復發性淚腺區腫瘤25例臨床病理分析

胡 軼, 何為民

?

·臨床報告·

復發性淚腺區腫瘤25例臨床病理分析

胡 軼1,2, 何為民1

?METHODS: Retrospective study was performed to analyze the clinical manifestation, relapse, histopathological classification and prognosis by the clinical and pathological data of 25 relapsed patients who confirmed by pathological examination in our department from Jan.2004 to Feb.2014.

?RESULTS: A total of 21 cases were the first time in 25 patients with recurrence, 1 case was 3 times of relapse, 3 cases of recurrence of 2 times. The last surgery last time to recurrence interval ranged from 1 month to 28 years (mean 1 year). The patients aged from 17.5 to 70 years (mean 47.9 years). The pathological examination showed that: 4 cases were Pleomorphic adenoma, including 2 cases of malignant transformation,10 cases were adenoid cystic carcinoma, 3 cases were epithelial-myoepithelial carcinoma, 3 cases were malignant pleomorphic adenoma and 1 case was adenocarcinoma, 1 case was mesenchymal tissue tumor, 1 case was mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma.

?CONCLUSION: There are many different kinds of recurrent tumor in the lacrimal gland, with adenoid cystic carcinoma most, the second is pleomorphic adenoma. Relapse rates are higher in the malignant tumor. Pleomorphic adenomas first complete resection surgery is very important to the prevention of postoperative recurrence and canceration. Early and longer-term follow-up is also important to find recurrent tumor.

目的:探討復發性淚腺區腫瘤的臨床特征和組織病理學類型。

方法:回顧性研究。收集2004-01/2014-02在我科確診的25例復發性淚腺區腫瘤患者的臨床和病理資料，對其臨床表現、復發情況、組織病理學分型及預后情況進行分析。

結果:所選25例患者中21例為初次復發，1例為3次復發，3例為2次復發。最后一次手術到最近一次復發間隔1mo～28a(中位數 1a)。復發后在我院手術時的年齡17.5～70(平均47.9)歲。組織病理檢查：多形性腺瘤4例，多形性腺瘤惡變2例，腺樣囊性癌10例，上皮-肌上皮癌3例，惡性多形性腺瘤3例，腺癌1例，間葉組織腫瘤1例，黏膜相關淋巴組織淋巴瘤1例。

結論:淚腺區復發性腫瘤種類繁多，以腺樣囊性癌最多，其次是多形性腺瘤；惡性腫瘤復發率高;多形性腺瘤初次手術完整的切除，對預防術后復發和惡變至關重要。同時早期及長期的隨訪，對發現腫瘤復發,也非常重要 。

復發性淚腺區腫瘤；臨床；病理

引用：胡軼,何為民.復發性淚腺區腫瘤25例臨床病理分析.國際眼科雜志2016;16(12):2342-2344

0引言

淚腺區腫瘤在眼眶占位病變中位居前列，包括淚腺腫瘤和淚腺窩腫瘤[1]。其術后均有一定復發率，尤其是原發性淚腺上皮性腫瘤復發率高[2-5]，為探討復發性淚腺區腫瘤的臨床特征和組織病理學類型，提高臨床診治水平，我們收集了2004-01/2014-02我科收治的25例復發性淚腺區腫瘤患者的臨床和病理資料，對其臨床特征、組織病理學類型及預后進行回顧性分析，總結如下。

1對象和方法

1.1對象 收集2004-01/2014-02在我科手術、并經病理檢查確診的25例淚腺區復發性腫瘤患者的臨床和病理資料。本組25例復發患者均單眼，其中男7例7眼，女18例18眼；右眼14例，左眼11例；病史8mo～28a,復發后在我院手術時的年齡17.5～70(平均47.9)歲。最后一次手術到最近一次復發間隔1mo～28a(中位數1a)。

1.2方法 所有患者經手術切除復發的腫瘤或行眼眶內容物剜除術，部分患者術后局部放射治療或/和全身化療。病理標本經石蠟包埋切片，常規HE染色，部分進一步行免疫組織化學染色。

