玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療白內(nèi)障術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫

馬君擇

?

·臨床報(bào)告·

玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療白內(nèi)障術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫

馬君擇

?METHODS:A total of 38 patients with postoperative cystoid macular edema after cataract surgery coming to our hospital for treatment at 2014-2016 were collected. And the patients were treated with intravitreal ketorolac. After treatment, the patients were clinical examined with using optical coherence tomography (OCT) and fundus fluorescein angiography (FFA). And the clinical efficacy was observed. The corrected visual acuity, intraocular pressure and central retinal thickness of the cystoid macular area after cataract surgery were compared and analyzed before and after treatment in different periods (2 and 4wk, 3 and 6mo).

?RESULTS:Comparing with before treatment, the leakage was significantly reduced at the FFA after intravitreal ketorolac for the treatment of chronic cystoid macular edema. And the cystoid macular edema in patients regressed. At the same time, the corrected visual acuity was significantly increased (P<0.05), and the intraocular pressure was significantly improved (P<0.05), and the average macular thickness was significantly reduced (P<0.05). The difference was statistically significant.

?CONCLUSION:Intravitreal ketorolac for the treatment of chronic cystoid macular edema after cataract surgery has a good clinical efficacy. There is a important clinical significance.

目的：探討玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療白內(nèi)障術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫的臨床療效。

方法：選取2014-03/2016-02我院收治的白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)黃斑囊樣水腫患者38例，行玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療。治療后，采用熒光素血管造影術(shù)(FFA)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)進(jìn)行臨床檢查，觀察臨床療效，對比分析治療前及治療后2、4wk,3、6mo患者的矯正視力變化、眼壓、黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度。

結(jié)果：與治療前相比，玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療后FFA顯示患者滲漏顯著地減低，患者黃斑區(qū)水腫消退，同時(shí)，矯正視力顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，眼壓顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，黃斑區(qū)平均厚度顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療白內(nèi)障術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫有良好的治療效果。

酮咯酸；白內(nèi)障；術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫；玻璃體內(nèi)

引用：馬君擇.玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療白內(nèi)障術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫.國際眼科雜志2016;16(12):2332-2334

0引言

黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)是指一種黃斑區(qū)特征性的多囊樣水腫形態(tài)，它的產(chǎn)生是因?yàn)橐后w局限性積聚在視網(wǎng)膜的外叢狀層細(xì)胞外間隙，加之黃斑區(qū)Henle纖維呈放射狀排列。其發(fā)生的主要原因是在手術(shù)過程中相關(guān)的炎性介質(zhì)被釋放，引起血-視網(wǎng)膜屏障破壞，導(dǎo)致黃斑區(qū)中心凹周圍的血管滲漏，從而使液體聚集于視網(wǎng)膜層間而引發(fā)水腫[1]。CME并不是獨(dú)立的眼部疾病，而往往是多種眼部疾病的并發(fā)癥。CME是白內(nèi)障術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，是引起白內(nèi)障患者術(shù)后視功能障礙的主要原因之一[2-3]。因?yàn)槠鋵χ行囊暳?yán)重?fù)p傷，往往導(dǎo)致患者視功能嚴(yán)重障礙。目前，臨床上尚未有特別有效的治療藥物及方法。常規(guī)的藥物主要是局部或者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等，但均存在著一定的局限性。酮咯酸氨丁三醇是非類固醇性抗炎藥(NSAIDs)的一種，是一種非選擇性的環(huán)氧化酶(COX)的抑制劑，分子量小，能夠穿過玻璃體腔縫隙[4-5]。本文采用酮咯酸氨丁三醇治療白內(nèi)障慢性黃斑囊樣水腫患者38例，通過玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療白內(nèi)障術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫，取得較好的臨床效果，報(bào)告如下。

注：aP<0.05vs治療前。

1對象和方法

1.1對象 選擇2014-03/2016-02我院收治的白內(nèi)障手術(shù)后并發(fā)黃斑囊樣水腫患者38例38眼，其中男21例，女17例，年齡62～81(平均71±6.0)歲，右眼20例，左眼18例。發(fā)病時(shí)間在白內(nèi)障術(shù)后1～3(平均1.5±0.8)a。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者中心視力減弱，視野存在絕對或相對中心暗點(diǎn)，視力≤0.5，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜加厚，采用眼底鏡、熒光素血管造影術(shù)(FFA)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查確診為慢性黃斑囊樣水腫的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他眼部疾病及并發(fā)癥患者，排除高血壓、糖尿病引起的黃斑水腫患者，青光眼、醫(yī)源性散光等引起的視力下降的患者。所有患者均在入院時(shí)告知患者本人及家屬本研究目的及方法，并簽署之情同意書，該研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法 患者確診時(shí)，在治療前對矯正視力、眼壓、黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行檢查，做好相關(guān)數(shù)據(jù)記錄。所有患者均采用玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療，相關(guān)操作均在眼科手術(shù)室無菌狀態(tài)下進(jìn)行。每次注射500μg/0.05mL，1次/d，連續(xù)注射4d。每次注射前均進(jìn)行完整的臨床檢查和OCT眼底成像。最后一次注射治療后2、4wk，3、6mo進(jìn)行隨訪觀察。對比治療前后患者矯正視力、眼壓、黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度。

