骨化三醇聯合鮭魚降鈣素對維持性透析患者高轉運骨病的療效觀察

史春紅+孫瑤

【摘要】 目的 探討骨化三醇聯合鮭魚降鈣素對維持性血液透析患者高轉運性骨病的療效。方法 28例維持性血液透析并發腎性骨病伴高血鈣、高血磷、高甲狀旁腺素（PTH）患者， 均給予骨化三醇及鮭魚降鈣素注射液治療， 給予非含鈣磷結合劑降磷治療， 并配合低鈣透析， 觀察治療前后血鈣、磷及PTH水平變化情況。結果 用藥12周后， 患者血鈣、血磷、PTH均較用藥前下降， 差異有統計學意義（P<0.05）。伴有骨痛的12例患者骨痛均有不同程度緩解， 2例伴有肩關節及肘關節畸形者未見加重。結論 骨化三醇聯合鮭魚降鈣素對維持性血液透析患者高轉運骨病治療安全有效， 且不引起血鈣增高。

【關鍵詞】 骨化三醇；鮭魚降鈣素； 高轉運性骨病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.098

腎性骨?。╮enal bone disease， RBD）是終末期腎病血液透析患者常見的并發癥， 出現骨礦化及代謝異常導致的骨骼嚴重損害， 不僅會引起骨痛、骨骼畸形， 還會導致血管及心瓣膜鈣化、心血管事件高發。隨著現代醫療條件的不斷改進， 尿毒癥患者生存時間逐漸延長， 腎性骨病已成為尿毒癥患者的主要并發癥， 嚴重影響患者生活質量。而在臨床實踐工作中， 很多患者同時存在高血鈣、高血磷及高PTH， 治療上十分棘手， 現將近年來使用骨化三醇聯合鮭魚降鈣素治療高轉運性骨病的情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月本院收治的維持性血液透析并發腎性骨病伴高血鈣、高血磷及高PTH的患者28例作為研究對象。納入標準：①維持性透析齡>1年；②血鈣濃度2.35～2.60 mmol/L， 血磷濃度1.70～2.50 mmol/L， PTH>600 mmol/L。其中男19例， 女9例， 年齡28～78歲， 平均年齡（41.0±12.6）歲， 維持透析時間1～11年， 平均維持透析時間（6.8±3.2）年， 透析頻次為10～12 h/周， 透析液鈣濃度為1.25 mmol/L， 其中伴骨關節痛者12例， 肩關節及肘關節轉移性鈣化2例。

1. 2 方法 患者均采用高通量透析， 透析器為費森尤斯FX80及FX60。骨化三醇用量根據PTH值設定， PTH 300～600 pg/ml的給予0.5 μg， 3次/周；PTH 600～1000 pg/ml的給予1.0 μg， 3次/周， PTH>1000 pg/ml的給予2.0 μg， 3次/周；用藥均在睡前口服。同時根據血鈣水平給予鮭魚降鈣素注射液 50 U 肌內注射， 1～2次/周。透析均給予低鈣透析液（鈣濃度1.25 mmol/L）。

每個月檢查血鈣、血磷及PTH， 連續檢測3個月， 觀察治療前后患者血清鈣、磷和PTH變化情況。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 血鈣、血磷、PTH 用藥12周后， 患者血鈣、血磷、PTH均較用藥前下降， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 臨床癥狀 伴有骨痛的12例患者骨痛均有不同程度緩解， 2例伴有肩關節及肘關節畸形者未見加重。

