妊娠期糖尿病患者胎盤超微結構改變及其影響因素

韓云，鄭艷莉，吳愛民，陶潛，劉宏斌，魯曉燕

(南通大學第二附屬醫院，江蘇南通 226001)

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妊娠期糖尿病患者胎盤超微結構改變及其影響因素

韓云，鄭艷莉，吳愛民，陶潛，劉宏斌，魯曉燕

(南通大學第二附屬醫院，江蘇南通 226001)

目的 觀察妊娠期糖尿病(GDM)患者電鏡下胎盤的超微結構改變，并分析其影響因素。方法 將71例孕婦按口服糖耐量實驗檢查結果分為GDM組41例和正常組30例。兩組孕婦胎盤娩出后，采用透視電鏡觀察兩組患者胎盤超微結構。比較GDM組患者胎盤超微結構有改變者與無改變者妊娠前BMI、孕期血糖控制不理想例數、孕期體質量控制不理想例數、分娩孕周、剖宮產例數、血清脂聯素(APN)水平，對其中有統計學差異者行Logistic回歸分析GDM患者胎盤超微結構改變的影響因素。結果 GDM組胎盤超微結構有改變19例、無改變22例，對照組分別為3、27例，兩組比較，P<0.01。GDM孕婦胎盤超微結構有改變者、無改變者妊娠前BMI分別為(24.89±0.66)、(24.35±0.92)kg/m2，孕期血糖控制不理想者分別為13、2例，孕期體質量控制不理想者分別為14、9例，分娩孕周分別為(38.61±0.95)、(39.13±1.09)周，血清APN水平分別為(5.86±1.33)、(7.17±1.29)mg/L，剖宮產分別為11、6例，兩者妊娠前BMI、孕期血糖控制不理想孕婦比例、孕期體質量控制不理想孕婦比例、剖宮產率、血清APN水平比較，P均<0.05。Logistic回歸分析結果顯示，孕期血糖控制情況(OR=3.101，P<0.05)、血清APN水平(OR=0.228，P<0.05)為GDM孕婦胎盤超微結構改變的影響因素。結論 GDM孕婦胎盤超微結構改變者較正常孕婦多。孕期血糖控制情況、血清APN水平為GDM孕婦胎盤超微結構改變的影響因素。

妊娠期糖尿病；胎盤超微結構；血糖；脂聯素

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期首次發現或者發生的糖代謝異常。隨著生活方式的改變、生育年齡后移及診斷標準的變更，GDM發病率在我國達14.7%～20.94%[1]，與多種不良妊娠結局密切相關[2,3]，嚴重危及母嬰健康。同時長期隨訪發現，GDM孕婦再次妊娠時復發率為33%～69%[4]。胎盤作為聯系母體與胎兒的器官，對妊娠的維持和妊娠結局至關重要，胎盤超微結構改變可導致不良妊娠結局[5～7]。本研究觀察了GDM患者電鏡下胎盤超微結構改變情況，并對其影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月～2015年6月于南通大學第二附屬醫院常規產檢的71例孕婦，妊娠24～28周進行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)檢查。參照第8版《婦產科學》GDM的診斷標準[4]，根據OGTT檢查結果分為GDM組(41例GDM孕婦)及對照組(30例正常孕婦)。兩組孕婦均為單胎初產婦，孕前無糖尿病、高血壓等急慢性病史，無任何飲食限制及吸煙、嗜酒等不良嗜好病史。本研究經我院醫學倫理委員會審查并批準，所有參與者均同意參加本研究并簽署知情同意書，并由專人進行孕期追蹤，登記整個孕期的產檢資料。

1.2 孕婦胎盤超微結構觀察 兩組孕婦胎盤娩出后，立即在其中心部位取大小約0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm的組織2～3塊，用2.5%戊二醛先行短暫固定后，再將組織塊切成1 mm×1 mm×1 mm小塊，4%戊二醛、1%鋨酸雙固定，30%、50%、70%、80%、95%無水乙醇梯度脫水，環氧樹脂包埋，半薄切片定位，超薄切片后檸檬酸鉛、醋酸雙氧鈾雙染色，透視電鏡(JEM-1230，JEOL)觀察并拍攝。根據既往研究獲得的正常胎盤超微結構[8,9]判斷孕婦胎盤超微結構有無改變。

1.3 GDM孕婦胎盤超微結構改變影響因素分析 GDM組孕婦在飲食及運動治療的基礎上，采用Lifescan Surestep血糖儀定期監測血糖，必要時加用藥物治療，爭取達到GDM血糖控制滿意標準[4]。以美國醫學會2009年最新修訂的孕婦孕期體質量控制指南為指導，低體質量孕婦孕期體質量控制為12.8～18 kg、正常體質量孕婦11.5～16 kg、超重孕婦7.0～11.5 kg、肥胖孕婦5.0～9.0 kg，根據孕期體質量控制是否在指南推薦范圍內，進一步分為孕期體質量控制理想者及孕期體質量控制不理想者。住院分娩時抽取孕婦空腹靜脈血，采用ELISA法測定血清脂聯素(APN)，檢測試劑盒購于Santa Cruz公司，批內差異<8%。先比較GDM組孕婦胎盤超微結構有改變者與無改變者妊娠前BMI、孕期血糖控制不理想例數、孕期體質量控制不理想例數、分娩孕周、剖宮產例數、血清APN水平，再對其中有統計學差異者行Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組孕婦胎盤超微結構改變情況 GDM組胎盤超微結構有改變19例、無改變22例，對照組分別為3、27例，GDM組胎盤超微結構改變者所占比例高于對照組(P<0.01)。

