飛秒SMILE與飛秒LASIK術后遠期淚膜與角膜穩定性的比較研究

王 敏，蔡勁峰，芮燕君，劉立森，石昌盛，董衛文

?

·臨床研究·

飛秒SMILE與飛秒LASIK術后遠期淚膜與角膜穩定性的比較研究

王 敏1，蔡勁峰2，芮燕君2，劉立森2，石昌盛2，董衛文2

Foundation item:Shanghai Health Bureau Research Projects, China (No.20114124)

1Aier School of Ophthalmology, Central South University, Changsha 410083, Hunan Province, China;2Shanghai Aier Eye Hospital, Shanghai 200336, China

目的：比較飛秒激光小切口透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)與飛秒(laserinsitukeratomileusis，LASIK)術后1a在淚膜穩定性與角膜生物力學穩定性等方面是否具有差異性。

方法：選取2014-06/2015-07在我院行SMILE(43例86眼)與飛秒LASIK(47例94眼)的手術順利且隨訪資料完整的患者，所有患者術前及術后1、6mo，1a均行平均淚膜破裂時間(average tear film break-up time，aBUT)、淚液分泌功能(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)及Pentacam眼前節分析診斷儀等檢查，比較并分析兩種不同術式在術后1a淚膜及角膜生物力學穩定性方面是否存在差異。

結果：兩組患者術前一般資料無差異，術后平均隨訪時間為14±1.92mo。兩組患者在術前和術后1mo時aBUT和SⅠt值無顯著性差異；在術后6mo和1a時的aBUT值在兩組間有差異性(P<0.05)；兩組間SⅠt值在術后6mo時有差異性，但到術后1a時兩組間已無統計學差異。術后1a時SMILE組與飛秒激光組的角膜最薄點高度分別為4.11±2.35、4.21±2.09μm；角膜頂點后表面高度分別為1.33±0.94，1.23±0.93μm。角膜最薄點與角膜頂點后表面高度值在術前及術后各時間點兩組間均未顯示統計學差異(P>0.05)。

結論：SMILE組術后遠期在淚膜穩定性上優于飛秒Lasik組，兩組患者術后遠期在角膜生物力學穩定性方面未發現明顯差異，均相對穩定。

飛秒激光；準分子激光原位角膜磨鑲術；基質透鏡切除；淚膜破裂時間；角膜后表面

引用：王敏，蔡勁峰，芮燕君，等.飛秒SMILE與飛秒LASIK術后遠期淚膜與角膜穩定性的比較研究.國際眼科雜志2016;16(12):2288-2291

0引言

近20a飛秒激光技術的飛速發展，開創了激光角膜手術的新領域。2009年，Shah等[1]和Sekundo等[2]首次報道全飛秒技術矯正近視的臨床報告，開啟屈光手術的“全飛秒”時代。隨后應用飛秒激光一體式切開替代準分子激光的消融切除，代表了飛秒激光在角膜屈光手術中應用的新進展[3]。隨后全飛秒小切口透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)應運而生，經飛秒激光在角膜基質層分別進行兩次不同深度的掃描，完成透鏡切割，采用微創一片式切除取出技術，不涉及角膜置瓣、掀瓣、復位等步驟，避免置瓣過程中可能出現的相關并發癥，最大程度保留角膜組織結構和生物力學結構的完整性，又被稱為“無瓣LASIK或無痛的PRK”。與此同時飛秒激光置瓣的LASIK(femtosecond LASIK，F-LASIK)也是臨床主流手術方式，其良好的安全性和穩定性已獲得認可。理論上由于角膜瓣的存在可能會對術后淚液分泌、角膜生物力學穩定性造成影響，因此本研究擬通過對兩種不同術式術后較長期的周密隨訪，比較并分析二者術后遠期在淚膜穩定性和角膜生物力學穩定性方面是否存在差異性。

1對象和方法

1.1對象 選取2014-06/2015-06在我院行SMILE(43例86眼)與F-LASIK(47例94眼)手術順利且隨訪資料完整的患者，納入標準：符合行準分子/飛秒激光手術的各項條件；角膜厚度理想；屈光度在-6.0D以內。排除標準：排除準分子/飛秒激光手術禁忌證；無其他眼部疾病史；無全身免疫性疾病。其中SMILE組平均年齡26.5±4.3歲，平均等效球鏡為-5.02±1.19D；F-LASIK組平均年齡24.8±5.1歲，平均等效球鏡為-4.98±1.75D。

