右美托咪定靶控輸注治療剖宮產術中麻醉并發癥寒戰肌顫的半數有效劑量

郭瑞，楊慧，何婉雯，李輝，陳友利，李建賓

(南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東中山 528415)

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右美托咪定靶控輸注治療剖宮產術中麻醉并發癥寒戰肌顫的半數有效劑量

郭瑞，楊慧，何婉雯，李輝，陳友利，李建賓

(南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東中山 528415)

目的 測定右美托咪定靶控輸注治療剖宮產術中麻醉并發癥寒戰肌顫的半數有效劑量。方法 40例接受剖宮產術的初產婦，ASA Ⅰ～Ⅱ級，按就診順序編號，術中采用腰硬聯合麻醉，麻醉平面穩定、血流動力學平穩后(T1)均出現寒戰肌顫(Wrench寒戰分級≥1級)。靶控輸注右美托咪定至靶控濃度達穩定(T2)，第1例產婦目標靶控濃度設定為0.3 ng/mL，如果其寒戰肌顫不消失，則下例產婦目標靶控濃度設定為本例的1.2，否則設定為本例的1/1.2。術畢停用右美托咪定。應用Dixon法計算右美托咪定治療寒戰肌顫的半數有效劑量及其95%CI。記錄手術開始前(T0)、T1、T2、胎兒娩出(T3)、術畢(T4)時產婦的體溫、麻醉鎮靜深度指數(NI)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。結果 右美托咪定靶控輸注治療剖宮產術中麻醉并發癥寒戰肌顫的半數有效劑量為0.41 ng/mL，其95%CI為0.29～0.53 ng/mL。與T0時相比，本組產婦T1、T2、T3時體溫低(P均<0.05)，T1、T2、T3時體溫相比P均>0.05；T2、T3時NI均低于T0、T1、T4時(P均<0.05)；各時點SpO2相比P均>0.05；T1、T2、T3時MAP和HR均較T0、T4時下降，但下降幅度均未超過20%。結論 右美托咪定靶控輸注治療剖宮產術中麻醉并發癥寒戰肌顫的半數有效劑量為0.41 ng/mL。

右美托咪定；椎管內麻醉；麻醉并發癥；寒戰肌顫；剖宮產術；藥物半數有效劑量

產婦受生理條件的影響，椎管內麻醉后寒戰肌顫的發生率顯著高于普通患者。產婦用藥的嚴格性經常導致麻醉藥物選擇困難。右美托咪定為新型高選擇性腎上腺素α2受體激動藥，具有鎮靜、催眠、抗焦慮作用，可引發并維持自然非動眼睡眠[1]。有研究[2]報道，右美托咪定的鎮靜作用可降低寒戰反應閾值，且對胎兒出生后Apgar評分、神經行為學及臍動脈血血氣分析等方面無影響。右美托咪定用于消除產婦椎管內麻醉后寒戰肌顫反應的研究尚未見報道，本研究擬在血流動力學及體溫監測下采用序貫法測定右美托咪定靶控輸注治療剖宮產術中麻醉并發癥寒戰肌顫的半數有效劑量,旨在為臨床使用右美托咪定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2012年3月～2014年3月在腰硬聯合麻醉下行擇期剖宮產術的初產婦40例,年齡20～30歲，體質量70～75 kg，ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。按就診順序編號。所有產婦術前各項檢查均未發現異常，無出血病史和出血傾向，無妊娠期高血壓疾病，無心、肺、肝、腎等疾病，無內分泌及神經系統疾病，無胎兒宮內缺氧。本研究經醫院倫理委員會審查和批準，產婦均知情同意。

2 結果

40例產婦右美托咪定靶控濃度及寒戰肌顫情況見圖1。右美托咪定靶控輸注治療剖宮產術中麻醉并發癥寒戰肌顫的半數有效劑量為0.41ng/mL，其95%CI為0.29～0.53ng/mL。本組產婦不同時點體溫、NI比較見表1,MAP、HR、SpO2比較見表2。

圖1 40例產婦右美托咪定靶控濃度及寒戰肌顫情況

時點體溫(℃)NIT036.4±0.499.5±1.2T135.8±0.3a98.4±1.4aT235.7±0.2a85.8±3.6aT335.9±0.4a86.5±4.3aT436.3±0.3b98.2±5.4

