葡萄膜炎并發白內障術中前房注射長效糖皮質激素的療效

李 銳，袁慧敏，劉釗臣，李 勇

?

·臨床研究·

葡萄膜炎并發白內障術中前房注射長效糖皮質激素的療效

李 銳，袁慧敏，劉釗臣，李 勇

?METHODS: Clinical data of patients with uveitis complicated cataract who received treatment at our hospital from 2013 to 2015 were analyzed. Patients were divided into two groups by different therapies, Group A: intraoperative injection with triamcinolone, Group B: without treatment of triamcinolone. The near and future curative effect in the two groups patients were compared.

?RESULTS: A total of 68 patients were analyzed, Group A had 35 cases (37 eyes), Group B had 33 cases (34 eyes). Group A patients had a higher rate of patients with a corrected visual acuity more than 0.5 than that of Group B patients (χ2=4.094,P=0.043). There was no significant difference in intraocular pressure between the two groups (P>0.05). Anterior chamber inflammation of the observation group patients were lower than the control group, the difference was statistically significant (χ2=15.900,P=0.001).Seven days after surgery, Group A patients had a higher levels of SOD in aqueous humour and lower levels of MDA and TNF-α in aqueous humour than these of Group B patients (P>0.05). Group A patients had a lower 1 year recurrence rate than that of Group B patients (14%,5/35vs33%,11/33; Log-rankχ2=4.004,P=0.045).

?CONCLUSION: Intraoperative anterior chamber injection with triamcinolone can significantly improve the curative effect in surgical treatment of uveitis complicated cataract.

目的：研究術中前房注射長效糖皮質激素是否能提高葡萄膜炎并發白內障手術的療效，以期為臨床診療提供參考。

方法：分析2013-01/2015-01我院收治的接受手術治療的葡萄膜炎并發白內障患者68例71眼的臨床資料。依據治療方法的不同分為觀察組(術中前房注射曲安奈德，35例37眼)及對照組(術中不注射曲安奈德，33例34眼)。對比兩組患者的療效。

結果:觀察組術后1mo矯正視力>0.5比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.094,P=0.043)。兩組術前及術后眼壓比較均無統計學意義(P>0.05)。觀察組患者術后前房炎癥反應低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=15.900，P=0.001)；術后1wk，觀察組房水內SOD水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而MDA及TNF-α水平顯著低于對照組水平，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后1a累積復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義(14%,5/35vs3%,11/33; Log-rankχ2=4.004,P=0.045)。

結論:術中前房注射曲安奈德可顯著提高葡萄膜炎并發白內障患者手術的療效。

曲安奈德；葡萄膜炎；白內障；手術；復發

引用：李銳，袁慧敏，劉釗臣，等.葡萄膜炎并發白內障術中前房注射長效糖皮質激素的療效.國際眼科雜志2016;16(12):2254-2257

0引言

葡萄膜炎(uveitis)是臨床常見的眼科疾病，其發病機制尚不清楚，可能與感染、遺傳易感及免疫系統疾病有關[1-2]。臨床上葡萄膜炎并發白內障的情況十分常見，可導致嚴重視力障礙，甚至是失明[3]。手術是目前唯一能解除患者視力障礙的方法[4]。但由于患者葡萄膜炎反復發作常存在瞳孔膜閉及虹膜后粘連等情況，這給手術帶來較大操作困難[5-6]。另外，此類患者術后常伴有嚴重的前房炎癥反應，嚴重影響患者術后恢復及遠期預后[7-8]。曲安奈德是一種長效糖皮質激素，本研究嘗試分析術畢前于前房注射曲安奈德輔助手術治療，觀察療效并分析可能的療效機制，以期為此類患者的診療提供一定參考。

表1 兩組患者一般資料比較

分組眼數性別(男/女)年齡( x±s，歲)BMI( x±s，kg/m2)病程( x±s，a)慢性前葡萄膜炎中間葡萄膜炎觀察組3719/1645．7±4．622．1±1．63．6±1．12512對照組3421/1246．2±5．122．3±1．73．8±1．32014 t/χ20．6130．4250．5000．6860．476P0．4340．6720．6190．4950．490