2. 3 安全性 臨床用藥期間無患者出現明顯不良反應， 無死亡及退出患者。

3 討論

慢性腎衰竭維持性透析患者， 可出現鈣磷代謝紊亂和繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）， 其特點為高PTH血癥、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝紊亂。SHPT的具體機制尚不完全清楚， 目前認為主要與高血磷、低血鈣、1， 25-（OH）2VitD3合成減少及作用減弱、甲狀旁腺細胞表面鈣敏感受體（CaSR）減少， 鈣調定點上移、PTH受體基因表達下降、骨對PTH的抵抗等有關[1]。SHPT可導致腎性骨病， 根據其骨代謝異常的表現包括高轉運性骨?。谞钆韵俟δ芸哼M性骨?。?、低轉運性骨病和混合性骨病， 其中高轉運性骨病最多見[2]。其主要特征是PTH分泌亢進， 高水平的PTH使破骨細胞數目增加， 活性增強， 促進骨的吸收。同時成骨細胞數量也增加， 未礦化的新骨形成也相當活躍；成纖維細胞增加， 促進纖維組織形成， 舊骨吸收與新骨的形成異?；钴S， 破骨與成骨處于高速運轉的動態平衡中。臨床上表現為骨痛、骨強度降低、病理性骨折[3]。

骨化三醇是活性雙羥維生素D制劑， 主要化學成分為 1， 25-（OH）2VitD3， 口服后在小腸內很快吸收， 無需羥化， 服藥后2 h就能達到血藥濃度高峰， 半衰期為9～10 h， 代謝產物為無活性的1， 25-（OH）2VitD3， 經肝腎雙線排泄， 在慢性腎衰竭患者中生物利用度為72.2%[4]。尿毒癥患者由于腎功能障礙， 合成活性維生素D3功能障礙， 適當補充骨化三醇一定程度上可抑制PTH的分泌， 從而改善腎性骨病。但可促進鈣吸收， 引起高鈣血癥[5]。

鮭魚降鈣素注射液可以有效抑制破骨細胞活動， 同時刺激成骨細胞形成和活性， 從而改善骨質疏松， 骨軟化；同時也能抑制溶骨作用[6]， 從而使病理性升高的血鈣濃度降低以及通過減少腎小管再吸收而增加尿鈣、磷的排泄， 然而血清鈣不會降至正常范圍以下。同時鮭魚降鈣素通過降低血磷濃度， 減少高血磷對甲狀旁腺的刺激作用從而抑制PTH分泌；鮭魚降鈣素還激活阿片類受體， 抑制疼痛介質及增加β內啡肽釋放， 阻斷疼痛感覺的傳導， 使其對各類代謝性骨病疼痛有顯著效果。

在臨床工作中， 很多透析患者同時存在高血磷、高血鈣、高PTH， 鈣磷乘積明顯增高（>4.52 mmol2/L2）， 存在轉移性鈣化風險， 對應用骨化三醇抑制PTH分泌帶來困難。但如果對血鈣輕度增高的病例同時加用鮭魚降鈣素治療， 可降低應用骨化三醇帶來的高血鈣血癥風險。本實驗入選28例血鈣濃度為2.35～2.60 mmol/L， 血磷濃度為1.70～2.50 mmol/L， PTH>600 mmol/L的患者， 給予骨化三醇聯合鮭魚降鈣素治療， 同時給予1.25 mmol/L的低鈣透析， 嚴密監測鈣磷及PTH， 觀察3個月， 患者血鈣、血磷及PTH明顯下降， 低鈣透析液降低鈣負荷， 未見血鈣明顯升高病例， 無患者出現明顯副反應。由此可見對于高血鈣、高血磷、高甲狀旁腺素的維持性血液透析患者， 應用骨化三醇及鮭魚降鈣素聯合治療是安全有效的。

綜上所述， 骨化三醇聯合鮭魚降鈣素治療維持性透析患者高血鈣、高血磷、高轉運性骨病有明顯療效， 既能緩解患者骨痛臨床癥狀， 又能改善生化指標， 且可有效避免高血鈣風險， 值得在實踐中推廣應用。但本研究納入樣本較小， 觀察時間較短， 需再進一步擴大研究。針對腎性骨病的復雜性、難治性， 也有待于繼續研究探索其機理， 尋找更為安全有效的防治手段。

參考文獻

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[4] 孫平楠， 周小玲， 張學成， 等. 載鮭魚降鈣素新型重組釀酒酵母的降血鈣活性研究. 解放軍醫學雜志， 2009， 34（3）：274-276.

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[6] 陳育青， 王梅. 低鈣透析液對血甲狀旁腺素及鈣磷代謝的影響. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2005， 14（1）：34-36.

[收稿日期：2016-09-08]