陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準確性及其影響因素分析

姚軍，王藹明,，宋志琴，高金芳

(1安徽醫(yī)科大學海軍總醫(yī)院臨床學院，北京 100048；2中國人民解放軍海軍總醫(yī)院)

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陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的準確性及其影響因素分析

姚軍1，王藹明1,2，宋志琴2，高金芳2

(1安徽醫(yī)科大學海軍總醫(yī)院臨床學院，北京 100048；2中國人民解放軍海軍總醫(yī)院)

目的 觀察陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)的準確性，并探討其影響因素。方法 選擇陰道鏡下宮頸組織活檢診斷為CIN的499例患者，均行子宮頸錐形切除術或者全子宮切除術治療，術后均行病理檢查。以術后病理診斷為金標準計算陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準確率。多因素Logistic回歸分析探討陰道鏡檢查滿意度、是否分娩、是否絕經(jīng)、錐高、錐底直徑、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細胞學檢查結(jié)果、錐切間隔時間及患病年齡與陰道鏡下宮頸組織活檢準確性的關系。結(jié)果 陰道鏡下宮頸組織活檢準確率為60.7%，其中活檢診斷為CIN Ⅰ的準確率為33.3%、CIN Ⅱ為36.6%、CIN Ⅲ為70.7%。陰道鏡下宮頸組織活檢準確性與陰道鏡檢查滿意度、是否分娩、是否絕經(jīng)、錐高、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細胞學檢查結(jié)果有關(P均<0.05)，與患病年齡、錐切間隔時間、錐底直徑等無關。結(jié)論 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN存在一定的誤診及漏診。陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準確性的影響因素有陰道鏡檢查滿意度、是否分娩、是否絕經(jīng)、錐高、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細胞學檢查結(jié)果。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；陰道鏡檢查；病理檢查；宮頸錐形切除術；全子宮切除術

目前，陰道鏡檢查是宮頸癌篩查中的第二步，在宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及早期宮頸癌的診斷及處理中起重要作用[1]。直視下陰道鏡下宮頸組織活檢能夠簡單、有效地診斷CIN，但其診斷結(jié)果不可避免地存在一定主觀上的偏差[1～4]。本研究觀察了陰道鏡下活檢診斷CIN的準確性，并探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2010年1月～2015年12月陰道鏡下活檢診斷為CIN行手術治療患者共499例，年齡18～73(41.0±9.4)歲。所有的患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準確率計算方法 所有患者陰道鏡下選用活檢鉗取可疑病變區(qū)0.2～0.4 cm大小組織塊送往病理檢查。對于細胞學檢查提示異常腺細胞以及陰道鏡檢查陰性患者給予宮頸管搔刮，標本送病理檢查。均行子宮頸錐形切除術或全子宮切除術治療，未絕經(jīng)患者手術于月經(jīng)干凈第3～7天開展，已絕經(jīng)患者擇期實施。手術切除標本送病理學檢查，以手術后病理診斷結(jié)果為金標準計算陰道鏡下活檢診斷CIN的準確率。

1.3 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準確性的影響因素分析方法 查詢既往有關影響陰道鏡下活檢準確性的參考文獻，咨詢婦科腫瘤專家，結(jié)合實際臨床工作情況，初步認為陰道鏡下活檢準確性可能與陰道鏡檢查滿意度、分娩、絕經(jīng)、錐高、錐底直徑、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細胞學結(jié)果、錐切間隔時間和發(fā)病年齡存在相關性，賦值見表1。由2名研究人員分別收集上述相關資料(住院病歷、手術記錄、術后隨訪記錄等)，必要時通過電話隨訪方式收集相關數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。不同病變程度組間準確性分析采用多個獨立樣本的χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準確性 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準確率為60.7%；診斷CIN Ⅰ正確7例、誤診14例；診斷CIN Ⅱ正確45例、誤診78例；診斷CIN Ⅲ正確251例、誤診104例；病變升級率為13.4%(67/499)，病變降級率為25.9%(129/499)；病變程度越輕陰道鏡下宮頸組織活檢的準確率越低(P<0.01)。

2.2 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準確性的影響因素 陰道鏡下活檢診斷CIN準確性的影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果見表2。

表1 陰道鏡下活檢診斷CIN準確性的可能影響因素賦值

注：滿意陰道鏡指宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)及病變區(qū)域完全可見；單點病變?yōu)榛顧z組織病理學結(jié)果中僅存在一點提示此級別病變；ASC-US為意義未明的非典型鱗狀細胞；LSIL為鱗狀上皮內(nèi)低度病變；HSIL為鱗狀上皮內(nèi)高度病變；ASC-H為非典型鱗狀細胞不能除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變；NILM為未見異常細胞；AGC為非典型腺細胞；SCC為鱗狀細胞癌。

