A型肉毒毒素不同注射位置治療眼瞼痙攣的療效觀察

陸秀蘭，蔡春艷，涂惠芳

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·臨床報告·

A型肉毒毒素不同注射位置治療眼瞼痙攣的療效觀察

陸秀蘭，蔡春艷，涂惠芳

?METHODS:Eighty-five patients(136 eyes) with blepharospasm treated in our hospital between June 2012 and June 2015 were selected as the study subjects and were divided into group A (43 cases, 66 eyes) and group B (42 cases, 70 eyes) by the random number table method. Both groups were treated with type A botulinum toxin injection. Complete injection model was adopted in group A while injection sites except lower eyelid was adopted in group B. The Jankovic rating scale (JRS) scores, blepharospasm disability index (BSDI), break-up time (BUT) and tear meniscus height (TMH) before treatment and at 3wk after treatment, incidence of side effects and recurrence rate in 90d of follow-up were compared between the two groups.

?RESULTS: There were no significant differences in JRS score and BSDI between two groups before treatment (allP>0.05); 1 week after treatment, BUT and TMH increased in both groups. Three weeks after treatment, JRS scores and BSDI were lower than those before treatment (P<0.05) but there were no significant differences between groups (P>0.05). After treatment, there were no significant differences in JRS scores, BSDI and BUT between groups (P>0.05). TMH of group A was higher than that of groups B (P<0.05). Ninety days of follow-up showed that the recurrence rates in group A and group B were 14.0% and 11.9%, respectively, and the incidence rates of side effects were 23.3% and 16.7%, respectively (P>0.05).

?CONCLUSION: Both of complete injection and injection sites except lower eyelid of botulinum toxin type A in the treatment of blepharospasm can effectively relieve symptoms and the effects on daily life. The 90 d recurrence rates are similar. Injection sites except lower eyelid can reduce the interference to the stability of tear film and lacrimal fluid drainage, with slight advantage.

目的：比較A型肉毒毒素不同注射位置治療眼瞼痙攣的治療效果。

方法：選擇我院2012-06/2015-06收治的85例136眼眼瞼痙攣患者作為研究對象，按隨機數字表分為A組(43例66眼 )與B組(42例70眼)。兩組患者均應用注射用A型肉毒毒素進行治療，A組采取完全注射模式，B組采取豁免下瞼內側組模式。比較兩組患者治療前、治療后3wk的Jankovic評定量表(Jankovic Rating Scale，JRS)評分、眼瞼痙攣殘疾指數(Blepharospasm Disability Index，BSDI)指數、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、前段OCT淚河高度(tear meniscus height，TMH)、副反應發生率及隨訪90d復發率。

結果：兩組患者治療前的JRS評分、BSDI指數、BUT與TMH無統計學差異(均P>0.05)；治療后1wk兩組患者BUT與TMH均增大，治療后3wk兩組患者JRS評分、BSDI指數均下降，組內前后差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組患者JRS評分、BSDI指數、BUT的組間差異無統計學意義(P>0.05)；A組TMH高于B組，組間差異有統計學意義(P<0.05)。90d隨訪結果顯示，A組和B組復發率分別為14.0%、11.9%，副反應發生率分別為23.3%和16.7%，兩組比較均無統計學差異(P>0.05)。

結論：A型肉毒毒素采取完全注射模式及豁免下瞼內側注射模式治療眼瞼痙攣均可有效緩解患者癥狀，并減輕其對日常生活的影響，隨訪90d復發率接近，豁免下瞼內側注射模式可減輕對淚膜穩定及淚液引流的干擾，具有微小優勢。

