顱內(nèi)非腫瘤性-腫瘤相關(guān)囊腫的MRI特點分析

劉賢志，吳曉冬，劉　松，劉學軍，李　瑩

（1.日照市人民醫(yī)院放射科，山東 日照　276800；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島　266000）

?短篇論著?

顱內(nèi)非腫瘤性-腫瘤相關(guān)囊腫的MRI特點分析

劉賢志1，吳曉冬2，劉松2，劉學軍2，李瑩2

（1.日照市人民醫(yī)院放射科，山東 日照276800；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島266000）

目的：探討非腫瘤性腫瘤相關(guān)囊腫（TAC）的MRI特點及其臨床意義。材料和方法：本研究回顧分析12例顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)TAC患者的影像及臨床病理資料。結(jié)果：12例患者共發(fā)現(xiàn)TAC 20枚，其MRI特點：①原發(fā)腫瘤部位及病理類型不同，其中腦室內(nèi)病變2例，腦內(nèi)病變1例，軸外病變9例，所見TAC均位于腫瘤主體與毗鄰腦組織之間；②病變伴發(fā)TAC數(shù)目不同，最多可見4枚TAC；③TAC囊液多呈均勻腦脊液樣信號（10/12，83%），僅2例表現(xiàn)為略短T1信號，鄰近腦組織內(nèi)多可見少量水腫信號（9/12，75%）；④囊壁均勻纖薄、無強化。結(jié)論：TAC的MRI表現(xiàn)有一定特點，其不僅可以發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔，也可發(fā)生于腦室內(nèi)，囊腫部位和囊壁是否強化對其鑒別有重要價值。

蛛網(wǎng)膜囊腫；磁共振成像

非腫瘤性腫瘤相關(guān)囊腫（Nonneoplastic tumor－associated cysts，TAC）是指伴發(fā)于顱內(nèi)軸外腫瘤的蛛網(wǎng)膜囊腫樣囊性占位，臨床工作中也稱“先驅(qū)”囊腫。手術(shù)過程中該囊腫的出現(xiàn)往往意味著目標腫瘤即將出現(xiàn)在手術(shù)視野范圍內(nèi)。該表現(xiàn)并非十分常見，目前國內(nèi)尚無文獻特別報道，但在影像診斷工作中，不熟悉該征象的影像特點及發(fā)生機制，常會給診斷及鑒別診斷帶來不必要的困擾。本研究著重探討TAC的MRI表現(xiàn)，旨在提高對該征象的認識，為臨床診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。

1　材料和方法

1.1材料選擇

本研究納入2008年12月—2014年4月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實為顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)TAC患者12例，其中男8例，女4例，年齡6～73歲，平均（43.9±20.9）歲；主要臨床癥狀包括頭痛（8例），頭暈（9例）、惡心（4例）、反應(yīng)遲鈍（3例）、記憶力下降（3例）等，其中以頭暈、頭痛較為常見。

1.2設(shè)備與方法

采用GE Signal 1.5T、3.0T超導MR系統(tǒng)。所有患者術(shù)前均接受MR平掃及增強掃描檢查。掃描參數(shù)：橫軸位、矢狀位T1WI：TR 400ms，TE 20ms；T2WI：TR 3 400ms，TE 105ms；FLAIR序列：TR 8000ms，TE 204ms，F(xiàn)A 90°；DWI：b=1 000s/mm2。層厚5mm，層間距6.5mm，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm。增強掃描包括軸位、矢狀位及冠狀位，采用SE T1WI序列：TR 400ms，TE 20ms；對比劑使用釓噴替酸葡甲胺（Gd－DTPA），按0.1mmol/kg體質(zhì)量進行肘靜脈注射。

1.3手術(shù)病理

對12例病灶進行手術(shù)全切除，對標本分別行細胞學及免疫組化分析，判斷其病理類型。

2　結(jié)果

2.1原發(fā)腫瘤部位及病理類型

12例患者中腦室內(nèi)病變2例，分別是脈絡(luò)叢淋巴瘤1例（側(cè)腦室）、中樞神經(jīng)細胞瘤1例（側(cè)腦室）；腦內(nèi)病變1例，髓母細胞瘤（小腦蚓部）；軸外病變9例，其中腦膜瘤5例（幕上大腦凸面2例，橋小腦角區(qū)1例，前顱窩底1例，大腦鐮矢狀部1例），神經(jīng)鞘瘤2例 （橋小腦角區(qū)1例，小腦－延髓池1例），垂體大腺瘤1例（鞍上池），脈絡(luò)叢乳頭狀瘤1例（小腦－延髓池）。

2.2TAC數(shù)目、部位、囊液及囊壁特點及腦組織水腫情況

12例患者共檢出TAC約20枚，最多者見4枚囊腫環(huán)繞腫瘤主體周圍，均位于腫瘤與毗鄰腦組織之間的蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域（圖1）。所示TAC僅見2例囊液呈稍短T1信號，F(xiàn)lair序列呈略高信號，余病變囊液均呈均勻一致的腦脊液信號。12例病變囊腫壁均勻纖薄，增強掃描無明顯強化（圖1～3b）。9例患者TAC周圍腦組織內(nèi)可見水腫樣長T1長T2信號（圖1～3a）。

