額底外側入路夾閉前循環動脈瘤22例分析

陳德福　劉和龍　呼其圖　張勇　馬雪峰　張健偉

【摘要】 目的 探討經額底外側入路治療前循環動脈瘤的臨床療效。方法 回顧性分析22例經額底外側入路夾閉前循環動脈瘤患者的臨床資料， 觀察其療效。結果 22例患者23個動脈瘤均手術夾閉， 1例術中分離時動脈瘤破裂， 術后患者偏癱；1例因交通性腦積水行腦室腹腔分流術， 術后恢復好， 無功能障礙；其余20例均恢復良好， 無明顯神經功能缺失。結論 額底外側入路治療前循環動脈瘤可以取得較好療效。

【關鍵詞】 前循環動脈瘤；額底外側入路；顯微手術夾閉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.009

【Abstract】 Objective To investigate clinical effect by frontobasal lateral approach in the treatment of anterior circulation aneurysm. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 22 patients with anterior circulation aneurysm， who received frontobasal lateral approach clipping. Their curative effects were observed. Results Among 22 patients， there were 23 aneurysms in clipping. There were 1 hemiplegia case due to intraoperative rupture and 1 recovered case from ventriculoperitoneal shunt due to communicating hydrocephalus， and the other 20 cases all had good recovery without any obvious neurological function deficits. Conclusion Frontobasal lateral approach provides good curative effect in treating anterior circulation aneurysm.

【Key words】 Anterior circulation aneurysm； Frontobasal lateral approach； Microsurgical clipping

顱內動脈瘤常見于頸內動脈、前交通及大腦中動脈分叉等處， 臨床上開顱夾閉顱內動脈瘤多采用額底外側入路、翼點入路以及縱裂入路等。額底外側入路具有創傷小、出血少等優點， 本院自2012～2015年經額底外側入路治療顱內動脈瘤22例， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012～2015年經額底外側入路治療的顱內動脈瘤患者22例作為研究對象， 其中男12例， 女10例， 年齡26～65歲， 平均年齡（51.2±8.3）歲。

1. 2 臨床表現 22例患者中有2例為體檢發現顱內動脈瘤， 其余20例均有蛛網膜下腔出血。出血病例均以突發劇烈頭痛起病， 惡心伴嘔吐16例， 伴癲癇3例。術前Hunt-Hess分級Ⅰ級4例， Ⅱ級16例， Ⅲ級2例。二次破裂出血1例。

1. 3 影像學檢查 2例做CT血管造影（CTA）體檢時發現顱內動脈瘤， 其中1例外院CTA考慮多發動脈瘤， 后經股動脈穿刺全腦血管造影證實為右側后交通動脈瘤合并左側供血前交通動脈瘤。20例急性起病者檢查頭顱CT均證實有蛛網膜下腔出血， 均無明顯顱內血腫。其中5例行CTA檢查后發現存在顱內動脈瘤， 其余15例出血患者入院后均給予行經股動脈穿刺全腦血管造影術。其中頸內動脈眼段動脈瘤2例， 頸內動脈后交通段動脈瘤9例， 前交通段7例， 大腦中動脈分叉及前部4例， 動脈瘤直徑0.8～2.2 cm。

1. 4 手術方法 采用額底外側入路。一般選擇病灶側額顳開顱， 前交通動脈瘤一般選擇A1段優勢供血側， 做位于發髻內的弧形切口， 下極始于耳屏前顴弓上方約1 cm處， 上極止于中線處附近， 長短取決于患者發髻高低及所需要暴露額骨顴突的位置而定。開皮時選用稀釋羅哌卡因局部麻醉以利于減少皮下出血及有利于帽狀腱膜與顳肌分離， 還可以減少術后的疼痛。分離皮瓣， 暴露前界為額骨顴突及同側眶上孔之間的連線， 延顳上線分離顳肌1～2 cm。于額顴突后方3 cm鉆孔， 可防止顴突處鉆孔影像美觀。銑刀去除骨瓣大小約3 cm×4 cm。額底不留骨檐， 如開放額竇以骨蠟封閉再以骨膜、生物膠等加固， 雙氧水沖洗預防感染。U型剪開硬腦膜翻向額部， 腦版墊海綿棉條抬起額葉底部放液， 逐步顯露視交叉池、頸動脈池、橋前池、側裂池等進一步放液， 不滿意進一步腦室穿刺放液。此時可顯露視神經、視交叉、頸內動脈以及其之間各間隙[1]， 沿頸內動脈進一步尋找前交通及大腦中動脈動脈瘤。頸內動脈眼段動脈瘤暴露不佳可磨除前床突進一步暴露， 除眼段動脈瘤均暴露載瘤動脈近心端以備臨時阻斷。小心分離動脈瘤后按不同指向選擇不同角度及形狀的動脈瘤夾， 動脈瘤較大可夾2～3把夾子， 術中熒光造影確定是否完全夾閉及載瘤動脈是否通暢。術野反復生理鹽水沖洗， 仔細止血， 骨瓣復位， 逐層縫合。