1.2方法 所有患者手術前及術后1、6mo，1a隨訪期內均行常規眼壓、屈光、像差、干眼分析及Pentacam眼前節分析儀等檢查。(1)平均淚膜破裂時間(average tear break-up time，aBUT)檢查：使用Oculus眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M，德國)進行檢查：囑患者下頜置于頜托上，前額緊靠額帶，雙眼自然睜開，將含有22條紅光同心圓環的Placido盤投影至患者角膜表面，成功對焦后囑患者眨眼2次并注視中心紅點，持續睜眼，直至下一次眨眼為止，儀器自動呈現淚膜圖像并顯示測量值，重復測量3次取其平均值。aBUT值越大，表示淚膜穩定性越好。(2)淚液分泌功能(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)檢測：采用淚液檢測濾紙條，將濾紙一端反折5mm，輕輕放置于被檢者下瞼緣中外1/3交界處的結膜囊中，做到不接觸角膜，避免刺激患者角膜影響測量結果的準確性。另一端自然下垂，囑患者輕閉眼睛，5min后取下濾紙，測量并記錄浸濕濾紙的長度，讀數越高表示淚液分泌功能越好。

1.2.1手術方法

1.2.1.1 SMILE手術 所有手術均由同一術者完成。行常規術前檢查及激光術前準備。用4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉術眼。術者完成中心定位后啟動激光掃描，Visumax飛秒激光儀分別按照角膜瓣厚度和目標屈光度在角膜層間進行兩次預設深度的掃描，邊掃描邊切口。激光能量設置為500kHz，130nJ；設計角膜瓣厚度100μm，邊切角90°，蒂位于12∶00位，寬4.5mm，透鏡直徑6.5mm。顯微分離鏟游離透鏡后以角膜顯微鑷取出。平衡鹽溶液(BSS)沖洗角膜基質床后置入軟性角膜接觸鏡。

1.2.1.2 F-LASIK手術 術前準備同上。Visumax飛秒激光儀制作角膜瓣，能量設置185nJ，角膜瓣厚度90μm，瓣直徑8.5mm，蒂位于90°方向，寬4.10mm。基質切削采用Mel-80飛秒激光儀，能量設置250kHz。

1.2.2術后用藥 為便于比較兩組術后用藥一致，常規使用抗生素滴眼液(左氧氟沙星滴眼液)，術后使用1wk，每天4次；激素滴眼液(1g/L氟米龍滴眼液)，術后使用1wk，每天4次；人工淚液滴眼液(羧甲基纖維素鈉滴眼液)：術后使用2mo，每天4次。

1.2.3角膜最薄點和后表面頂點高度檢查 使用Pentacam眼前節分析儀測量患者角膜厚度、前后表面地形圖及高度值。患者下頜置于頜托，前額緊靠額帶，雙眼自然睜開，眨眼2次并注視中心紅點，持續睜眼數秒即可。該儀器具有很高的準確性、重復性。Pentacam眼前節分析儀采用旋轉式Scheimpflug攝像掃描，可一次性測量顯示角膜厚度、前后表面角膜曲率及前后表面高度等指標，測量得到的高度數據是角膜前后表面上任一點相對于最佳擬合球面(best fit sphere，BFS)的垂直距離，以術前BFS作為參考，取角膜中央8mm范圍內的BFS，角膜后表面高度及取值范圍為角膜最薄點、角膜頂點及2mm直徑0°、90°、180°、270°四個點，角膜后表面高度的差異為離開BFS的距離，擴張(角膜前凸)為正值。

2結果

2.1術前一般資料 兩組患者術前一般資料及眼部屈光狀態見表1，各組各項數據之間差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者淚膜穩定性的比較 兩組患者在術前及術后1、6mo和1a的不同時間里測量aBUT和SⅠt結果(表2)。兩組在術前和術后1mo時，aBUT和SⅠt測量值間兩兩比較無明顯差異；術后6mo時，二者淚膜穩定性出現統計學差異，SMILE術式在aBUT和SⅠt上均優于F-LASIK手術，但在術后1a，兩者僅在aBUT上表現出差異性，而在SⅠt上則無明顯差異。

2.3兩組患者角膜情況比較 術前和術后1、6mo和1a時角膜最薄點和后頂點表面高度的變化情況見表3。數據分析結果表明兩組患者角膜最薄點高度、角膜后頂點表面高度在術前及術后不同時間點之間的差異無統計學差異(P>0.05)。