眼瞼痙攣；A型肉毒毒素；復發；注射位置

引用：陸秀蘭，蔡春艷，涂惠芳.A型肉毒毒素不同注射位置治療眼瞼痙攣的療效觀察.國際眼科雜志2016;16(12):2351-2353

0引言

眼瞼痙攣屬于顱面肌張力障礙性疾病，表現為眼瞼頻繁及不自主痙攣性收縮，病因尚不明確，多認為與大腦內肌張力障礙致環路功能下降有關[1]。眼瞼痙攣的傳統治療方法較多，包括藥物治療、針灸、理療等，但效果均不理想[2]。A型肉毒桿菌毒素為近年新型治療方法，已被大量臨床研究證實有效[3-4]，被認為是迄今最確實有效的方法，逐漸在臨床上得到廣泛應用。隨著研究的深入，有學者指出[5]，眼輪匝肌的注射位置對療效有較大影響，其中尤以是否應該注射下瞼內側位點成為爭議熱點。本研究以我院收治的眼瞼痙攣患者為例，比較眼瞼痙攣A型肉毒毒素注射位置的不同對治療效果及隨訪90d復發情況的影響，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象

1.1.1選取對象 選擇我院2012-06/2015-06收治的85例136眼眼瞼痙攣患者作為研究對象，按隨機數字表分為A組(43例66眼)與B組(42例70眼)。A組男13例18眼，女30例48眼；年齡48～77(平均61.7±6.8)歲；病程1～5(平均2.6±0.7)a。B組男14例21眼，女28例49眼；年齡46～75(平均61.4±7.2)歲；病程1～6(平均2.8±0.9)a。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標準 (1)符合《眼科學(第7版)》[6]中眼瞼痙攣診斷標準；(2)經藥物、針灸、理療治療后療效不佳者；(3)經神經系統檢查確認無面部肌肉抽搐之外的其他神經系統陽性體征，顱腦CT或MRI檢查確認未合并腦腫瘤等疾病；(4)患者對研究知情，均簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)習慣性眼肌痙攣者；(2)由癔癥、癲癇、運動神經元病等原因所引起的眼肌痙攣；(3)干眼癥患者；(4)合并半側面肌痙攣者；(5)對BTX或人血清白蛋白過敏者；(6)合并糖尿病、酒精中毒、自身免疫性疾病、周圍神經疾病者。

1.2方法

1.2.1分組情況 兩組患者均應用注射用A型肉毒毒素(規格：100U/支)進行治療：用生理鹽水將A型肉毒毒素稀釋成50U/mL。應用1mL皮試注射器(4.5號針頭)進行注射治療，A組采取完全注射模式，包括上、下眼瞼的內外側及外眥部顳側眼輪匝肌內共5個位點，B組采取豁免下瞼內側組模式，在A組基礎上不注射下眼瞼內側位點。結合患者實際情況可適當增加眉頭部、下顏面部的注射位點，每個位點的注射劑量為2.5U。

1.2.2觀察指標和療效判定 (1)應用Jankovic評定量表(Jankovic Rating Scale，JRS)對患者治療前后痙攣水平進行評價。包括嚴重程度與頻率兩方面內容，各0～4分，量表最高分8分，評分越高痙攣越嚴重。評估時間為治療前及治療后3wk。(2)應用眼瞼痙攣殘疾指數(Blepharospasm Disability Index，BSDI)評價治療前后眼瞼痙攣患者日常生活活動的影響，共包括走路、閱讀、開車、購物、看電視、一般活動等6個項目，每個項目均為0～4分，由患者自評，BSDI總分為24分，評分越高患者日常生活與活動受到影響越大。評估時間為治療前及治療后3wk。(3)記錄兩組患者淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、前段OCT淚河高度(tear meniscus height，TMH)并進行比較。檢測時間為治療前及治療后1wk。(4)對兩組患者進行隨訪，時間為90d，行電生理檢查，比較兩組患者復發率。復發標準：醫師結合癥狀復發及電生理檢查等綜合情況認為需預約再次注射，且注射時間與末次注射的時間間隔少于3mo。(5)記錄兩組患者治療期間副反應發生率。