2結果

2.1臨床表現 所選患者中23例復發時有癥狀，最常見的癥狀為淚腺區包塊92%(23/25)、眼球突出84%(21/25)、疼痛52%(13/25)、視力障礙44%(11/25)、上瞼下垂8%(2/25)，見圖1。2例無癥狀為CT或MRI檢查發現腫瘤復發。

2.2復發性淚腺區腫瘤類型 多形性腺瘤4例,均為女性，發病年齡27～60(平均45)歲，病史2～19a，復發時間6mo～7a(平均2.6)a。多形性腺瘤惡變2例，男性1例,39歲，病史18a，復發3次;女性1例，54歲，病史28a，初次復發。腺樣囊性癌10例,男2例, 女8例，發病年齡17.5～59(平均44.7)歲，病史1.5～5a，復發時間1mo～3.5a,平均1.4a。上皮-肌上皮癌 3例,男2例, 女1例,發病年齡45～63(平均53.3)歲，病史2～6a，復發時間3mo～4a，平均1.4a。惡性多形性腺瘤3例,男1例, 女2例,發病年齡45～63(平均53.3)歲，病史4mo～10a，復發時間1mo～9a,平均4.36a。腺癌1例,女性40歲，病史1.5a，術后6mo復發。間葉組織惡性腫瘤1例,女性60歲，病史1a，術后1a復發。黏膜相關淋巴組織淋巴瘤1例,女性57歲，病史1a，術后3a復發。復發情況：21例為初次復發，1例為3次復發行3次手術，3例為2次復發行2次手術。治療方法：復發前首次手術方式：9例行外側開眶腫瘤摘除術，16例行前路開眶腫瘤摘除術。21例惡性腫瘤中，僅4例在初次術后行放療或化療。復發后，良性腫瘤4例行外側開眶腫瘤摘除術(均完整切除腫瘤及鄰近病變組織)。惡性腫瘤16例行外側開眶腫瘤摘除+鄰近病變組織切除術，其中1例行3次手術，3例行2次手術；5例行眶內容物剜除術。 術后隨訪0.5～3a。4例多形性腺瘤無再復發，無惡變；10例腺樣囊性癌中2例因全身多處轉移2a后死亡，1例1a后再復發行眶內容物剜除，一并切除被破壞的骨壁，術后再行放療,其余7例無再復發。其余11例惡性腫瘤中，1例腺癌1a后死亡；1例惡性多形性腺瘤伴腦轉移，6mo后死亡；余7例存活，無再復發，2例失訪。

2.3影像學資料 本組病例所有患者均行CT或MRI檢查,CT表現(圖1)多為淚腺區圓形或不規則性軟組織密度影，良性腫瘤邊界清楚，密度均勻，惡性腫瘤邊緣界限不清，密度不均。淚腺窩骨壁變薄，骨質吸收，1例多形性腺瘤有骨質破壞，惡性腫瘤中18例有明顯骨質破壞。MRI為T1WI低或等信號，在T2WI高信號(圖1E)，多數明顯不均勻強化，2例腺樣囊性癌患者腫瘤還向顱內或副鼻竇蔓延。上述影像學表現與文獻[6-7]報到相近。

2.4病理診斷 25例標本中上皮性腫瘤23例(92%)，包括良性腫瘤4例(21%)，惡性腫瘤19例(83%)；非上皮性腫瘤2例(8%)，均為惡性。共有8種病理類型(圖2)：腺樣囊性癌10例(40%)，多形性腺瘤4例(16%)，惡性多形性腺瘤3例(12%)，上皮-肌上皮癌3例(12%)，多形性腺瘤惡變2例(8%)，腺癌1例(4%)，間葉組織惡性腫瘤1例(4%)，黏膜相關淋巴組織淋巴瘤1例(4%)。