3討論

角膜由三叉神經的眼神經分支和交感神經纖維支配，這些神經叢從角膜周邊呈放射狀進入基質前1/3層，然后穿前彈力層進入上皮層。目前認為角膜屈光手術中制作角膜瓣及準分子激光切削過程，切斷角膜中大量傳入性感覺神經纖維，破壞神經反射弧完整性，使神經末梢分泌神經營養因子大大減少，導致角膜上皮營養作用減弱、瞬目頻率下降、眼表淚液清除率下降，是術后干眼的主要原因[4]。因此理論上無瓣的SMILE術，其術后干眼無論在嚴重程度或持續時間上均應優于F-LASIK。

2013年Wei等[5]報道隨訪F-LASIK和SMILE術后3mo，F-LASIK組的角膜敏感性較術前降低，而SMILE組與術前相比無統計學意義，證實了SMILE對角膜敏感度影響小，較F-LASIK有優勢。另有文獻報道[6-7]SMILE與F-LASIK手術比較，二者術后雖均有干眼發生，但SMILE持續時間短、程度輕，術后角膜敏感度、淚膜穩定性較F-LASIK恢復快[8-9]。本研究經對SMILE和F-LASIK術后1a隨訪，經淚膜分析儀測量aBUT及試紙SⅠt后，發現兩組患者術后1mo內的aBUT和SⅠt值較術前有明顯下降，但兩組間無差異性。至術后6mo時兩組間出現差異性，SMILE組無論在aBUT值或試紙SIT值上均優于F-LASIK組。而隨訪到術后1a，發現兩組間的數值差異上明顯縮小，在SⅠt值上無統計學差異，僅在aBUT值上顯示了差異性。Mian等[10]和Golas等[11]認為在術后3mo內淚液分泌量下降，術后6mo時可恢復至術前水平，但Horwath-Winter等[12]認為術后淚液分泌量無變化。本研究結果顯示術后1mo時，兩組無論是淚液分泌量或平均淚膜破裂時間均較術前明顯降低。術后6mo，淚膜穩定性開始回復，SMAIL較F-LASIK回復速度快。至術后1a，SMAIL組基本回復術前水平，而F-LASIK組的淚膜穩定性雖有提升，但與SMAIL組相比，在aBUT值上仍有差異性，而在SⅠt值方面則未顯示差異性。經分析認為兩組患者在術后1mo內，無論是aBUT或SⅠt值無差異性表現主要與術后常規補充人工淚液類滴眼液有關；術后6mo時，SMILE表現出的優異值主要與該術式最大程度地保留了角膜的完整和神經營養因子的正常分泌；而到術后1a，F-LASIK組在aBUT值上低于SMILE組，也歸于該術式需行角膜瓣，損傷較大且恢復也慢。另外兩組患者術后1a在SⅠt值上無差異性，可以反映兩組患者基礎淚液分泌量在術后遠期均可恢復，但也可能與SⅠt測量時存在一定程度的操作測量誤差有關。

盡管角膜屈光術后上皮-基質-神經-淚腺-免疫細胞之間的相互作用錯綜復雜，但離體細胞培養結果表明神經元、角膜上皮細胞之間通過可溶性營養物質的釋放來相互作用和影響[13]。因此，本研究結果能側面說明SMILE術后的神經纖維切斷更少。本研究結果與上述文獻報道大致相符，僅在時間上有差異，直到術后1a SMILE才恢復至術前水平，可能與隨訪時的測量儀器、方式及術后用藥不同有關。