注：與T0時比較，aP<0.05；與T1時比較，bP<0.05。

表2 本組產婦不同時點MAP、HR、SpO2比較

注：與T0時比較，aP<0.05；與T1時比較，bP<0.05。

3 討論

交感神經中樞來源于椎管內，而副交感神經來源于椎管外的Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ腦干神經。理論上椎管內麻醉僅抑制交感神經，導致交感縮血管功能失效,廣泛擴張的血管床導致血流再分布及熱量喪失加快。同時，阻滯區域感覺消失，體溫調節中樞無法從組織區域獲得及時準確的信息而產熱，最終體內熱能不斷從深部向外周重新分布，從而導致中央室的體溫下降，中樞神經于是發出產熱指令，令未阻滯區域肌肉間斷強直性收縮，引起寒戰肌顫反應[6]，臨床麻醉中表現為未阻滯區域骨骼肌的不自主寒戰肌顫，這是一種自我保護機制，但卻增加了手術風險。產婦特殊的生理學條件決定了其椎管內麻醉后寒戰肌顫的發生率更高[7]。一些研究[8]指出右美托咪定可明顯降低術后寒戰肌顫的發生率，但筆者認為右美托咪定本身存在交感抑制作用，與椎管內麻醉聯合應用可能會出現協同效應，導致交感過分受抑制而出現循環不穩定，因此本研究擬通過序貫法測定右美托咪定抑制寒戰肌顫的半數有效劑量，同時進行血流動力學及體溫監測，以保證研究的有效性和安全性。

本研究結果顯示，右美托咪定抑制剖宮產術產婦椎管內麻醉時寒戰肌顫的半數有效劑量為0.41 ng/mL，其95%CI為0.29～0.53 ng/mL。但這并不意味著0.41 ng/mL的右美托咪定對半數肌顫未消失的產婦無鎮靜效果，反應陽性的產婦至少部分寒戰肌顫被消除，多數Wrench寒戰評級在2級左右。本研究中未見呼吸抑制產婦，各觀察時點產婦SpO2無顯著差異，表現出了右美托咪定鎮靜的優勢，這與王平超等[9]的研究是一致的。

本研究結果顯示，T1、T2、T3時產婦體溫較T0時降低，T1、T2、T3時體溫無顯著差異。Doufas等[9]認為右美托咪定能夠使啟動寒戰肌顫反應的中心體溫調定點閾值降低。本組產婦T2、T3時NI均低于其他時點,也是在此期間產婦寒戰Wrench評級的平均水平出現下降，提示右美托咪定極有可能通過下調了寒戰肌顫啟動體溫閾值消除或減弱寒戰反應。通過鎮靜使產婦不發生寒戰肌顫等防御反應也存在負面影響，會導致酸中毒代謝紊亂，但寒戰肌顫所致的不自主體動反應會使剖宮產手術風險增加，同時產婦無法自主控制骨骼肌運動必然是不愉快的體驗，從安全性與人性化考慮，通過鎮靜短期控制寒戰肌顫反應利大于弊。

右美托咪定通過激動α2腎上腺素能受體和下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源抑制交感神經[10]，在椎管內麻醉交感抑制共同作用下會帶來循環抑制風險，但試驗過程中MAP和HR下降均未超過基礎值的20%，在可接受范圍內。雖然我們考慮到了該風險并嚴格控制藥物劑量和體位控制麻醉平面，但椎管內麻醉平面固定后T1時MAP較T0時下降顯著。相比之下，右美托咪定靶控輸注濃度達到穩態以后T2、T3時較T1時MAP無顯著變化。右美托咪定交感抑制作用是呈劑量依賴性的，在本研究的實驗條件要求下右美托咪定在較淺水平鎮靜以消除寒戰肌顫反應，該濃度對交感神經抑制尚不明顯，引起循環抑制的濃度可能更高，具體情況尚待進一步研究。T4時隨著椎管內麻醉阻滯強度減弱，停用右美托咪定鎮靜，MAP恢復，其水平與T0時無顯著差異。

T1時HR較基礎情況T0時明顯升高，其原因有：椎管內麻醉后下半身“肌泵”作用消失，血液再分布顯得血容量相對不足，HR反射性增快；麻醉后手術開始前，清醒產婦情緒緊張度進一步增加。在右美托咪定鎮靜期間產婦HR顯著低于T1時，可能是鎮靜作用緩解了緊張情緒所致。但T2、T3時HR仍顯著高于T0時，這可能是T1時椎管內麻醉引起的HR增快所致，在臨床麻醉中我們通常適當補液加以糾正。

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廣東省中山市科技計劃項目(2014A1FC117)。

楊慧(E-mail: 654189511@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.35.028

R614.3

B

1002-266X(2016)35-0083-03

2016-04-03)