舒芬太尼、芬太尼用于老年腹腔鏡全麻手術麻醉效果比較

陶玉娟

(三亞市婦幼保健院，海南三亞572000)

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舒芬太尼、芬太尼用于老年腹腔鏡全麻手術麻醉效果比較

陶玉娟

(三亞市婦幼保健院，海南三亞572000)

目的 探討舒芬太尼、芬太尼用于老年腹腔鏡附件切除術患者的麻醉效果。方法選擇98例全身麻醉下行腹腔鏡附件切除術的老年患者，按照隨機數字表法平均分為舒芬太尼、芬太尼組，術中分別采用舒芬太尼和芬太尼麻醉，配伍用麻醉藥均為芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫銨和異丙酚，腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度。監測兩組麻醉前(T1)、麻醉誘導后(T2)、氣管插管后(T3)、拔管時(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和動脈血氧飽和度(SpO2)；記錄自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、定向力恢復時間及拔管時間等；術前、術后簡易精神量表(MMSE) 評分情況。結果 兩組T2HR、SP、DP均低于T1 (P<0.05)，芬太尼組下降較舒芬太尼組更為明顯 (P<0.05)。插管前、后兩組HR、SP、DP等指標無明顯改變(P>0.05)，但與誘導前相比均有上升趨勢(P均<0.05)，芬太尼組上升較舒芬太尼更為明顯 (P<0.05)。舒芬太尼組定向力恢復時間、睜眼時間明顯短于芬太尼組(P均<0.05)；兩組術后2 h、12 h MMSE評分均明顯低于術前(P均<0.05)，芬太尼組降低更為明顯。結論 老年患者腹腔鏡手術中舒芬太尼在血流動力學及術后認知狀態恢復方面優于芬太尼。

舒芬太尼；芬太尼；老齡；腹腔鏡附件切除術；全身麻醉；血流動力學；術后認知障礙

腹腔鏡手術創傷小、出血少及術后恢復快等特點，是目前老年卵巢良性腫瘤患者的常規手術方法[1，2]。但老年患者心肺儲備功能降低，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥，術中容易出現血流動力學變化[3]；術后認知障礙(POCD)發生率較高[4～6]。老年患者行腹腔鏡手術的麻醉用藥配伍方案是當前麻醉臨床研究的熱點。本研究探討舒芬太尼和芬太尼用于老年腹腔鏡附件切除術患者的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 98例2014年1月～2015年12月接受腹腔鏡附件切除手術治療的老年患者，年齡(68.13±5.19)歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級44例、Ⅱ級54例。術前簡易精神狀態量表法(MMSE)評分(29.2±0.3)分，且均超過24分。排除標準：①有嚴重心肝腎等臟器疾病者；②中樞神經系統器質性病變或語言交流障礙的患者；③存在精神病史者；④長期服用鎮靜和鎮痛等藥物者；⑤存在麻醉藥物過敏者。患者均知情同意，并簽署知情同意書。用隨機數表法分為舒芬太尼、芬太尼組，各49例。

1.2 麻醉方法 所有受試者術前常規禁食、水12 h，入室前均均無特殊用藥。入室后常規監測心電圖、血壓、脈搏以及血氧飽和度，并建立靜脈通路。兩組患者均行氣管插管并連接呼吸機進行機械通氣，舒芬太尼組麻醉誘導采用0.35 μg/kg舒芬太尼，配伍麻醉藥為0.2 μg/kg瑞芬太尼、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯、0.1 mg/ kg順式阿曲庫銨，麻醉維持采用微量泵持續靜注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼和0.06～0.20 mg/(kg·min)異丙酚。芬太尼組麻醉誘導采用4 μg/kg芬太尼，配伍麻醉藥同舒芬太尼組，麻醉維持采用微量泵持續靜注2 μg/(kg·h)芬太尼和0.06～0.20 mg/(kg·min)異丙酚。手術完成前5 min停麻醉藥。

1.3 相關指標觀察

1.3.1 麻醉效果 通過腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度，記錄各組BIS值。BIS值85～100為清醒狀態，65～85為鎮靜狀態，40～65為麻醉抑制狀態，40以下可能呈現爆發抑制。觀察手術過程是否順利及術中麻醉相關并發癥(胃內容物倒流、吸入性肺炎、舌頭咬傷、心臟節律紊亂等)發生情況。

1.3.2 血流動力學指標 兩組手術全程均行血流動力學監測。記錄麻醉前(T1)、麻醉誘導后(T2)、氣管插管后(T3)、拔管時(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和動脈血氧飽和度(SpO2)。1.3.3 術后蘇醒指標 主要包括術后自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間、呼之睜眼時間以及拔管時間。