3　討論

本組病例顯示，TAC這一現(xiàn)象盡管更多見于軸外病變，但其也可伴發(fā)于部分腦室內(nèi)甚至腦內(nèi)病變，腫瘤的定位并非決定因素。囊腫的相對位置（即腫瘤與毗鄰腦組織之間）以及囊壁不強化在本組病例中表現(xiàn)較為一致。囊液信號多與腦脊液相仿，但有少部分病例可表現(xiàn)為略高信號，多數(shù)囊腫毗鄰腦組織內(nèi)可見少量水腫樣信號，二者的發(fā)生機制尚不確切。

圖1脈絡(luò)叢淋巴瘤。圖1a：橫軸位T2WI：左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)實性腫瘤，呈均勻稍高信號，內(nèi)部未見囊變，腫瘤周圍可見多枚囊腫環(huán)繞瘤體，室管膜下示片狀水腫高信號影；圖1b：冠狀位T1WI增強：囊腫位于腫瘤與左側(cè)側(cè)腦室外側(cè)壁之間，囊壁纖薄、無強化；圖1c：HE，鏡下見大量腫瘤性淋巴細胞浸潤，結(jié)合免疫組化，診斷為彌漫性小B細胞淋巴瘤。

Figure 1.Choroid plexus lymphoma.Figure 1a:Axial T2WI MR shows a solid mass with homogeneously mild hyperintence signal in the left ventricle with edema in surrounding brain parenchyma.Multiple TACs were seen around.Figure 1b:Coronal T1WI C+MR shows the TACs locating between the mass and lateral wall of left ventricle,lacking enhancement of cyst wall.Figure 1c:HE shows infiltration of small lymphocytes,classic for lymphoma.

圖2脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。圖2a：橫軸位T2WI：右側(cè)小腦延髓池區(qū)域不規(guī)則形腫瘤，呈均勻稍高信號，內(nèi)部未見囊變及壞死，病變周圍多枚囊腫，囊腫部分周圍腦組織內(nèi)示水腫高信號影，延髓及第四腦室受壓移位；圖2b：冠狀位T1WI增強：囊腫壁纖薄、無強化；圖2c：HE，腫瘤組織主要構(gòu)成于乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆瘤細胞排列密集，偶見核異型，未見核分裂像，符合脈絡(luò)叢乳頭狀瘤。

Figure 2.Choroid plexus papilloma.Figure 2a:Axial T2WI MR shows an irregular solid mass arising from the right cerebellomedullary cistern,without cystic foci or necrosis inside.Multiple TACs are seen around the tumor.Figure 2b:Axial T1WI C+MR shows the lack of enhancement of the cyst wall.Figure 2c:HE,the tumor tissue is composed of delicate fibrovascular fronds covered by dense,low columnar epithelium,without cytologic atypism or increased mitotic activity.

TAC的確切病理生理學機制尚不清楚。目前，主要有兩種假說，一是該囊腫形成于腫瘤與毗鄰腦組織間腦脊液的局限和包裹，也可認為是一種特殊的后天性蛛網(wǎng)膜囊腫，可能與毗鄰蛛網(wǎng)膜下腔受壓、粘連、腦脊液流體力學改變有關(guān)；另一可能則是局部血管周圍間隙擴大所致[1-2]。結(jié)合文獻觀點及本組12例TAC患者資料，筆者傾向于前一種假說，原因是目前所認識的原發(fā)或繼發(fā)的血管周圍間隙擴大多位于深部腦實質(zhì)內(nèi)，而非腫瘤與毗鄰腦組織之間的蛛網(wǎng)膜下腔區(qū)域，不能為腫瘤推壓鄰近蛛網(wǎng)膜下腔形成TAC提供合理的解釋。

須與TAC甄別的另一種囊性改變是腫瘤自身囊變。有學者發(fā)現(xiàn)伴有囊變的血管母細胞瘤及膠質(zhì)瘤的血管內(nèi)皮生長因子表達水平高于不伴囊變者，并據(jù)此認為腫瘤囊變可能與血管通透性增高有關(guān)[3]；另有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤囊變區(qū)域內(nèi)液體的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）表達增高，且與瘤周水腫存在相關(guān)性，并認為腫瘤囊變與該蛋白酶增高有關(guān)[4]。比較兩者的發(fā)生機制不難總結(jié)其大體形態(tài)學可能出現(xiàn)的差異，其影像鑒別可遵循以下思路進行：①部位：TAC始于原發(fā)病變對蛛網(wǎng)膜下腔的擠壓，故其位于腫瘤周圍，即腫瘤與毗鄰腦組織之間，而非瘤體內(nèi)部。②囊壁血供：TAC囊壁由纖維及腦膜成分構(gòu)成，均勻纖薄，平掃幾乎不可見，增強掃描不強化，這與腫瘤自身囊變不同，后者囊壁是腫瘤的組成部分，多有血供，可以纖薄，但增強后往往有強化。