注：A組：采取完全注射模式；B組：采取豁免下瞼內側組模式。

注：A組：采取完全注射模式；B組：采取豁免下瞼內側組模式。

2結果

2.1兩組患者治療前后眼瞼痙攣水平變化 兩組患者治療前的JRS評分無統計學差異(P>0.05)；治療后3wk，兩組患者JRS評分均大幅下降，組內前后差異有統計學意義(P<0.01)，A組和B組患者治療后的JRS評分的組間差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.2兩組患者治療前后日常生活活動情況 兩組患者治療前的BSDI指數無統計學差異(P>0.05)；治療后3wk兩組患者BSDI指數均降低，組內前后差異有統計學意義(P<0.01)，A組和B組治療后BSDI指數的組間差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

2.3兩組患者治療前后BUT變化 兩組患者治療前的BUT無統計學差異(P>0.05)；治療后1wk，兩組患者BUT均增大，組內前后差異有統計學意義(P<0.05)，BUT的組間差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

2.4兩組患者治療前后TMH變化 兩組患者治療前的TMH無統計學差異(P>0.05)；治療后1wk，兩組患者TMH均增大，組內前后差異有統計學意義(P<0.01)。治療后1wk 時A組TMH高于B組，組間差異有統計學意義(P<0.01，表4)。

2.5兩組患者復發率與副反應發生率情況 隨訪后結果顯示，A組患者共6例9眼復發，復發率為13.6%(9/66)；B組共5例8眼復發，復發率為11.4%(8/70)，差異無統計學意義(χ2=0.151，P=0.697>0.05)。A型肉毒毒素的常見副反應包括流淚、眼干、復視、面癱、眼瞼下垂等。其中A組患者出現5眼流淚、4眼閉合力弱、4眼眼干、2眼視物模糊，發生率為22.7%(15/66)；B組出現4眼流淚、3眼眼干、3眼視物模糊、2眼閉合力弱，發生率為17.1%(12/70)，差異無統計學意義(χ2=0.666，P=0.415>0.05)。

注：A組：采取完全注射模式；B組：采取豁免下瞼內側組模式。

注：A組：采取完全注射模式；B組：采取豁免下瞼內側組模式。

3討論

眼瞼痙攣為常見神經科肌張力障礙疾病，屬難治性疾病之一，對患者開車、讀書、工作、社交等均會造成一定影響。眼瞼痙攣的傳統治療包括口服鎮靜劑、抗癲癇藥物、神經阻滯及中藥針等，但效果甚微。

肉毒毒素為由肉毒梭狀芽胞桿菌合成的一種神經毒素，目前已分離出8種不同亞型，可致肌肉麻痹[7]。A型肉毒毒素在部分臨床疾病中的應用已經獲得美國食品及藥物管理局的批準。A型肉毒毒素主要作用于膽堿能運動神經末梢突觸前的神經膜，局部注射A型肉毒毒素于周圍運動神經末梢可對神經介質-乙酰膽堿的釋放進行抑制而發揮肌肉松弛性麻痹，可有效緩解肌肉痙攣[8]。大量研究顯示[9-10]，A型肉毒毒素治療局灶型肌張力障礙病的療效與注射劑量、位點有較大關系，其中注射濃度與劑量相對固定，注射位點卻可因醫生操作的不同而出現差異。早期由于注射位點與提上瞼肌較為接近，注射后易出現上瞼下垂等副作用，臨床通過對比研究對不同注射位點對癥狀的控制效果及副作用比例進行探索，注射位點逐漸由眶前眼輪匝肌向瞼板前輪匝肌轉移，更靠近瞼緣[11]。