2 結果

2.1 兩組麻醉深度比較 兩組患者BIS值均為40～65，即均處于麻醉抑制狀態。兩組手術均順利完成，未出現無麻醉相關并發癥。

2.2 兩組各時點血流動力學指標比較 見表1。兩組各時間點SpO2比較差異無統計學意義；兩組T1時點HR、SBP、DBP比較差異均無統計學意義，兩組T2時點HR、SBP、DBP均明顯低于T1時點(P均<0.05)，T3、T4時點HR、SBP、DBP均高于T1時點(P均<0.05)；T2時點舒芬太尼組HR、SBP、DBP高于芬太尼組(P均<0.05)，T3、T4時點舒芬太尼組HR、SBP、DBP低于芬太尼組(P均<0.05)。

表1 兩組各時點HR、SBP、DBP和SpO2比較

注：與T1時點比較，*P<0.05；與芬太尼組比較，#P<0.05。

2.3 兩組術后蘇醒情況比較 見表2。舒芬太尼組定向力恢復時間、睜眼時間均短于芬太尼組，P均<0.05；兩組自主呼吸恢復時間、拔管時間比較無統計學差異，P均>0.05。

表2 兩組麻醉蘇醒情況比較±s)

注：與舒芬太尼組比較，*P<0.05。

2.4 兩組圍術期MMSE評分比較 見表3。兩組術前MMSE評分差異無統計學意義。術后2、12 h MMSE評分均低于術前(P均<0.05)，但舒芬太尼組高于芬太尼組(P均<0.05)。兩組術后24 h MMSE評分與術前比較差異無統計意義，兩組相比亦無統計學差異。

表3 兩組圍術期MMSE評分比較

注：與術前比較，*P<0.05；與芬太尼組比較，#P<0.05。

3 討論

老年患者各臟器生理功能呈退行性變化，基礎代謝低，常伴發多種基礎性疾病，對創傷的應激反應能力降低，術后的損傷修復能力差，對手術的耐受性較差手術風險大[7，8]。而麻醉過程中維持血流動力學穩定是手術成功的保證。

芬太尼與舒芬太尼均為臨床常用的麻醉藥物。芬太尼鎮痛效果好，藥力作用時間長；廣但僅部分抑制插管時機體交感神經活動，對血壓和心率的控制效果不佳。舒芬太尼為芬太尼家族成員，其作用于μ阿片受體，屬強效麻醉劑，肝臟代謝，與阿片受體親和力強于芬太尼，鎮痛效價約為芬太尼的5～10倍，鎮痛持續時間是芬太尼的2倍。本研究結果顯示，兩組手術過程均順利，術中麻醉深度比較無明顯差異。兩組麻醉誘導后SP、DP和HR均有不同程度降低，但芬太尼組下降較舒芬太尼組更為明顯，兩組麻醉前后SPO2無明顯變化；兩組氣管插管前后HR、SP、DP均無明顯變化，但與誘導前相比有上升趨勢，而芬太尼組上升的更為明顯；舒芬太尼組術中血壓及心率更加平穩。表明舒芬太尼麻醉方案控制血壓、HR的效果好于芬太尼更加適用于老年患者。

腹腔鏡下附件切除術具有操作時間短、蘇醒快以及肌松程度高等特點，臨床麻醉中多采取氣管內插管全身麻醉。隨著婦科醫師臨床經驗增加及手術技術熟練度的提高，手術多可在30 min內完成，這要求麻醉醫師需掌握適宜麻醉藥物及深度，實現完全迅速蘇醒。本研究結果顯示，舒芬太尼組呼叫睜眼及定向力恢復時間較芬太尼組顯著縮短，提示舒芬太尼麻醉可促進麻醉后蘇醒，其作用機制可能為其可抑制下丘腦興奮從而抑制兒茶酚胺的釋放；此外舒芬太尼的藥物清除率高，蓄積作用小。

POCD是長期困擾麻醉醫師和外科醫師，是導致死亡率增加，康復延遲，以及其他并發癥出現的重要原因[9]。POCD具體發病機制并不清楚，前期研究顯示高齡尤其是75歲以上的患者發生POCD的幾率呈現顯著增高的趨勢。舒芬太尼與芬太尼同屬阿片類藥物[10]，但兩者在代謝途徑及藥理活性等方面存在較大差異，舒芬太尼清除快、作用時間短，對患者認知能力的干擾較小[11]。動物實驗研究結果提示，舒芬太尼的快速輸注對老年大鼠短期內認知狀態無影響[12～14]。臨床發現采用舒芬太尼麻醉方案者術后認知狀態的恢復快于采用芬太尼者[15～17]。本研究兩組術后2 h及12 h MMSE評分均低于術前，但芬太尼組降低更加明顯，說明麻醉對老年患者術后早期認知狀態有一定影響，舒芬太尼影響程度較芬太尼小。綜上所述，與芬太尼相比，舒芬太尼用于全身麻醉能提供更平穩的血流動力學環境，可促進術后蘇醒，對患者認知狀態影響小，更適用于老年腹腔鏡手術患者。但本研究納入患者相對較少，研究時間較短，上述結論需要進一步驗證。

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