綜合評價慢性腎衰竭常用檢測指標的臨床價值

衣魯江，馬建鋒

(南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇南京 210029)

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·論 著·

綜合評價慢性腎衰竭常用檢測指標的臨床價值

衣魯江，馬建鋒△

(南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇南京 210029)

目的 評估內生肌酐清除率(Ccr)，血清肌酐(SCr)、尿素氮(Urea)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(s-Cys-C)、視黃醇結合蛋白(s-RBP)，尿液微量總蛋白(u-Pro)、微量清蛋白與肌酐比值(u-Alb/Cr)、視黃醇結合蛋白(u-RBP)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(u-Cys-C)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(u-NAG)等項目診斷慢性腎衰竭(CRF)的臨床價值，尋找合適、有效的組合以提高CRF診斷率。方法 選擇住院患者206例，分別檢測SCr、Urea、s-Cys-C、s-RBP、u-Pro、u-Alb/Cr、u-RBP、u-Cys-C、u-NAG等，計算Ccr值；聯合檢測分別為雙項目和四項目組合。應用Excel軟件和SPSS19.0統計軟件對數據進行分析。結果 s-Cys-C的約登指數(YI)為0．59，受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.872，在單項目檢測中均最高。SCr和s-Cys-C雙項目并聯試驗的YI(0.60)最高，Urea、SCr、s-RBP、s-Cys-C四項目串聯試驗的陽性預測值(100.00%)最高，u-RBP和u-Cys-C雙項目并聯試驗的陰性預測值(100.00%)最高。結論 聯合檢測更有利于CRF的診斷，其中SCr和s-Cys-C雙項目聯合檢測對CRF的診斷最有價值。s-Cys-C單項目檢測擁有較合適的靈敏度和特異性，診斷效率較其他項目高。排除腎功能損傷可選擇聯合檢測u-RBP和u-Cys-C，且具有無創傷性、取樣方便等優勢。

腎衰竭,慢性； 半胱氨酸蛋白酶抑制劑； 內生肌酐清除率

慢性腎衰竭(CRF)是在發生各種慢性腎臟疾病基礎上由于腎單位逐漸受損緩慢出現的腎功能減退以至不可逆轉的腎衰竭。目前有許多項目均可用于評估CRF的輔助診斷如內生肌酐清除率(Ccr)，血清肌酐(SCr)、血清尿素氮(Urea)、血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(s-Cys-C)、血清視黃醇結合蛋白(s-RBP)、尿液微量總蛋白(u-Pro)、尿液微量清蛋白與肌酐比值(u-Alb/Cr)、尿液視黃醇結合蛋白(u-RBP)、尿液半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(u-Cys-C)、尿液N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(u-NAG)等。本研究主要討論各項目診斷CRF的價值，尋找合理的組合以提高CRF診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇住院患者206例，其中男133例，女73例。記錄入選患者姓名、性別、年齡、體質量等。

1.2 尿液標本檢測 留取患者24 h尿液，記錄總尿量，留取5 mL待檢。采用OLYMPUS AU5421生化分析儀檢測尿肌酐、蛋白、u-NAG、u-RBP等；采用SIEMENS DCA Vartage尿微量清蛋白分析儀檢測u-Alb/Cr，所有操作均按標準操作規程(SOP)嚴格執行

1.3 血液標本檢測 在同1 d使用帶分離膠的促凝管，采集患者靜脈血3 mL，3 000 r/min離心5 min，保留血清1 mL待檢。采用OLYMPUS AU5421生化分析儀檢測SCr、Urea、s-RBP、s-Cys-C等，所有操作均按SOP嚴格執行。

1.4 計算Ccr 按公式計算：Ccr(mL/min)=Scr/Ucr×每分鐘排尿量，用體表面積校正：Ccr(mL/min)=Scr/Ucr×每分鐘排尿量×1.73/體表面積。體表面積在成人體表面積計算圖中查找[1]。以Ccr<80 mL/min為判斷腎功能受損的“金標準”。按Ccr值將206例患者分成5期：正常期(Ccr≥80 mL/min)、腎貯備能力喪失期(Ccr 50～<80 mL/min)、氮質血癥期(Ccr 25～<50 mL/min)、腎衰竭期(Ccr 10～<25 mL/min)和尿毒癥期(Ccr<10 mL/min)。

1.5 試劑與檢測方法 Cys-C采用透射免疫比濁法(北京利德曼生化股份有限公司)，RBP采用透射免疫比濁法(上海北加生化試劑有限公司)，Cr采用肌氨酸氧化酶法(上海科華生物工程股份有限公司)，u-Pro采用鄰苯三酚紅比色法[德賽診斷系統(上海)有限公司]，u-NAG采用酶法(浙江夸克生物科技有限公司)，Urea采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法[貝克曼庫爾特實驗系統(蘇州)有限公司]，u-Alb/Cr采用免疫比濁法和Benedict-Behre法[西門子醫學診斷產品(上海)有限公司]。上機參數均按檢測試劑盒提供的使用說明書進行設置并用配套標準液進行定標。

