光學相干斷層掃描在社區糖尿病視網膜病變篩查中的應用

李 冬，王瑞卿，劉學政

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·臨床研究·

光學相干斷層掃描在社區糖尿病視網膜病變篩查中的應用

李 冬1,2，王瑞卿3，劉學政1

?METHODS: Retrospective analysis. A total of 378 cases with type 2 diabetes mellitus in Fushun, 184 males (193 eyes) and 194 females (207 eyes), aged from 43 to 76 (averaged 59.0±9.7), were chosen in JiangJun community hospital. According to DR staging standard, 278 patients (300 eyes) with fundus changing were divided into 3 groups: DR1, DR2 and DR3. A total of 100 patients (100 eyes) with no fundus changing were as a control group. Spectralis OCT (Heidelberg, German) was used to scan retina of 3.4mm range around the optic disc with fast scanning mode and the thickness of retinal nerve fiber layer (RNFL) with different areas were recorded. Independent samplet-test and one-way ANOVA were used to compare the difference of RNFL thickness in each group.

?RESULTS: The averaged thickness of RNFL in control, DR1, DR2, and DR3 group were 109.52±7.13μm, 108.51±7.09μm, 99.37±8.92μm and 98.48±8.57μm, respectively. Significant differences were found in the RNFL thickness between control group and DR 1-3 group (P<0.05). Comparison of the RNFL thickness in different areas: the distributions of RNFL thickness in control and DR groups were similar, where the RNFL in nasal and temporal optic disc was thinnest and superior and inferior temporal RNFL was thickest. There was statistic difference between the thinnest and thickest RNFL (P<0.05). The differences of the nasal, superior temporal and inferior nasal RNFL were found between DR1 group and control group (P<0.05); the differences of the nasal, superior temporal and inferior nasal RNFL were found between DR2 group and control group (P<0.05); the differences of RNFL in each area were found between DR3 group and control group (P<0.05). No difference of RNFL in each area was found between DR1 and DR2 group (P>0.05); the differences of RNFL in each area were found between DR1 and DR3 group (P<0.05) except temporal RNFL; the differences of RNFL in each area were found between DR2 and DR3 group (P<0.05) except temporal RNFL.

?CONCLUSION: The RNFL thickness is one of the sensitive indexes for early diagnosis of DR. The application of OCT in community hospitals for DR screening is helpful to the early prediction and the assessment of DR progression.

目的：探討應用光學相干斷層掃描儀( optical coherence tomography, OCT) 在社區篩查糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)的可行性及意義。

方法：回顧性分析。選取在撫順市將軍社區醫院就診的2型糖尿病患者378例400眼，男184例193眼，女194例207眼，年齡43～76(平均59.0±9.7)歲。根據DR分期標準，將伴有眼底改變的DR患者278例300眼分為DR1、DR2和DR3 三組，無眼底改變的糖尿病患者100例100眼做對照組，共4組。應用頻域OCT快速掃描模式掃描4組患者視盤周圍3.4mm直徑范圍，按照不同區域記錄視神經纖維層(retinal nerve fiber layer thickness, RNFL)厚度。采用應用獨立樣本t檢驗和單因素方差分析比較各組RNFL厚度是否存在差異。

結果：對照組、DR1、DR2及DR3組的平均RNFL厚度分別為109.52±7.13、108.51±7.09、99.37±8.92、98.48±8.57μm；與對照組比較，DR各分期組的RNFL厚度差異有統計學意義(P<0. 05)。不同區域RNFL厚度的比較發現：對照組和DR組(1～3期)的RNFL厚度分布具有相似性，即鼻側和顳側RNFL最薄，顳上和顳下象限RNFL最厚。最薄與最厚處比較，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，DR1期患者視盤鼻側、顳上、鼻下象限的RNFL厚度差異有統計學意義(P<0.05)；DR2期的鼻側、顳上、鼻下象限的RNFL厚度差異有統計學意義(P<0.05)；DR3期各個象限RNFL厚度差異均有統計學意義(P<0.05)。DR1期與DR2期相比，各個象限差異均無統計學意義(P>0.05)；DR1期與DR3期相比，除顳側象限外均有統計學意義(P<0.05)；DR2期與DR3期相比，除顳側象限外均有統計學意義(P<0.05)。