表2 陰道鏡下活檢診斷CIN準確性的影響因素多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

宮頸癌癌前篩查主要方案為三階梯篩查，目前公認此種篩查模式的準確性最高。當細胞學或高危HPV檢查存在異常時，陰道鏡檢查對于CIN診療起至關重要的作用。陰道鏡可將視野放大，醋酸及碘試驗后可以細致地觀察病變上皮、血管等結(jié)構，提高活檢的準確性。然而，在臨床工作中陰道鏡下活檢因取材主觀，其結(jié)果準確性備受爭議[2～4]。文獻[2,3]報道的陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準確率為43.4%～74.7%，而CIN病變程度越輕誤診率越高[5]。本研究結(jié)果表明陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN的準確率為60.7%，病變程度越輕活檢的準確率越低；這可能是因為低級別CIN的病變范圍小且不典型，陰道鏡下很難取到典型的病變組織，陰道鏡下活檢存在一定的誤診率，因此對于CIN Ⅰ級及年輕的CIN Ⅱ級女性實施宮頸錐切治療前應慎重考慮，可適當采取小范圍錐切治療，避免不必要的錐切后并發(fā)癥。

目前認為影響陰道鏡下宮頸組織活檢診斷CIN準確性的主要因素為陰道鏡醫(yī)師經(jīng)驗、病變范圍、陰道鏡檢查滿意度等[4,6,7]。Spitzer等[8]研究表明，陰道鏡檢查準確性與滿意度密切相關，其中不滿意的陰道鏡檢查中宮頸癌的漏診率可達7.0%。另有研究[9～11]表明多點活檢的準確率明顯高于單點活檢。Gage等[12]研究表明CIN病變范圍越廣陰道鏡下活檢的準確率越高。Baum等[13]發(fā)現(xiàn)具有兩年以內(nèi)工作經(jīng)驗的操作者陰道鏡下活檢準確率為77%，而經(jīng)過兩年專業(yè)培訓的陰道鏡操作者活檢準確率可達92%。另有文獻[14]報道，當患者年齡超過50歲時陰道鏡下活檢的準確性明顯下降。但Muller等[10]認為，年齡大于50歲并不是陰道鏡下宮頸組織活檢誤診的危險因素。年齡對于陰道鏡下宮頸組織活檢準確性的影響主要表現(xiàn)為不滿意陰道鏡發(fā)生率的增加，但同時年齡與絕經(jīng)存在相關性，對絕經(jīng)后患者采取宮頸管搔刮術可以減輕年齡對于陰道鏡下活檢的影響效應。在臨床工作中，手術操作者很難評估陰道鏡醫(yī)師經(jīng)驗。故本研究采用多因素Logistic回歸模型分析探討陰道鏡檢查滿意度、分娩、絕經(jīng)、錐高等與陰道鏡活檢準確率間的關系，期望通過其他客觀指標綜合評估陰道鏡活檢結(jié)果的可靠性。本研究結(jié)果表明，陰道鏡下宮頸組織活檢準確性受陰道鏡檢查滿意度、分娩、絕經(jīng)、錐高、病變范圍、活檢病理結(jié)果、細胞學檢查結(jié)果影響。其中，陰道鏡檢查滿意度影響最大，原因是暴露不充分時定向活檢反而降低了陰道鏡活檢的準確性。細胞學檢查結(jié)果代表脫落的宮頸上皮細胞病變程度，與病變程度存在一定的相關性；分娩的過程中宮頸發(fā)生撕裂，其后宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)暴露更加充分，陰道鏡更易觀察到完整的轉(zhuǎn)化區(qū)；錐高增加，宮頸錐切完整取出病變組織的可能性越大；這些都能增加陰道鏡下宮頸組織活檢的準確性。另外，病變范圍越小，陰道鏡下活檢越難取到典型的病變；絕經(jīng)后缺乏激素作用，轉(zhuǎn)化區(qū)回縮到宮頸管內(nèi)，不利于轉(zhuǎn)化區(qū)的暴露；這些都可能降低陰道鏡下宮頸組織活檢準確性。

可見，當陰道鏡活檢診斷為CIN患者中存在絕經(jīng)、不滿意陰道鏡檢查等因素時，應結(jié)合患者生育要求、診療目的、隨訪條件等因素采取個性化診療方案，提高診療的準確性。

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國家“十二五”科技支撐項目(2012BAI32B05)。

王藹明(E-mail： one_army@sina.com)

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2016-05-25)