1.6 統計學處理 應用Excel 2003軟件和SPSS19.0統計軟件進行數據分析。采用四格表計算各項目單獨檢測及聯合檢測對CRF診斷的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確度及約登指數(YI)。P<0.05為差異有統計學意義。在多項目聯合分析中為提高靈敏度同時不降低特異性或提高特異性同時不降低靈敏度，按平行試驗(并聯試驗)或系列試驗(串聯試驗)進行檢測。并聯試驗進行診斷時幾項指標中有1項陽性即診斷為陽性，串聯試驗進行診斷時必須幾項指標均為陽性才診斷為陽性。

2 結 果

2.1 各檢測指標對CRF的診斷靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和YI比較 靈敏度最高的是u-RBP(100.00%)，特異性最高的是SCr(98.98%)，YI 最高的是s-Cys-C(0.59)。見表1。

2.2 各檢測指標受試者工作特征(ROC)曲線比較 s-Cys-C的曲線下面積最大(0.872)。見表2。

2.3 各期患者各檢測指標陽性率比較 u-RBP在各期患者中均有很高的陽性率(正常期、腎貯備能力喪失期、氮質血癥期、腎功能衰竭期、尿毒癥期分別為98.00%、100.00%、100.00%、100.00%、100.00%)，SCr在各期患者陽性率也較高(正常期、腎貯備能力喪失期、氮質血癥期、腎功能衰竭期、尿毒癥期分別為1.00%、95.70%、100.00%、95.00%、100.00%)，s-Cys-C在正常期、腎貯備能力喪失期、氮質血癥期、腎功能衰竭期、尿毒癥期患者的陽性率分別為19.40%、56.50%、93.90%、95.00%、100.00%。

表1 各項目臨床效能

表2 各檢測指標ROC曲線比較

表3 各種組合方案的陽性與陰性判定標準

表4 各種組合方案的臨床效能

2.4 聯合檢測 取靈敏度較高的3個項目(u-RBP、s-Cys-C、u-Cys-C)和特異性較高的3個項目(SCr、Urea、s-RBP)，分析該6個項目多種組合的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值和YI，每種組合方案的陽性與陰性判定標準見表3，各種組合方案的臨床效能見表4。

3 討 論

隨著人們生活方式的改變，CRF已成為普遍關注的公共衛生問題[2]。據不完全調查顯示，我國每年CRF發病率為5%左右，且多發于兒童和青少年，40歲以上人群CRF患病率為8%～9%[3]。CRF影響到各個系統和器官，可引起多種多樣的臨床表現，但在早期可沒有任何癥狀或只有很少的生化改變，這是由殘存腎單位巨大的適應作用所致。CRF的治療方法包括內科療法、透析療法及腎移植術[4]。透析療法和腎移植術無疑是終末期腎衰竭患者的最佳治療選擇，但由于這些療法價格昂貴且供腎來源有限往往并不為大部分患者所接受。某些腎臟病患者在進展至終末期腎衰竭之前，通過合理的內科療法，可延緩其病程進展的進度，少數尚能完全逆轉。因此，早期發現CRF對治療和預后具有積極的意義。

GFR是衡量腎臟濾過功能的重要指標，多項臨床應用準則及指南均將其作為腎臟疾病診斷及分級的重要標準[5-8]。Ccr是目前臨床評價GFR常用的指標，但受年齡、性別、飲食、藥物、體質量等因素的影響并且操作繁瑣，因此，常作為初診及階段性治療的評價標準，但很難及時反映患者實時腎功能。Urea和SCr因檢測方法簡便，是臨床常用的腎功能檢測指標，由于腎臟有強大的貯備能力，因此，在腎小球病變初期，血漿中這些物質變化不大。且血尿素濃度除受腎功能影響外，還受到蛋白質分解實際狀況的影響。RBP為血液中維生素A的轉運蛋白，由肝臟合成，廣泛分布于血液、腦脊液、尿液及其他體液中。RBP經腎小球濾過，但在近曲小管幾乎全部被重吸收。Cys-C可由機體所有有核細胞產生，產生率恒定[9]。循環中的Cys-C完全經腎小球濾過并幾乎全部被近曲小管重吸收和分解[10]，不返回血液，因此，其血中濃度由腎小球濾過率決定，而不依賴任何外來因素如性別、年齡、飲食的影響。NAG是一種溶酶體酶，腎組織特別是腎小管上皮細胞含有豐富的NAG，其濃度遠高于輸尿管及下尿道。蛋白尿是腎臟疾病最常見的表現之一。u-Pro檢測是常用的粗篩試驗。本研究發現u-NAG無診斷價值(P=0.864)，分析原因可能是NAG是一種胞內酶，一般在腎小管上皮細胞損傷時才會升高，常用于評價腎臟的微小損傷，并不適用于評價CRF。本研究選擇的標本并未針對腎細胞損傷的疾病，故其陽性率較低。比較ROC曲線下面積，s-Cys-C最大，可認為其對CRF的診斷價值較高，與文獻報道相符。