本研究將患者分為A、B兩組，分別采取完全注射模式及豁免下瞼內側注射模式，結果顯示兩組患者治療后1wk與3wk的JRS評分和BSDI指數與治療前比較均明顯降低，且組間比較均無明顯差異，提示兩組患者JRS評分和BSDI指數下降幅度接近。JRS評分為眼瞼痙攣嚴重程度與頻繁程度得分之和，BSDI指數為眼瞼痙攣對患者日常生活的影響評估指標，兩組患者注射1、4wk后JRS評分均降低，提示A型肉毒桿菌毒素對于患者眼瞼痙攣癥狀的緩解有切效果，患者日常生活所受負面影響也隨之得到減輕。治療后1wk，兩組患者BUT和TMH均升高，其中BUT的升高幅度接近，而TMH則為A組的升高幅度更大，由0.31±0.14mm升高至0.45±0.10mm，提示豁免下瞼內側注射模式更利于避免治療后TMH的升高。

有研究指出[12]，與完全注射模式相比，豁免下瞼內側注射模式減少了靠近下淚小管及淚囊的注射位點，因而可減輕對淚膜穩定及淚液引流的干擾。本研究為驗證這一說法，選取BUT和TMH作為淚液動力學觀察指標，發現注射位點的不同對患者TMH的影響有一定差異。淚河為積聚于下眼瞼與眼球表面之間的淚液，包含90%的淚液量，其高度為淚液量、淚液系統功能及病理變化的綜合反映[13]，可用于評估患者的干眼嚴重程度。A組治療后1wk的TMH高于B組，提示淚河高度增寬，表明眼輪匝肌松弛后淚液引流受到較大影響。而B組患者減少靠近下淚小管及淚囊的注射位點后，眼輪匝肌松弛后淚液引流所受影響更輕，TMH增大幅度較小，與以上研究結論保持一致。也有發現眼輪匝肌注射A型肉毒毒素引起類似現象的研究[14-15]，患者淚膜穩定性及前節OCT的TMH均增大，但放射性核素淚囊顯影時間檢測結果顯示淚液引流速度未受影響，提示眼輪匝肌注射A型肉毒桿菌毒素對淚液引流的影響較輕微。A組和B組隨訪90d的結果顯示，復發率分別為13.6%、11.4%，差異無統計學意義，表明A型肉毒毒素注射部位的不同在復發方面也無明顯差異。兩組患者治療期間副反應發生率分別為22.7%、17.1%，無統計學差異。兩組患者癥狀均較輕微，且在幾天至幾周內自行緩解，提示A型肉毒毒素注射不同部位治療眼瞼痙攣具有較高安全性。

綜上所述，A型肉毒毒素采取完全注射模式及豁免下瞼內側注射模式治療眼瞼痙攣均可有效緩解患者癥狀，并減輕其對日常生活的影響，隨訪90d顯示復發率無明顯差異，豁免下瞼內側注射模式由于減少了靠近下淚小管及淚囊的注射位點，因而可減輕對淚膜穩定及淚液引流的干擾，具有微小優勢。

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Effects of different injection sites of type A botulinum toxin in the treatment of blepharospasm

Xiu-Lan Lu, Chun-Yan Cai, Hui-Fang Tu

Department of Eye Surgery Specialist Eyelid Orbital Disease, Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430062, Hubei Province, China

Chun-Yan Cai. Department of Eye Surgery Specialist Eyelid Orbital Disease, Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430062, Hubei Province, China. 2633228022@qq.com

?AIM: To compare the effects of different injection sites of type A botulinum toxin in the treatment of blepharospasm.

blepharospasm; botulinum toxin type A; recurrence; injection site

(430062)中國湖北省武漢市，武漢愛爾眼科醫院眼瞼眼眶病眼整形專科

陸秀蘭，畢業于華中科技大學同濟醫學院，碩士研究生，主治醫師，研究方向：眼瞼眼眶病。

蔡春艷，畢業于溫州醫學院，碩士研究生，主治醫師，研究方向：小兒眼病.2633228022@qq.com

2016-08-15

2016-11-09

:Lu XL,Cai CY, Tu HF. Effects of different injection sites of type A botulinum toxin in the treatment of blepharospasm.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2351-2353

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.50

Received：2016-08-15 Accepted：2016-11-09