評價(jià)指標(biāo):治愈：黃斑水腫完全消失，矯正視力≥0.5；顯效：黃斑水腫基本上消退，矯正視力≥0.5；有效：黃斑水腫有所好轉(zhuǎn)，0.2≤矯正視力<0.5；無效：黃斑水腫基本無減退，矯正視力未提高或者有所降低。有效率=治愈+顯效+有效/總數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1治療后臨床療效觀察 根據(jù)治療標(biāo)準(zhǔn)分析38例患者的治療效果，其中治愈15例，顯效12例，有效9例，無效2例，有效率為95%。

2.2治療前后的最佳矯正視力和眼壓比較 與治療前相比，治療后患者的最佳矯正視力顯著提高，眼壓顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

圖1 治療前OCT及FFA檢查結(jié)果 A:OCT；B：FFA。

圖2 治療后2wk OCT及FFA檢查結(jié)果 A:OCT；B：FFA。

圖3 治療后4wk OCT檢查結(jié)果。

圖4 治療后6mo OCT及FFA檢查結(jié)果 A:OCT；B：FFA。

2.3治療前后黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度比較 與治療前相比，治療后患者的黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度顯著減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。患者治療前后FFA及OCT檢查典型病例見圖1～4。

3討論

白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫往往病程長，破壞患者中心視力，顯著影響矯正視力。常常轉(zhuǎn)化為慢性黃斑囊樣水腫，其并發(fā)的原因尚不明確，可能與白內(nèi)障術(shù)中玻璃體的脫出、牽拉作用、低眼壓、眼內(nèi)慢性炎癥，炎癥因子釋放破壞血-眼屏障，引起黃斑中心凹周圍的血管滲漏，從而導(dǎo)致液體聚集于視網(wǎng)膜層間引發(fā)水腫等因素有關(guān)[6]。目前，對于術(shù)后黃斑囊樣水腫的治療沒有金標(biāo)準(zhǔn)，常常采用局部給予非類固醇性抗炎藥，皮質(zhì)類固醇藥物來治療。皮質(zhì)類固醇藥物最初是首選藥物，然而最近發(fā)現(xiàn)其治療存在著嚴(yán)重副作用，如引起高眼內(nèi)壓。因此，臨床上探討選擇更好的治療藥物及方法，對患者預(yù)后有重要意義。

近些年，非甾體抗炎藥( NSAIDs) 因具有防止手術(shù)中患者瞳孔縮小，抑制手術(shù)后機(jī)械性損傷所致的炎癥反應(yīng)，同時(shí)能治療白內(nèi)障手術(shù)后視網(wǎng)膜黃斑囊樣水腫等作用。因此，玻璃體內(nèi)注射NSAIDs治療黃斑囊炎水腫引起廣泛關(guān)注。有研究報(bào)道，NSAIDs已用于治療多種疾病并發(fā)的黃斑水腫，如歐文-加斯綜合征[7-8]，葡萄膜炎性黃斑囊樣水腫[9-10]，糖尿病并發(fā)的黃斑水腫(DME)等[11]。然而，有研究已報(bào)道，玻璃體腔注射NSAIDs治療黃斑樣水腫存在多種并發(fā)癥，常見一過性眼壓升高、繼發(fā)性青光眼、無菌性眼內(nèi)炎等[12]。本研究38例行玻璃體腔注射酮咯酸治療黃斑樣水腫患者中，出現(xiàn)3例患者一過性眼壓顯著升高，1wk內(nèi)自行緩解；1例患者出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼，服用抗青光眼藥物得以控制。

酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體抗炎藥物的一種，是首個(gè)被應(yīng)用于玻璃體內(nèi)注射治療無其他局部或全身性并發(fā)癥、不同病因引發(fā)的黃斑水腫患者[13]。因此，有研究表明，某些非甾體抗炎藥物(酮咯酸、雙氯芬酸)用于玻璃體內(nèi)注射治療葡萄膜炎性黃斑囊樣水腫、DME和脈絡(luò)膜新血管生成等疾病[14]。然而，酮咯酸在術(shù)后黃斑囊樣水腫的玻璃體內(nèi)注射治療研究尚未有報(bào)道。同時(shí)，酮咯酸對視網(wǎng)膜的毒性較小，即使是高劑量的使用[15-16]。因此，本研究選擇玻璃體內(nèi)注射酮咯酸治療白內(nèi)障術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫，對比分析患者治療前后臨床癥狀，觀察酮咯酸臨床治療效果。我們的研究結(jié)果顯示，酮咯酸治療白內(nèi)障術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫臨床效果顯著，有效率達(dá)到95%，能夠顯著消退黃斑水腫。與治療前相比，治療后患者的矯正視力顯著提高、眼壓以及黃斑區(qū)中心視網(wǎng)膜厚度顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，對比分析治療后患者不同時(shí)期的矯正視力、眼壓及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。分別在最后一次注射結(jié)束后2、4wk，3，6mo進(jìn)行隨訪，觀察臨床癥狀，同時(shí)采用眼底鏡、FFA和OCT技術(shù)對患者進(jìn)行檢查，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，不同時(shí)期的臨床癥狀均有所改善，隨著時(shí)間的推移，患者的臨床療效更佳。