以Ccr作為診斷CRF的“金標準”，分別分析其他檢測指標的診斷效能，其中u-RBP、s-Cys-C有較高的靈敏度和陰性預測值，SCr、s-Cys-C和Urea有較好的特異性和陽性預測值。尤其是u-RBP達到了100.00%的陰性預測值，結合其在各期患者中的陽性率可以認為u-RBP是一項非常靈敏的陰性診斷指標。在陽性診斷指標方面，s-Cys-C、SCr、Urea均有較高的價值。其中s-Cys-C在正常期患者中檢測陽性19例，經2個月隨訪，有12例出現了不同程度腎損傷。值得注意的是由于YI是靈敏度和特異性的綜合統計參數，一般情況下YI越大，其測定的真實性越好，準確度越高，觀察值與真實值符合程度越好。本研究中s-Cys-C檢測的YI(0．59)在單項目檢測中最高，提示s-Cys-C檢測具有很好的準確度、真實性、可靠性，與ROC曲線下面積相符。

在多項目聯合檢測方面本研究發現總體上聯合檢測的臨床效能均優于單項目檢測，尤其是s-Cys-C與SCr聯合檢測，其YI達到了0.60，甚至超出了四項目組合，因此可以認為聯合檢測s-Cys-C和SCr可以有效診斷CRF，同時減少了患者的檢查費用。

綜上所述，在診斷CRF的實驗室檢查工作中如需排除腎損傷可選擇聯合檢測u-RBP和u-Cys-C，其具有無創傷性且陰性預測值高；如果進行單項目檢測，s-Cys-C檢測擁有較合適的靈敏度和特異性，診斷效率較其他項目高；在實驗條件允許的情況下選擇聯合檢測更有利于CRF的診斷，SCr和s-Cys-C雙項目檢測雖然特異性略低于四項目(Urea、SCr、s-RBP、s-Cys-C)聯合檢測，但其綜合評估最佳，因此，可選擇檢測此雙項目，既能有效診斷，又能降低診療費用。

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Evaluation of diagnostic indicators in chronic renal failure*

YiLujiang，MaJianfeng△

(DepartmentofLaboratoryMedicine，theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing,Jiangsu210029，China)

Objective To evaluate the clinical values of endogenous creatinine clearance rate(Ccr)，serum creatinine (SCr)，urea nitrogen(Urea)，serum cystatin C(s-Cys-C)，serum retinol binding protein(s-RBP)，Urine total protein (u-Pro)，urine albumin and creatinine ratio(u-Alb/Cr)，urine RBP(u-RBP)，urine Cys-C(u-Cys-C)，u-NAG and et al in the diagnosis of chronic renal failure(CRF)，find suitable and effective detection combinations to increase the diagnostic accuracy of CRF.Methods SCr，Urea，s-Cys-C，s-RBP，u-Pro，u-Alb/Cr，u-RBP，u-Cys-C，u-NAG were detected respectively in 206 hospitalized patients and Ccr values were calculated at the same time.By using Excel and SPSS19.0 softwares,the data were analysed.Combined detections included two and four items combined detections.Results Youden index(YI) of serum Cys-C was 0.59.Area under the curve in the receiver operating characteristic(ROC) of Cys-C was 0.872 which was the highest of all the single detection items.Combined detection of SCr and s-Cys-C got the highest YI (0.60).Combination of four items(Urea,SCr,s-RBP,s-Cys-C) had the highest positive predictive value(100.00%).Combination of u-RBP and u-Cys-C had the highest negative predictive value(100.00%).Conclusion Combined detection was more favorable for CRF diagnosis.Combination detection of SCr and s-Cys-C was the most valuable detection for the diagnosis of CRF.Among single item detections，s-Cys-C detection had better sensitivity and specificity，and diagnostic efficiency than other detection items.U-RBP and u-Cys-C could be used to exclude renal impairment due to its noninvasive sampling.

kidney failure,chronic； cysteine protease inhibitor； creatinine clearance rate

江蘇省實驗診斷學重點實驗室項目(XK201114)。 作者簡介：衣魯江，男，主管技師，主要從事臨床生化檢驗的研究。△

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.02.002

A

1673-4130(2016)02-0147-04

2015-08-16)