注：觀察組:術中前房注射曲安奈德;對照組:術中不注射曲安奈德。

1對象和方法

1.1對象 分析2013-01/2015-01我院收治的接受手術治療的葡萄膜炎并發白內障患者68例71眼的臨床資料。按病變部位分：慢性前葡萄膜炎42例45眼，中間葡萄膜炎26例26眼。所有患者均經臨床及影像學檢查獲得明確診斷，并接受白內障人工晶狀體術植入。排除標準：合并其它眼部疾病；合并糖尿病等嚴重代謝性疾病；合并自身免疫性疾病；合并活動性感染；葡萄膜炎活動期；臨床資料缺失。依據治療方法的不同分為觀察組(術中前房注射曲安奈德，35例37眼)及對照組(術中不注射曲安奈德，33例34眼)，兩組患者及家屬均同意參與治療，并簽署知情同意書。兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法 兩組患者均由同一組醫師手術治療，均為白內障超聲乳化聯合后房型人工晶狀體植入術。觀察組患者在術畢前于前房內注射曲安奈德2mg。對照組不予以注射曲安奈德。評估兩組患者術后1d,1wk，1mo視力恢復情況。評估兩組患者術前及術后眼壓改變。采用Topcon SBP檢查術后1wk時患者角膜內皮計數，同時采用裂隙燈檢查前房炎癥反應的發生情況。手術開始時及術后1wk經前房穿刺抽取房水200μL行如下檢測：腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-10(Interleukin-10，IL-10)、丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)及超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)。比較兩組患者術后12mo葡萄膜炎復發情況。

評價標準：視力：以矯正視力>0.5為視力恢復。前房炎癥反應：I級：無前房閃輝或輕微前房閃輝，II級中度前房閃輝，虹膜、晶狀體細節可分辨；III級前房閃輝明顯，虹膜、晶狀體細節不可辨認；IV級重度前房閃輝，伴有大量纖維滲出物，房水凝固。

2結果

2.1兩組患者術后視力恢復比較 兩組患者術后1d及1wk視力恢復情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后1mo矯正視力>0.5患者人數顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.094,P=0.043),見表2。

表2 兩組患者術后不同時間矯正視力>0.5患者人數比較 眼

注：觀察組:術中前房注射曲安奈德;對照組:術中不注射曲安奈德。

2.2兩組患者手術前后眼壓比較 采用重復測量數據的方差分析后發現，兩組患者的組間比較，差異具有統計學意義(F=21.32，P<0.001)，各時間點測量值比較，差異具有統計學意義(F=19.48，P<0.001)。采用單樣本t檢驗比較兩組各時點眼壓測量值發現，差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

2.3兩組患者術后1wk角膜內皮計數及前房反應比較 兩組患者術后1wk角膜內皮計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而觀察組患者術后前房炎癥反應均低于對照組，差異具有統計學意義(χ2=15.900，P=0.001),見表4。

2.4兩組患者手術前后房水內指標比較 兩組患者術前各項房水指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，術后1wk觀察組房水MDA及TNF-α水平顯著降低，而SOD顯著升高，差異有統計學意義(t=6.378、5.320、8.570，P<0.05)；對照組MDA水平顯著升高，而SOD水平顯著降低，差異有統計學意義(t=2.768,P=0.007；t=2.099，P=0.040)。術后1wk，觀察組房水內SOD水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=3.592,P<0.001)，而MDA及TNF-α水平顯著低于對照組水平，差異有統計學意義(t=3.134，3.745，P<0.05),見表5。

2.5兩組術后1a累積復發率比較 觀察組術后1a累積復發率(14%,5/35 )顯著低于對照組(33%,11/33),差異有統計學意義(Log-rankχ2=4.004,P=0.045)，見圖1。

3討論

葡萄膜炎并發白內障是一種嚴重影響患者視力的眼科疾病。白內障摘除植入人工晶狀體是目前最為常用的手術治療方式。但不同于普通白內障患者，此類患者不僅因反復發作的葡萄膜炎所致虹膜粘連等可能增加手術難度的情況外，往往還伴有較重的術后前房炎癥反應[9- 10]。這很大程度影響患者術后視力恢復以及期遠預后。這種明顯加重的術后前房炎癥反應的機制并不清楚，可能與自身伴有葡萄膜炎有關[8, 11]。為解決這一問題，傳統的做法是術后結膜下注射糖皮質激素類藥物。但這種方法需要反復注射，不僅給患者帶來痛苦外，還會增加醫源性損傷或治療并發癥，已經逐步不作為臨床首選。由于葡萄膜炎的主要病理生理過程為非特異性炎癥，且糖皮質激素治療有效，則術畢時前房注射長效糖皮質激素有望改善患者術后前房炎癥反應。曲安奈德是眼科較為常用的長效糖皮質激素，其安全性及有效性被充分證明[12-13]。因而，本研究嘗試觀察曲安奈德前房注射輔助葡萄膜炎并發白內障手術治療的臨床效果。

aP<0.05vs術前;cP<0.05vs術后1d;eP<0.05vs術后1wk。

表4 兩組患者術后1wk角膜內皮計數及前房反應比較

分組眼數角膜內皮計數( x±s，個/mm2)前房反應(眼)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級觀察組372814±159241300對照組342791±17213975 t/χ20．57315．900P0．5690．001