結論：視盤旁RNFL厚度是早期診斷DR的敏感指標之一，將OCT應用于社區DR的篩查有助于疾病的早期預測及病情進展評估。

光學相干斷層掃描儀；視盤旁神經纖維層厚度；糖尿病視網膜病變；疾病篩查；社區醫療

引用：李冬，王瑞卿，劉學政.光學相干斷層掃描在社區糖尿病視網膜病變篩查中的應用.國際眼科雜志2016;16(12):2276-2278

0引言

糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)，是糖尿病性微血管病變中眼部的并發癥之一。據最新數據顯示我國人口中糖尿病的患病率現已接近11.6%，患病人數接近1.14億。DR是致盲的重要原因之一，其防治的關鍵在于早期診斷及有效治療[1]，而定期篩查對于早期診斷至關重要。目前普遍采用的篩查方法有散瞳直接眼底鏡檢查、免散瞳數碼眼底照相、熒光眼底血管造影3種方法。其中免散瞳數碼眼底照相被認為敏感性相對較高，眼底熒光血管造影屬于有創檢查且存在造影劑過敏等副作用而不適合廣泛使用[2]。但免散瞳數碼眼底照相在預測疾病進展方面無法提供有用提示。光學相干斷層掃描儀(optical coherence tomography, OCT) 是一種利用光學相干原理，檢測生物組織不同深度層面的散射信號，通過掃描得到高分辨率的二維或三維掃描影像，可客觀、定量測量RNFL厚度及視盤參數，而且準確度高、可重復性好，能實時地顯示視網膜的橫斷面圖像，定量地測量各層結構的變化，為疾病診斷、進展提供客觀依據[3]。本研究利用OCT測量DR不同分期的人群視盤旁神經纖維層厚度，并分別與糖尿病無眼底改變的人群進行比較，探討OCT在早期糖尿病視網膜病變的診斷及進展評估中的應用意義。

1對象和方法

1.1對象 選取撫順市新撫區將軍社區醫院2013/2015年篩查的2型糖尿病人群378例400眼，其中男184例193眼，女194例207眼，年齡43～76(平均59.0±9.7)歲，入選標準：符合2010年WHO公布的糖尿病診斷標準[4]的2型糖尿病患者。排除標準：不能散瞳檢查的糖尿病患者。分期標準：按照1987年中華眼科學會糖尿病視網膜病變分期標準[5]將入選者分為眼底無DR及DR(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)患者，將眼底無DR表現的2型糖尿病患者作為對照組，其他患者按DR分期分成DR1、DR2和DR3組，見表1。所有受檢者均行常規眼部檢查，包括視力、驗光、裂隙燈、眼壓、眼底檢查。眼壓≤21mmHg，眼底杯盤比(C/D)≤0.4，雙眼C/D 對稱，屈光介質無明顯混濁，視野正常，無青光眼病史及家族史，無除DR 之外的其他眼底及視神經疾病。每位受檢者在檢查前均告知詳細的檢查過程，并簽署知情同意書。儀器設備：頻域光學相干光斷層掃描儀(海德堡spectralis)，非接觸眼壓計(NIDEK NT-3000型)，裂隙燈顯微鏡(YZ25G -900型)，直接檢眼鏡(YZ6H型)。

表1 受檢者分組情況

組別人數/眼數年齡( x±s，歲)男∶女對照組100/10059．1±10．851∶49DR1組114/12360．6±9．356∶58DR2組88/9763．1±9．942∶46DR3組76/8057．1±7．535∶41

1.2方法 受檢者采用OCT3 進行檢查。檢查前一般無需散瞳，瞳孔較小需復方托吡卡胺滴眼液散瞳后檢查。囑患者將頭部擺放在檢查儀器支架上，下頜置于頦托上，調整頦托，叮囑患者注視內視標。檢查者分別對雙眼進行視乳頭旁RNFL厚度的測量，選用青光眼快速檢測模式，即快速掃描視盤環3.4mm直徑范圍。選用圖像清晰的檢查結果，信噪比>25dB。OCT3分析軟件可以自動將各象限及平均RNFL厚度測量結果顯示。

2結果

不同象限下各組視盤旁神經纖維層厚度見表2。

2.1不同區域RNFL厚度的組內比較 對照組和DR組(1～3期)的RNFL厚度分布具有相似性，即鼻側和顳側RNFL最薄，顳上和顳下象限RNFL最厚。最薄與最厚處比較，差異有統計學意義(P<0.01，表3)。

2.2相同區域RNFL厚度的組間比較 同一象限的RNFL厚度在4組中的差異均有統計學意義(P<0.05)。進一步兩兩比較發現：與對照組相比， DR1期的鼻側、顳上、鼻下象限的RNFL厚度差異有統計學意義(P<0.05)；DR2期的鼻側、顳上、鼻下象限的RNFL厚度差異有統計學意義(P<0.05)；DR3期各個象限RNFL厚度差異均有統計學意義(P<0.01)。DR1期與DR2期相比，各個象限差異均無統計學意義(P>0.05)；DR1期與DR3期相比，除顳側象限外均有統計學意義(P<0.01)；DR2期與DR3期相比，除顳側象限外均有統計學意義(P<0.01)，見表4。