綜上所述，對于白內(nèi)障術(shù)后慢性黃斑囊樣水腫患者的治療，采用玻璃體內(nèi)注射酮咯酸，能夠得到有效的臨床療效，同時(shí)副作用相對較小。

1 Shorstein NH，Liu L，Waxman MD,etal. Comparative effectiveness of three prophylactic strategies to prevent clinicalmacular edema after phacoemulsification surgery.Ophthalmology2015;122(12):2450-2456

2許超，王艷玲．白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)病機(jī)制及致病因子. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2009;8(2):129-130

3紀(jì)惠謙, 梁敏, 高靜. 白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)用玻璃體手術(shù)治療的臨床研究. 臨床眼科雜志2014;14(3):227-229

4 Habotwilner Z，Shahar J，Zemel E,etal. Retinal toxicity of intravitreal rituximab in albino rabbits.Retina2013;33(3):649-656

5 Kim SJ, Adams NA, Toma HS,etal. Safety of intravitreal ketorolac and diclofenac:an electroretinographic and histopathologic study.Retina2008;28(4):595-605

6馮競仰, 樊瑩. 黃斑囊樣水腫的病因及治療進(jìn)展. 眼科新進(jìn)展 2010;30(12):1196-1200

7 Soheilian M, Karimi S, Ramezani A,etal. Pilot study of intravitreal injection of diclofenac for treatment of macular edema of various etiologies.Retina2010;30(3):509-515

8 Margalit E, Boysen JL, Zastrocky JP,etal. Use of intraocular ketorolac tromethamine for the treatment of chronic cystoid macular edema.CanJOphthalmol2010;45(4):409-410

9 Ramezani A, Fard Esmaeilpour N, Eskandari A,etal. Intravitreal diclofenac for refractory uveitic cystoid macular edema.OphthalmicVisRes2013;8(1):47-52

10 Kim SJ, Doherty TJ, Cherney EF. Intravitreal ketorolac for chronic uveitis and macular edema:a pilot study.ArchOphthalmol2012;130(4):456-460

11 Maldonado RM, Vianna RN, Cardoso GP,etal. Intravitreal injection of commercially available ketorolac tromethamine in eyes with diabetic macular edema refractory to laser photocoagulation.CurrEyeRes2011;36(8):768-773

12 Ticly FG, Lira RP, Zanetti FR,etal. Prophylactic use of ketorolac tromethamine in cataract surgery:a randomized trial.JOcularPharmacolTherapeutics2014;30(6):495-501

13 Wafapoor HMJ. Intravitreal ketorolac as a treatment of diabetic and non-diabetic macular edema.InvestOphthalmolVisSci2006;46:42-52

14 Kim SJ, Toma HS. Inhibition of choroidal neovascularization by intravitreal ketorolac.ArchOphthalmol2010;128(5):596-600

15 Komarowska I, Heilweil G, Rosenfeld PJ,etal. Retinal toxicity of commercially available intravitreal ketorolac in albino rabbits.Retina2009;29(1):98-105

16 Kim SJ, Adams NA, Toma HS,etal. Safety of intravitreal ketorolac and diclofenac:an electroretinographic and histopathologic study.Retina2008;28(4):595-605

Clinical research of intravitreal ketorolac for the treatment of chronic cystoid macular edema after cataract surgery

Jun-Ze Ma

Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi Province, China

Jun-Ze Ma. Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi Province, China. majunze19751212@126.com

?AIM:To investigate clinical efficacy of intravitreal ketorolac for the treatment of chronic cystoid macular edema after cataract surgery.

ketorolac;cataract;postoperative cystoid macular edema;intravitreal

(710004)中國陜西省西安市，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科

馬君擇，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、玻璃體、視網(wǎng)膜疾病。

馬君擇. majunze19751212@126.com

2016-07-26

2016-11-08

:Ma JZ. Clinical research of intravitreal ketorolac for the treatment of chronic cystoid macular edema after cataract surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2332-2334

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.44

Received：2016-07-26 Accepted：2016-11-08