2 結果

22例患者23個動脈瘤均手術夾閉（其中1例為多發動脈瘤）， 1例術中分離時動脈瘤破裂， 臨時阻斷供血動脈后夾閉， 術后復查頭顱CT出現半球大面積梗死， 再次行去骨瓣減壓術， 術后患者偏癱；1例因交通性腦積水行腦室腹腔分流術， 術后恢復好， 無功能障礙；其余20例均恢復良好， 無明顯神經功能缺失。術后3～6個月10例復查CTA， 12例復查DSA。1例腦梗死病例顯示一側大腦中動脈主干閉塞， 其余21例均顯示動脈瘤夾閉滿意， 載瘤動脈通暢。見圖1～6。

3 討論

對于顱內前循環動脈瘤， 目前其治療方法包括開顱夾閉和介入栓塞兩種， 兩種方法孰優孰劣， 目前尚有爭論， 但顯微外科手術治療仍是很多神經外科醫生的首選[2， 3]， 顯微顱內動脈瘤夾閉術是一種成熟、可靠、經濟的治療方式[4]。前循環是顱內動脈瘤的好發部位， 占顱內動脈瘤90%以上[5]， 夾閉此部位動脈瘤以往常用翼點入路[6]。而額底外側入路是傳統翼點入路的改良。經額底外側入路和翼點入路均是利用額骨顴突前后各1 cm左右的顱底與額葉前外側的底面間的自然解剖間隙進入顱內深部的平顱底手術入路。兩者對頸內動脈、大腦中動脈分叉前及前交通動脈等結構暴露效果并無明顯區別[7]。與傳統的翼點入路相比， 開顱不經翼點不損傷顳肌， 不用磨除蝶骨嵴， 使開顱過程變得簡單， 減少顳肌損傷的發生率， 減少了面神經額支損傷的幾率， 創傷小， 出血少， 恢復快；又可具有常規翼點入路的顯微手術視野、操作便利及運用成熟的優點[8]。與冠切額下入路相比具有不易損傷嗅神經、牽拉少、路徑短、視野寬等優點。此入路可在第一間隙、第二間隙、第三間隙以及終板操作病變， 因此還適用于垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結節腦膜瘤等疾病的治療。本科經額底外側入路治療前循環動脈瘤， 取得了滿意效果。此入路為目前纖維神經外科重要的手術入路之一， 安全、有效， 值得推廣使用。但此入路對患者的篩選及對術者的要求均較嚴格， 并不適用于所有患者， 要依據動脈瘤的大小、位置以及指向綜合判斷， 所以要求醫生不能盲目追求微創及省時而采用額底外側入路。

參考文獻

[1] 劉和龍， 郝萬江， 呼其圖， 等. 經額外側入路對前顱底鞍區病變手術的臨床觀察. 內蒙古醫學雜志， 2009， 41（3）：292-293.

[2] 李兵， 李江安， 季衛陽， 等. 前循環動脈動脈瘤夾閉術中分離前期動脈瘤破裂的處理. 中華神經外科雜志， 2015， 31（8）：772-775.

[3] 李兵， 魯曉杰， 李江安， 等. 前循環動脈瘤夾閉術中神經內鏡的應用. 中華顯微外科雜志， 2015， 38（2）：189-190.

[4] 甄勇， 閆凱旋， 趙少坤， 等. 前循環動脈瘤夾閉術中動脈瘤破裂的預見因素分析. 中華神經外科疾病研究雜志， 2013， 12（6）：493-497.

[5] 趙庚水， 黃楹. 經縮小額外側入路治療前循環動脈瘤的臨床分析. 天津醫科大學學報， 2015， 21（1）：65-67.

[6] Caplan JM， Papadimitriou K， Yang W， et al. The minipterional craniotomy for anterior circulation aneurysms： initial experience with 72 patients. Neurosurgery， 2014， 10（Suppl 2）：206-207.

[7] Figueiredo EG， Deshmukh P， Nakaji P， et al. The minipterional craniotomy： technical description and anatomic assessment. Neurosurgery， 2007， 61（5 Suppl 2）：264-265.

[8] 黃楹， 孫梅， 陳悅達， 等. 經額外側入路手術治療鞍區中線病變. 中國現代神經疾病雜志， 2003， 3（4）：213-215.

[收稿日期：2016-08-12]