片早期無異常， 12～24 h間出現肺紋理增強， 模糊， 斑片狀陰影。

1. 2 護理措施

1. 2. 1 一般護理 護理人員要對患者的生命體征進行嚴密的觀察， 對輸液量進行控制， 嚴密觀察病情變化。監測體溫、血壓、呼吸、脈搏的變化。重點觀察呼吸， 觀察有無反常呼吸， 觀察呼吸困難程度及面色、口唇有無發紺， 注意按壓皮膚有無皮下氣腫， 同時應嚴密觀察患者精神、四肢活動、體征、瞳孔、腹部， 注意尿量、尿色。多與患者溝通與交流， 重視患者主訴， 及時發現病情變化， 及時應對[2]。

1. 2. 2 胸腔閉式引流護理 行胸腔閉式引流后血壓穩定， 應采取半坐臥位， 妥善固定好導管， 避免脫出， 預留足夠的長度， 避免翻身時脫出。保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封， 胸壁傷口引流管周圍， 用油紗布包蓋嚴密。每隔30～60 min擠壓引流管， 保持引流通暢， 防堵塞。每日定時觀察水柱波動情況。觀察引流液的性質、量、引流速度等。胸腔引流積血排空后， 若引流量>250 ml/h， 而且連續3 h不減量， 或引流液中有新鮮血凝塊或實驗室檢測引流血液紅細胞壓積接近循環血， 預示有較大動脈活動性出血， 應即刻通知醫生， 做好手術準備， 本組患者血氣胸28例， 全部胸腔閉式引流， 3例開胸止血。

1. 2. 3 呼吸道護理 要及時清除呼吸道分泌物， 保持患者呼吸道通暢。支持患者深呼吸， 教會患者咳嗽的有效方式[3]。如痰液粘稠不易咳出， 可每日行霧化吸入2次或3次， 每次霧化吸入后予以翻身、叩背， 使痰液松解、濕化， 易于咳出。如患者無力咳痰， 可給予吸痰， 以確保呼吸道的暢通。

1. 2. 4 吸氧護理 監測血氧飽和度， 應給予患者面罩吸氧， 氧流量保持8～10 L/min， 若血氧飽和度<85%， 關注血氣分析， 若氧分壓持續下降， 告知醫生要及時、盡早行氣管切開手術， 減少和縮短呼吸道的死腔， 予以機械通氣。

1. 2. 5 機械通氣護理 機械通氣護理的目標主要是安全、有效地使用呼吸機， 預防機械通氣的并發癥。機械通氣時， 應避免吸入純氧， 防止氧中毒， 若需要較長時間的吸氧， 吸入的氧濃度≤0.50， 防止引起2型肺細胞的退行性變化。觀察神志以判斷缺氧和/或二氧化碳潴留是否糾正。對于肺水腫明顯的患者， 缺氧嚴重而使用呼氣末正壓（PEEP）治療的患者， 壓力也必須控制在0.49～1.47 Pa而且必須注意應間歇使用。觀察人體協調的情況， 出現人體不協調應認真分析原因， 及時處理。觀察血氣分析結果、電解質、出入水量。機械通氣的患者要嚴密觀察生命體征的變化， 觀察雙側呼吸音情況， 注意患者胸廓起伏度， 監測血氣變化， 及時吸痰， 應根據血氣分析結果及時調整各參數[4]。

1. 2. 6 輸液護理 輸液的滲透壓應調為等滲或偏高滲， 以防引起血象的任何異常變化。大量組織液在很短時間內不能被肺淋巴和肺靜脈系統吸收， 從肺毛細血管內外滲， 積聚在肺泡、肺間質和細小支氣管內， 從而造成肺通氣與換氣功能嚴重障礙， 造成肺水腫。高蛋白性的滲出液能在肺泡壁上形成一層嗜酸性纖維蛋白膜， 嚴重阻礙了二氧化碳和氧的相互彌散過程， 從而產生低氧血癥和二氧化碳潴留的情況。晶體液的大量輸入有可能加重肺水腫， 降低血漿膠體滲透壓， 病情嚴重甚至發展成急性呼吸窘迫綜合征。因此， 在急性呼吸窘迫綜合征急性期應嚴格限制入水量， 控制補液速度， 速度≤60滴/min， 可使用呋塞米、甘露醇等脫水利尿劑， 從而維持體液的負平衡。同時， 要監測電解質的變化， 并且記錄尿量等[5]。

2 結果

本組胸部創傷導致急性呼吸窘迫綜合征患者43例， 入院后積極救治， 采取合理有效護理措施， 其中34例成功救治， 治愈出院， 治愈率為79.07%， 9例死亡， 病死率為20.93%。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征致病原因復雜， 常有多種致病因素共同作用， 互為因果， 形成惡性循環， 而且起病急驟， 病情發展迅速， 早期常無特征性改變， 無明顯發紺及缺氧癥狀， 肺部特征不明顯， 胸片常無陽性發現， 臨床常不能做到早期診斷而延誤治療， 所以醫護人員應嚴密觀察病情， 及時發現病情變化， 一旦出現呼吸困難， 吸氣性窘迫， 呼吸頻率>28次/min， 心動過速， 吸入氧流量2～3 L/min不能糾正低氧血癥， 并伴呼吸性堿中毒， 應考慮為急性呼吸窘迫綜合征。在疾病早期， 通過面罩吸入6～8 L/min氧流量， 高頻通氣吸氧或無創機通氣， 多數低氧血癥可以予以糾正， 對于呼吸狀況未改善的患者， 應果斷施行氣管插管和氣管切開術繼以同步間歇正壓通氣（IPPV）及PEEP呼吸支持， 以消除水腫， 克服肺萎陷， 降低功能殘氣容積， 促進動脈血氧合[6， 7]。

綜上所述， 對于胸部創傷致急性呼吸窘迫綜合征的患者， 入院后應盡早診斷， 積極救治， 并采取有效的護理措施， 做好生命體征的觀察、胸腔閉式引流的護理、呼吸道及吸氧的護理、機械通氣及輸液的護理， 可大大提高此類患者的救治率， 取得滿意效果。

參考文獻

[1] 李和翠. 急性呼吸窘迫綜合征護理方法分析. 中國衛生產業， 2013（7）：40.

[2] 張秀霞， 龐靖林， 王文雅， 等. 嚴重胸外傷致急性呼吸窘迫綜合征的預防與護理. 中國醫藥指南， 2009， 7（1）：132-133.

[3] 徐金美， 衣翠紅， 賈榮娟， 等. 胸外傷腦挫裂傷并發呼吸窘迫綜合征患者的護理. 護理研究， 1997（2）：54.

[4] 彭風云， 何秀瓊， 龍家玲. 臨床護理在嚴重胸部創傷并發ARDS的應用體會. 當代醫學， 2012， 18（9）：124-125.

[5] 何艷平， 孫蕾蕾， 秦愛紅. 機械通氣治療嚴重胸外傷合并ARDS的護理. 中國臨床研究， 2009， 22（2）：234.

[6] 黃玉桃. 胸部創傷性急性呼吸窘迫綜合征的觀察和護理. 中國實用護理雜志， 2001， 17（7）：21.

[7] 鄭再英. 嚴重胸部創傷并發急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察與護理. 護士進修雜志， 2011， 26（4）：327-328.

[收稿日期：2016-08-15]