重癥和危重癥手足口病患兒死亡的影響因素分析

梅小麗，時(shí)珺，陳俊，繆紅軍，李灼

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，南京 210008)

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重癥和危重癥手足口病患兒死亡的影響因素分析

梅小麗，時(shí)珺，陳俊，繆紅軍，李灼

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，南京 210008)

目的 探討重癥和危重癥手足口病患兒死亡的影響因素。方法 選取重癥及危重癥手足口病患兒229例，根據(jù)出院轉(zhuǎn)歸分為存活者208例和死亡者21例。收集所有患兒入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，分別行單因素分析和多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果 單因素分析顯示，存活者和死亡者血尿素氮、肌酸激酶同工酶、心肌鈣蛋白、乳酸、WBC、CRP、降鈣素原(PCT)、血糖、CD3及CD4、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、PaCO2比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)；多因素非條件Logistic回歸分析顯示，CD3、CD4、血糖及血清PCT水平是重癥和危重手足口病患兒死亡的影響因素(95%CI分別為0.682～0.962、0.225～0.719、0.970～1.548、25.907～1.704，P均<0.05或<0.01)。結(jié)論 CD3、CD4、血糖及血清PCT是重癥和危重癥手足口病患兒死亡的獨(dú)立影響因素。

手足口病；預(yù)后；危險(xiǎn)因素；兒童

手足口病是由多種柯薩奇病毒及人腸道病毒引起的，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位皮疹或皰疹為主要癥狀的兒童常見(jiàn)傳染病，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重者甚至迅速死亡[1]。2011年衛(wèi)生部手足口病臨床專(zhuān)家組制定了《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)(2011年版)》，細(xì)化了臨床分期[2]。本研究分析重癥及危重癥手足口病患兒死亡的影響因素，旨在為其診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年1月～2013年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院收治的重癥及危重癥手足口病患兒229例，男138例、女91例，年齡(2.1±1.3)歲。均符合衛(wèi)生部發(fā)布的《手足口病預(yù)防控制指南》(2010年版)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)；②發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱；③腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性或分離出CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。重癥和危重癥病例診斷：依據(jù)《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)(2011年版)》的分期標(biāo)準(zhǔn)，凡具備第2期表現(xiàn)的患兒列為重癥，具備第3、4期表現(xiàn)的患兒列為危重癥[2]。本組229例患兒重癥184例，危重癥45例。經(jīng)治療，危重癥患兒死亡21例，重癥患兒全部存活，根據(jù)出院轉(zhuǎn)歸，存活208例和死亡21例。

1.2 分析方法 收集所有患兒入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，血生化和血常規(guī)指標(biāo)包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白、血乳酸(LAC)、血糖、ALT、AST、WBC、CRP、降鈣素原(PCT)、PT、CD3、CD4、CD8、NK、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)；腦脊液指標(biāo)包括腦脊液細(xì)胞數(shù)、腦脊液蛋白、腦脊液糖；血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括PaCO2、氧合指數(shù)。先對(duì)存活者和死亡者關(guān)連指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析(WALD法)。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后危險(xiǎn)因素單因素分析 實(shí)驗(yàn)室檢查共納入20個(gè)指標(biāo)。見(jiàn)表1。

2.2 預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素分析 見(jiàn)表2。

3 討論

手足口病是一種主要由柯薩奇病毒A組16型(CVA16)和EV71等腸道病毒引起的兒童常見(jiàn)急性傳染病[4]。不同于美國(guó)的主要病原為CVA16[5]，我國(guó)以往引起手足口病的主要病原為EV71[6，7]，但2013年最新的一份流行病學(xué)調(diào)查表明我國(guó)手足口病主要病原由EV71和CVA16轉(zhuǎn)為CVA6[8]。本研究結(jié)果顯示，BUN、CK-MB、心肌鈣蛋白、血乳酸、WBC、CRP、NSE、PaCO2、氧合指數(shù)與重癥和危重癥手足口病患兒死亡關(guān)系密切。多因素多元回歸分析顯示，CD3、CD4、血糖、PCT是重癥和危重癥手足口病患兒死亡的獨(dú)立影響因素。

表1 存活者與死亡者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：*為經(jīng)過(guò)Bonferroni多重校正的結(jié)果。

表2 重癥和危重癥手足口病患兒預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

CD3+表達(dá)水平反映外周血成熟T細(xì)胞總數(shù)，為T(mén)細(xì)胞成熟的重要標(biāo)志[9]，表達(dá)CD4+及CD8+兩個(gè)細(xì)胞亞群。CD4+表達(dá)在輔助性T淋巴細(xì)胞(Th細(xì)胞)表面，可輔助集體對(duì)病毒的免疫反應(yīng)[10]。臨床上常通過(guò)測(cè)定T細(xì)胞亞群來(lái)評(píng)價(jià)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，腸道病毒可使得手足口病患兒出現(xiàn)細(xì)胞免疫紊亂[11]。本研究我們發(fā)現(xiàn)CD3+，尤其是CD3+CD4+為影響患兒預(yù)后的重要因素，死亡者CD3+及CD4+明顯低于7與存活者，提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能差的手足口病患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

有研究表明，患兒血糖升高可能與腦干損傷和危重情況的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[12]。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，產(chǎn)生大量的升血糖激素，如生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等，促使機(jī)體糖原分解，同時(shí)拮抗胰島素生物反應(yīng)，致使血糖升高。另有研究表明，血糖過(guò)高可引起高滲血癥，從而導(dǎo)致滲透性利尿及脫水，引起電解質(zhì)紊亂、意識(shí)障礙等，故血糖水平與患兒的預(yù)后相關(guān)[13,14]。本研究死亡者血糖明顯高于存活者，提示血糖水平檢測(cè)可作為手足口病患兒病情預(yù)后的評(píng)判指標(biāo)。

PCT是降鈣素的前體，為感染相關(guān)的炎癥指標(biāo)，其升高程度與感染嚴(yán)重度呈正相關(guān)。對(duì)于感染的刺激，PCT的升高比CRP更敏感，且不受機(jī)體免疫狀態(tài)影響[15]。本研究死亡者血清PCT明顯高于存活者，提示血清PCT水平可作為判斷手足口患兒死亡預(yù)后的指標(biāo)。

綜上所述，CD3、CD4、血糖及PCT與重癥和危重癥手足口病患兒的死亡預(yù)后顯著相關(guān)，是其死亡預(yù)后的獨(dú)立影響因素。臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)。本研究單因素分析篩選出BUN、CK-MB、心肌鈣蛋白、LAC、WBC、CRP、NSE、PCO2、氧合指數(shù)亦與重癥和危重癥手足口病患兒患兒預(yù)后相關(guān)。但考慮到本研究受樣本量的影響，可能出現(xiàn)誤差；故其對(duì)于重癥和危重癥手足口病患兒的預(yù)后評(píng)估僅作參考。

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李灼(E-mail: lizhuo2004@126.com)

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R725.1

B

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2015-10-25)