臨床工作中TAC主要需與以下幾種情況相鑒別：一是腫瘤周圍原發(fā)性蛛網(wǎng)膜囊腫或擴大的血管周圍間隙，其在囊液信號、囊壁的厚薄及強化與否均與TAC存在較大程度的重合，不能作為鑒別依據(jù)，此時囊腫部位具有重要參考價值，如囊腫位于腦組織內(nèi)或并非位于腫瘤與毗鄰腦組織之間，則不符合TAC形成的病理機制，而蛛網(wǎng)膜囊腫同時伴有毗鄰腫瘤推壓的情況則屬小概率事件。另一情況是毛細胞型星形細胞瘤、血管母細胞瘤等伴有明顯囊變的腫瘤性病變，與這類病變鑒別在一些情況下亦不容易。本組病例中，筆者發(fā)現(xiàn)TAC不僅可以伴發(fā)于軸外病變，也可發(fā)生于腦室內(nèi)，這意味著部分腦內(nèi)病變也可能伴發(fā)TAC，這時反復斟酌是否符合TAC的發(fā)生條件常有一定的啟發(fā)意義。盡管TAC更常伴發(fā)于體積較大腦外占位性病變，但在如側(cè)腦室三角區(qū)、小腦延髓池等一些狹小的解剖空間內(nèi)，體積較小的病變也可能推壓周圍蛛網(wǎng)膜下腔形成TAC（圖1～3），而毛細胞型星形細胞瘤或血管母細胞瘤常位于與腦室距離較遠的腦實質(zhì)內(nèi)，而典型的大囊小結(jié)節(jié)則不符合擠壓蛛網(wǎng)膜下腔這一條件。還有一種情況是腫瘤囊變，前者是囊腫位于腫瘤與毗鄰腦組織之間，囊壁纖薄不強化，后者位于腫瘤內(nèi)部，囊壁強化，鑒別較為容易。

圖3髓母細胞瘤。圖3a：橫軸位Flair：腫瘤主體位于小腦蚓部區(qū)域，呈均勻略高信號，未見囊變及壞死，周圍腦組織內(nèi)示片狀水腫高信號；圖3b：矢狀位T1WI增強：腫瘤明顯均勻強化，周圍囊腫壁纖薄、無強化；圖3c：HE，腫瘤構(gòu)成于小圓藍色細胞，細胞密集，胞漿稀少，核深染、分裂像多見，符合髓母細胞瘤。

Figure 3.Medulloblastoma.Figure 3a:Axial Flair MR shows the tumor arising from the region of cerebellar vermis,with homogeneous hyperintense and lack of cystic foci or necrosis inside.Figure 3b:Sagittal T1WI C+MR shows marked homogeneous enhancement of the solid mass,without enhancement of the cyst wall.Figure 3c:HE shows a highly cellular neoplasm composed of diminutive,undifferentiated－looking elements possessed of little definable cytoplasm and prone to nuclear molding.

TAC作為顱內(nèi)占位性病變的伴隨征象，雖不能作為診斷原發(fā)病變的直接證據(jù)，但理解這一征象出現(xiàn)的病理機制在很多情況下可以有效縮小診斷范圍。如圖3所示髓母細胞瘤，如熟悉TAC形成的病理機制，去除周圍囊變成分僅分析中心區(qū)域?qū)嵭圆糠郑瑒t該病變符合髓母細胞瘤的典型表現(xiàn)，但如不了解TAC的影像特點，將囊性成分誤認為是腫瘤自身囊變，則需與血管母細胞瘤或毛細胞型星形細胞瘤等病變相鑒別，甚至造成不必要的誤診。

綜上所述，TAC是顱內(nèi)占位性病變的一種少見伴隨征象，其發(fā)生不僅限于軸外病變，也可見于部分腦室內(nèi)或腦內(nèi)病變，腫瘤推壓毗鄰蛛網(wǎng)膜下腔可能是其發(fā)生過程的重要一環(huán)，認識這種現(xiàn)象的影像學特點和發(fā)生機制對縮小鑒別診斷范圍有一定價值。

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MRI characteristics of intracranial nonneop lastic tumor-associated cysts

LIU Xian-zhi1,WU Xiao-dong2,LIU Song2,LIU Xue-jun2,LI Ying2
(1.Department of Radiology,People’s Hospital of Rizhao,Rizhao Shandong 276800,China; 2.Affiliated Hospital of Qingdao University,Qingdao Shandong 266000,China)

R730.269；R742.6；R445.2

B

1008－1062（2016）07－0519－03

2015－10－21；

2016－03－02

劉賢志（1975－），男，山東日照人，主治醫(yī)師。E－mail：rzliuxianzhi＠126.com

劉松，青島大學附屬醫(yī)院放射科，266000。E－mail：18661807763＠163.com