2.2 GDM孕婦胎盤超微結構改變影響因素 GDM孕婦胎盤超微結構有改變者、無改變者妊娠前BMI分別為(24.89±0.66)、(24.35±0.92)kg/m2，孕期血糖控制不理想者分別為13、2例，孕期體質量控制不理想者分別為14、9例，分娩孕周分別為(38.61±0.95)、(39.13±1.09)周，血清APN水平分別為(5.86±1.33)、(7.17±1.29)mg/L，剖宮產分別為11、6例，兩者BMI、孕期血糖控制不理想孕婦比例、孕期體質量控制不理想孕婦比例、剖宮產率、血清APN水平比較，P均<0.01。進一步以GDM胎盤超微結構改變為因變量，以妊娠前BMI、孕期血糖控制情況(血糖控制不滿意或血糖控制滿意)、孕期體質量控制情況(增重不理想或增重理想)、血清APN水平(mg/L)及分娩方式(剖宮產或順產)為自變量，行Logistic回歸分析，結果顯示孕期血糖控制情況(OR=3.101，P<0.05)、血清APN水平(OR=0.228，P<0.05)為GDM孕婦胎盤超微結構改變的影響因素，見表1。

表1 GDM孕婦胎盤超微結構改變的影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

胎盤是隨妊娠出現的重要臟器，具有物質交換、代謝、分泌激素、防御以及合成功能，作為聯系母體與胎兒的組織，在妊娠過程中發揮重要作用，其形態功能的變化不同程度地影響胎兒。多種病理妊娠如子癇前期、妊娠肝內膽汁淤積癥、GDM等與胎盤改變密切相關。臨床上了解各種病理妊娠胎盤改變及其影響因素可更好地進行孕期管理。GDM是一種常見的妊娠并發癥，是導致孕產婦和圍產兒發病率的重要原因之一，其不良妊娠結局影響因素包括遺傳、宮內環境、營養及胎盤轉運功能等。GDM可導致或加劇胎盤異常，改變胎盤結構及功能，進而增加圍產兒的病死率。近年來，隨著現代科學技術的發展，光鏡、電鏡及超聲學等方法已被廣泛應用于胎盤研究，GDM孕婦胎盤組織的超微結構已被觀察，并有研究發現胎盤超微結構改變可影響胎盤與胎兒間的供血和供氧功能，導致胎兒生長受限、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等，是GDM患者發生不良妊娠結局的重要原因之一[6,10]。

本研究結果顯示，GDM孕婦孕期血糖控制是否滿意是胎盤超微結構改變的影響因素。當血糖控制不理想時，胎盤合體滋養細胞受高血糖長時間或反復刺激，超過細胞的適應能力時，引起胎盤合體滋養細胞的損傷如微絨毛排列紊亂腫脹、線粒體腫脹、內質網腫脹，導致GDM胎盤超微結構發生改變，減少物質交換的面積，影響胎盤的供血及供氧，降低胎盤功能，進一步導致不良妊娠結局的發生。該研究與既往研究[11]發現孕期血糖控制較差的GDM胎盤細胞的超微結構發生改變一致，亦與Jones等[12]研究結果類似，其認為高血糖的控制僅部分預防GDM胎盤超微結構的改變，存在其他因素影響胎盤超微結構的改變。

APN是一種聯系脂肪組織和糖代謝的胰島素作用促進劑，在體內外直接調節糖代謝和胰島素敏感性，具有調節糖脂代謝、抗炎、抗凋亡以及抗動脈粥樣硬化等多種細胞保護作用，與GDM的關系十分密切[13,14]。多項研究[15～17]顯示，GDM患者的血清APN水平較正常妊娠者明顯下降，血清APN濃度與胰島素抵抗和血糖呈負相關，與GDM顯著相關，且可能參與了GDM發生發展的機制，可作為預測GDM嚴重程度的指標。本研究亦發現GDM孕婦胎盤超微結構有改變者血清APN水平明顯低于無改變者，進一步研究發現血清APN水平與GDM胎盤超微結構改變密切相關，這可能是因為血清APN水平下降加重GDM孕婦胰島素抵抗，促進孕期糖代謝損害的發生、發展，導致胎盤形態功能異常。既往亦有研究[18]發現，APN可促進高糖環境下系膜細胞的增殖，延緩其凋亡，減輕細胞損傷，對細胞具有保護作用。APN可改善胎盤超微結構，有利于減少GDM不良妊娠結局的發生，其是否亦通過內質網應激調控胎盤滋養細胞凋亡，從而對GDM胎盤超微結構起保護作用將是課題組下一步的研究方向。

可見,孕期一旦確診為GDM，需嚴格管理孕期血糖，監測血清APN水平評估病情，減少或避免孕婦的胎盤超微結構改變，從而改善妊娠結局。

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國家自然科學基金資助項目(81501258)；江蘇省婦幼保健科研項目(F201329)；江蘇省衛生計生委科研課題(Q201512)。

鄭艷莉(E-mail: gaoshan1189@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.35.019

R714.25

B

1002-266X(2016)35-0059-03

2016-03-28)