注：觀察組:術中前房注射曲安奈德;對照組:術中不注射曲安奈德。

注：觀察組:術中前房注射曲安奈德;對照組:術中不注射曲安奈德。

圖1 兩組術后1a累積復發率比較。

我們的研究顯示，觀察組患者術后1mo視力恢復情況顯著優于對照組。這提示術中輔助使用曲安奈德顯著提高了患者的短期手術療效。前房內注射后白色顆粒在2～7d全部消失，藥物平均吸收時間3.51±1.42d。說明手術藥物吸收明顯，對患者視力影響較小，藥物可直接到達靶器官。在兩組患者術前及術后眼壓的比較上未見顯著差異。說明術中前房注射糖皮質激素并未引起患者眼壓的改變，提示該種治療方法較為安全。兩組患者術后1wk角膜內皮計數比較，差異無明顯統計學意義，而觀察組患者術后前房炎癥反應均低于對照組，提示長效糖皮質激素前房注射對葡萄膜炎并發白內障手術患者可以減輕前房炎癥反應和毛細血管擴張作用，保持血-房水屏障的穩定性，減少纖維物質的滲出，減輕患者晶狀體、角膜內皮的損傷。為了明確術中前房注射曲安奈德的療效機制，我們分析對比了兩組患者手術前后房水相關指標的改變。結果顯示觀察組患者術后1wk房水內SOD水平顯著高于對照組，而MDA及TNF-α水平顯著低于對照組。SOD是一種可以拮抗氧自由基的抗氧化物質，其水平降低提示氧化應激水平較高[14]。MDA是氧化應激反應中的重要物質，具有較強的細胞毒性作用，其水平升高提示氧化應激較重[14]。TNF-α是經典的促炎因子，其在慢性炎癥狀態的維持及急性炎癥級聯放大過程中均發揮關鍵作用[15]。這些指標的改變提示，加用曲安奈德顯著降低了患者術后眼球內炎癥/氧化應激反應，這可能是觀察組療效更佳的機制之一。由于葡萄膜炎是一種具有復發傾向的疾病，我們對患者進行為期12mo的復發隨訪。結果顯示觀察組患者術后1a累積復發率顯著低于對照組,這提示術中注射曲安奈德具有一定遠期療效。

雖然本研究取得一定發現，但由于樣本量有限，所得結果尚需更大樣本量以矯正。為盡量減少評估療效難度及可能存在的統計偏倚，我們僅納入單眼病變的患者。此外，本研究并未對曲安奈德的具體作用機制做更深入的探索，有待于進一步研究以豐富。

綜上，術中前房注射曲安奈德可顯著提高葡萄膜炎并發白內障患者手術的近遠期療效。

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Clinical effect of adjuvant therapy with glucocorticoid in surgical treatment of uveitis complicated cataract

Rui Li, Hui-Min Yuan, Zhao-Chen Liu, Yong Li

Department of Ophthalmology,Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Xiaogan Central Hospital, Xiaogan 432000, Hubei Province, China

Rui Li. Department of Ophthalmology, Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology, Xiaogan Central Hospital, Xiaogan 432000, Hubei Province, China. 55043656@qq.com

?AIM: To analyze the clinical effect of adjuvant therapy with glucocorticoid in surgical treatment of uveitis complicated cataract. In order to provide reference for clinical diagnosis and treatment.

triamcinolone; uveitis; cataract; surgery; recurrence

(432000)中國湖北省孝感市，武漢科技大學附屬孝感醫院 孝感市中心醫院眼科

李銳，副主任醫師，研究方向：白內障、青光眼。

李銳.55043656@qq.com

2016-08-29

2016-11-03

:Li R, Yuan HM, Liu ZC,etal. Clinical effect of adjuvant therapy with glucocorticoid in surgical treatment of uveitis complicated cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(12):2254-2257

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.12.21

Received：2016-08-29 Accepted：2016-11-03