角膜屈光手術術后角膜膨隆風險一直是醫師關注重點，以往不少研究認為：游離置瓣的準分子激光由于切削角膜基質，削弱了角膜生物力學強度，常規LASIK術后經Orbscan檢查發現伴有不同程度的角膜后表面膨隆現象[14-15]，后隨著Pentacan的普遍應用并未發現同樣的結果，不少研究報道在LASIK和LASEK術后未發現角膜后表面高度出現明顯變化[16-17]，又對上述研究結果提出質疑。基于以上，本研究還比較了SMILE與F-LASIK兩種不同的手術方式術后遠期在角膜生物力學穩定性方面是否存在差異性。理論上SMILE不制作角膜瓣，在角膜帽下行閉合操作，角膜基質透鏡一片式取出減少了角膜切開可能引起角膜擴張，對角膜生物力學影響小。其術后的角膜生物力學穩定性應優于有游離瓣的F- LASIK手術。但目前相關文獻顯示的結論不一致：2013年Agca等[18]報道，SMILE和F-LASIK術后6mo角膜阻力因子和角膜滯后量均下降，但兩者差異無統計學意義。另有文獻報道：SMILE術后角膜生物力學仍有改變，但術后改變優于LASIK。SMILE和F- LASIK均引起術后生物力學改變[19]。2015年Dan等[20]對比SMILE和LASEK術后角膜生物力學改變的研究，顯示兩種手術都降低角膜生物力學強度，但SMILE對角膜前部基質的保留使其在相同角膜基質切削量上對角膜生物力學的影響優于LASEK，SMILE術后改變更小。而本研究在術后1a的不同時間點隨訪中比較兩組患者在角膜最薄點和角膜頂點后表面高度數值上未發現有統計學意義的差異性。以上不同結論考慮可能與不同的檢測方式、評價指標差異有關。由于SMILE的屈光矯正范圍相對較窄，故兩組入選患眼的屈光度均為-6.0D以內的中低度近視，并未納入高度近視，尚不知在高度近視人群中術后遠期的角膜生物力學穩定性。另在SMILE術中設計角膜瓣厚度是100μm，而LASIK角膜瓣厚度90μm，預留的角膜基質厚度相對較多，可能為術后角膜生物力學穩定性提供一定的保障。未來我們還需進一步納入-8.0D以上的高度近視病例，術后隨訪更長的時間，為角膜屈光手術未來在個體化治療做更深入的探索。

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Comparison the long-dated stability of tear-film and corneal biomechanics after femtosecond laser small incision lenticule extraction and femtosecond laser LASIK

Min Wang1, Jin-Feng Cai2, Yan-Jun Rui2, Li-Sen Liu2, Chang-Sheng Shi2, Wei-Wen Dong2

:Jin-Feng Cai. Shanghai Aier Eye Hospital, Shanghai 200336, China. 2371227178@qq.com

?AIM: To investigate changes in tear film stability and corneal biomechanics after femtosecond laser small incision lenticule extraction (SMILE) and femtosecond laser LASIK (F-LASIK) for one year.?METHODS:A total of 43 patients (86 eyes) with SMILE and 47 patients (94 eyes) with F-LASIK were chosen from Jun.2014 to Jul.2015, whose surgery all successfully and medical records were complete. Average tear film break-up time (aBUT), Schirmer Ⅰ test (SⅠt) and Pentacam were obtained before surgery and at 1, 6 and 12mo after surgery. The pairedt-test were used to analyze the collected data.?RESULTS: There was no significant difference in age, central corneal thickness (CCT) and optometry before surgery. The mean fellow time after surgery was (14±1.92)mo. The values of aBUT and SⅠt was no significantly different in before surgery and 1mo after surgery. There was significantly different in aBUT between 2 groups in 6 and 12mo after surgery (P<0.05). The SⅠt value only show different in 6mo after surgery. After one year, the posterior elevation of the thinnest point in SMILE and F-LASIK were (4.11±2.35)μm, (4.21±2.09)μm. The data of the central point were (1.33±0.94)μm, (1.23±0.93)μm. Whatever preparation or long time after surgery, there was no significantly different in 2 groups (P>0.05).?CONCLUTION: SMILE surgeries have superiority over F-LASIK in tear film stability. There is no change in corneal biomechanics, the posterior corneal surface is stable for long- term after SMILE or F-LASIK.

femtosecond laser; LASIK; lenticule extraction; tear film break-up time; corneal posterior surface

中國上海市衛生局科研課題資助項目(No.20114124)

1(410083)中國湖南省長沙市，中南大學愛爾眼科學院；2(200336)中國上海市，上海愛爾眼科醫院準分子中心

王敏，畢業于中南大學湘雅醫學院，碩士，主治醫師，研究方向：視光學。

蔡勁峰，畢業于福建醫學院，副主任醫師，上海愛爾眼科醫院準分子中心副院長.2371227178@qq.com

2016-08-26

2016-11-08

:Wang M, Cai JF, Rui YJ,etal. Comparison the long-dated stability of tear-film and corneal biomechanics after femtosecond laser small incision lenticule extraction and femtosecond laser LASIK.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2288-2291

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.30

Received：2016-08-26 Accepted：2016-11-08