3討論

淚腺區腫瘤在眼眶腫瘤中占相當比例，種類繁多，分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤，淚腺多形性腺瘤占上皮性腫瘤之首，約占50%，惡性腫瘤以腺樣囊性癌最常見[1,8]。復發是淚腺區腫瘤，特別是上皮性腫瘤的重要生物學特征之一。本組復發性淚腺區腫瘤中，上皮性腫瘤占92%(23/25)，非上皮性占8%(2/25)。復發前三位分別是：腺樣囊性癌、多形性腺瘤、惡性多形性腺瘤和上皮-肌上皮癌，目前多數學者認為淚腺腫瘤復發的原因是腫瘤未完全切除及早期施行切除活檢，導致包膜破壞或殘留，瘤細胞擴散而發生的。還與腫瘤的組織類型、包膜的浸潤、手術操作、CD44V6蛋白的異常表達有關[4]。

多形性腺瘤術后復發率5.5%～32.8%[3,9-10]，大多數腫瘤復發發生在初次手術后的1a之內，但少數可發生在術后十幾年或更長的時間。本組病例中多形性腺瘤占復發第二位，復發時間均數為2.4a，其中有2例為10a以上，與文獻有差異，可能與病例數較少有關。多形性腺瘤惡變可發生在術后幾年內，也可發生在術后較長一段時間內。初次術后20和30a，多形性腺瘤的惡變率分別是10%和20%[4]。2例多形性腺瘤惡變病例，復發分別為術后18,28a，與文獻統計相近。

腺樣囊腺癌是一種最常見的淚腺惡性上皮腫瘤，占原發性上皮性淚腺腫瘤第二位，術后復發率為21%～79%[5,11]，可多次局部復發，大多數在復發期間，伴有臨近器官如眶骨、鼻竇、顱內，以及遠端的侵犯和轉移。發病年齡23～60歲，女性發病較多，病程較多形性腺瘤短，以單側眶顳上緣包塊為多見，伴有明顯眼突、眼球運動障礙及明顯疼痛。本組病例中腺樣囊腺癌占復發首位(40%)，其中女8例；男2例，發病年齡17.5～59(平均44.7)歲，與文獻[1]相近,病史1.5～5a，復發時間1mo～3.5a。10例均有眼突、視力下降伴疼痛，其中1例突入顱前凹；1例伴肝、頸椎及腦轉移；所有病例均有骨質破壞并累及眶尖部(圖1B)。病理免疫組化檢查見CD117表達，Ki67增殖指數>5%(圖2E、F)。

惡性多形性腺瘤據Henderson等和陳耀真等報道發病率為15%～16.07%,占原發性上皮性淚腺腫瘤第三位[1],術后復發率72%[9]，臨床表現類似多形性腺瘤，影像學可見淚腺窩溶骨性破壞。其組織學常表現為良性腫瘤結構與惡變區混雜，惡變區常表現為低分化腺癌、腺樣囊腺癌、鱗狀細胞癌 。本組病例中惡性多形性腺瘤占復發第三位，2例病例CT顯示有骨質破壞，組織病理表現為混合型低分化腺癌在多形性腺瘤中(圖2D)。

上皮-肌上皮癌好發于涎腺，發生于淚腺者極罕見。組織病理表現易與多形性腺瘤混淆，但免疫組化具有SAM(+)、S100(+)等特征性指標。本組病例中上皮-肌上皮癌并列復發第三位，1例為2次復發，初次手術后病理誤診為多形性腺瘤，復發手術后經免疫組化檢驗確診(圖2G、H)。

腺癌占淚腺原發性上皮性腫瘤的8.1%～15.4%[1]，腫瘤生長迅速，眼眶外側包塊伴眼突，眼球運動、視力障礙、明顯疼痛。本組1例病例具有上述癥狀，1a內3次復發，行3次腫瘤切除術，術后患者拒絕行放化療，第4次復發后行眶內容物剜除術+放療。間葉組織腫瘤種類很多，良性比較常見，惡性不常見，成年人眼眶內以脂肪瘤常見，本組1例，病程4a，術后病理為惡性，未分型。