3討論

糖尿病視網膜病變是糖尿病患者全身并發癥之一，也是目前國際上常見的致盲眼病。國家防盲治盲學組對糖尿病患者病史在5a以上的均建議要進行糖尿病視網膜病變篩查[6]。篩查的目的是及早發現并作適當的治療指導，尤其是在沒有視力損害的糖尿病人群中提前預測顯得尤為重要。以前的篩查辦法通常是采用眼底直觀檢查，部分有條件的地區采用彩色眼底照相或眼底熒光血管造影檢查高危人群。但彩色眼底照相后需要有專門培訓的人員進行大量的閱片，同時對尚沒有眼底改變的人群無法預測其眼底進展；眼底熒光血管造影方法雖然可以提示肉眼無法觀察到的視網膜改變，但其是一種有創性檢查方法，部分患者有相應藥物過敏史還無法行此項檢查，限制了其廣泛應用；因而在社區篩查及評估居民糖尿病視網膜病變進展方面需要一種簡單、有效的方法。光學相干斷層掃描儀可客觀、定量測量RNFL厚度及視盤參數，并且測量的準確度高、可重復性好，能實時地顯示視網膜的橫斷面圖像，定量地測量各結構的參數變化。大量基礎研究中發現糖尿病患者眼病理檢查顯示神經節細胞凋亡明顯[7-8]。我國馬進等研究結果也顯示RNFL厚度隨著糖尿病視網膜病變的進展，視網膜鼻側和下方RNFL厚度逐漸變薄[9-10]。因此，是否可以利用光學相干斷層掃描儀測量RNFL厚度及視盤參數來推測糖尿病患者糖尿病視網膜病變的發病風險或眼底病情進展。

表4 四組兩兩比較同一象限的RNFL厚度差異

組別兩兩比較鼻上顳上顳側顳下鼻下鼻側中央區對照vsDR10．8420．0080．0900．0660．005<0．010．342對照vsDR20．8830．0090．0880．0600．005<0．010．301對照vsDR3<0．010．0060．004<0．01<0．01<0．01<0．01DR1vsDR20．9590．9450．9950．9620．9780．9380．933DR1vsDR3<0．010．0010．232<0．01<0．01<0．01<0．01DR2vsDR3<0．010．0010．235<0．01<0．01<0．01<0．01

為此，本研究收集了幾組人群，來研究RNFL厚度的變化與糖尿病視網膜病變之間的關系。通過對研究中大量的社區糖尿病視網膜病變篩查患者不同分期組相同區域RNFL厚度對比分析發現見表4，RNFL厚度發生明顯改變的區域為顳上、鼻下和鼻側視網膜，差異有統計學意義(P<0.01)；而厚度改變不明顯的區域在鼻上和中央區視網膜，差異有統計學意義(P<0.05)；其他區域的改變雖不具有統計學意義，但P值趨近0.05，這些區域的數據可供臨床醫生參考。研究結果顯示，無視網膜病變的糖尿病患者，其神經纖維層厚度也已經發生輕度改變，表現為視網膜神經節細胞層厚度變薄。視盤旁神經纖維層厚度隨著糖尿病視網膜病變病情的加重，光學相干斷層掃描儀下RNFL各象限厚度逐漸變薄，且這種趨勢在顳上、鼻下象限明顯，鼻側顯著性最高，而鼻上、中央區變化不明顯。這種變化可能與神經節細胞的凋亡導致的細胞數量減少，從而引起整個視盤旁神經纖維層發生明顯變薄有關。

應用光學相干斷層掃描儀定期檢測糖尿病患者視盤旁神經纖維層厚度，其定量指標較其他檢查手段均體現出可操作性、直觀性，在社區篩查及隨訪中可提前對糖尿病人群患糖尿病視網膜病變進行評估；對已經確診的糖尿病視網膜病變的患者可對連續的檢查結果進行比較，判斷病情進展情況、目前的治療有效性以及今后病情的預后。隨著OCT儀器國產化，區級醫院完全可以配備，并將OCT檢查在社區糖尿病視網膜病變篩查中應用。

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Application of optical coherence tomography in screening diabetic retinopathy in community

Dong Li1,2, Rui-Qing Wang3, Xue-Zheng Liu1

1College of Basic Medical Sciences, Jinzhou Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China;2Fushun City Eye Hospital, Fushun 113008, Liaoning Province, China;3the Second Hospital of Jilin University Eye Center, Changchun 130041, Jilin Province, China

Xue-Zheng Liu. College of Basic Medical Sciences, Jinzhou Medical University, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China. liuxuezheng@lnmu.edu

?AIM: To investigate the feasibility and significance of the application of optical coherence tomography(OCT) in screening diabetic retinopathy (DR) in community hospitals.

optical coherence tomography; retinal nerve fiber layer thickness; diabetic retinopathy; disease screening; community medical care

1(121000)中國遼寧省錦州市，錦州醫科大學基礎學院；2(113008)中國遼寧省撫順市眼病醫院；3(130041)中國吉林省長春市，吉林大學第二醫院眼科中心

李冬，碩士，副主任醫師，研究方向：眼底病。

劉學政，教授，研究方向：糖尿病視網膜病變.liuxuezheng@lnmu.edu

2016-07-27

2016-11-02

:Li D, Wang RQ, Liu XZ. Application of optical coherence tomography in screening diabetic retinopathy in community.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2276-2278

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.27

Received：2016-07-27 Accepted：2016-11-02