黏膜相關淋巴組織淋巴瘤是眼附屬器淋巴瘤中最常見的類型，約占眼眶腫瘤6%～7%[11-13]。常發生于眼眶、結膜和淚腺等。發生在眼眶者占75%，目前國內外還沒有關于其復發率的報道。本組1例為雙眼眶先后發病，1眼術后復發。淚腺區腫瘤種類繁多，良惡性腫瘤均有一定復發率，其中惡性腫瘤復發率高，據文獻報道多形性腺瘤、腺樣囊性癌和惡性多形性腺瘤的復發最為常見，其中多形性腺瘤的病理類型和包膜完整性在腫瘤的復發中具有統計學意義[3]。因此在淚腺區占位病變的治療中，術前避免施行局部活檢，在手術方式的選擇上應根據腫瘤的大小、位置、性質及與周圍組織的關系，選擇腫瘤暴露充分，并能在初次手術中完整摘除腫瘤及周邊病變組織的手術進路；惡性腫瘤術后輔以放療或化療[15]，對減少腫瘤的復發和惡變至關重要。同時早期及長期的隨訪，對發現腫瘤復發,也非常重要。

圖1 A:惡性多形性腺瘤患者，女,70歲，左眼上瞼下垂，眼球向外下移位; B：腺樣囊性癌患者，女45歲，右眼輕微突出，無明顯移位；C：上皮-肌上皮癌患者， 男,63歲,右眼無明顯突出，淚腺區可捫及包塊； D:圖A患者眼球CT顯示：左眼球突出，未見正常淚腺顯示；眶內外上份肌椎外見不規則軟組織塊影，與鄰近眼外肌分解不清，鄰近骨質受壓; E：圖B患者增強MRI顯示：右眼眶外上份肌椎外可見一軟組織腫塊，邊緣欠光滑與淚腺及內直肌分界不清晰,大部分密度均勻，T2WI稍高信號，T1W1稍低信號，增強后有明顯強化，腫塊鄰近眶外側壁和上壁外側骨髓信號失常；F：圖C患者增強CT顯示：右眼淚腺及外眥部見不規則軟組織密度影，輕微強化，外直肌增粗，其外上側見一如組織密度結節影；邊界清晰，密度均勻，增強有強化。

圖2 A：多形性腺瘤：鏡下見瘤細胞形態和排列多樣，有腺管狀、實性塊狀、條索狀排列 (HE染色×200)；B：腺樣囊性癌：鏡下見篩狀結構 (HE染色×100)；C：上皮-肌上皮癌： 鏡下見異型腺體排列呈結節狀 (HE染色×50)；D：惡性多形性腺瘤：腺癌浸潤，一些區域見多形性腺瘤背景(HE染色×100)；E：腺樣囊性癌腺腔細胞CCD117的表達(En Vision法免疫組化染色×200)；F：腺樣囊性癌中Ki67增殖指數>5%(En Vision法免疫組化染色×200)；G、H：上皮-肌上皮癌 ：免疫組化顯示肌上皮細胞為PCK(+)、SM(+)(免疫組化染色×100)。

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Clinical and pathological analysis of 25 cases with recurrent tumor of lacrimal gland

Yi Hu1,2, Wei-Min He11Department of Ophthalmology, West China Hospital Affiliated to Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China;2Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Dujiangyan, Dujiangyan 611830, Sichuan Province, China

Wei-Min He. Department of Ophthalmology, West China Hospital Affiliated to Sichuan University, Chengdu 610041, Sichuan Province, China. hewm888@hotmail.com

?AIM: To analyze the clinical features and histopathological types of recurrent lacrimal gland tumors.

recurrent tumor of lacrimal gland; clinic; pathology

1(610041)中國四川省成都市，四川大學華西醫院眼科；2(611830)中國四川省都江堰市人民醫院眼科

胡軼，在讀碩士研究生，主治醫師，研究方向：眼眶病。

何為民，博士研究生導師，主任醫師，研究方向：眼眶病.hewm888@hotmail.com

2016-07-25

2016-11-07

:Hu Y, He WM. Clinical and pathological analysis of 25 cases with recurrent tumor of lacrimal gland.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2342-2344

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.47

Received：2016-07-25 Accepted：2016-11-07