活動性肺結核伴類似神經系統副腫瘤綜合征1例

陳澤樂，尹吉林，王欣璐，王　成，姜麗莎，譚思婷，黃偉耀

（廣州軍區廣州總醫院核醫學科，廣東 廣州　510010）

活動性肺結核伴類似神經系統副腫瘤綜合征1例

陳澤樂，尹吉林，王欣璐，王成，姜麗莎，譚思婷，黃偉耀

（廣州軍區廣州總醫院核醫學科，廣東 廣州510010）

矽肺結核；副腫瘤性多發性神經??；體層攝影術，X線計算機；氟脫氧葡萄糖F18；放射性核素顯像

病例女，26歲，因“咳嗽伴發熱20余天”就診?；颊?0余天前突然咳嗽伴發熱，最高體溫38.4℃，無咳痰。就診1 d前突發大笑后神志不清，伴發四肢抽搐發作，持續數分鐘。住院期間出現抽搐，呈角弓反張表現，全身肌張力偏高，不能言語，能遵囑眨眼、動手指。既往體健，無傳染病史、腫瘤病史。查體：頸項稍強直，四肢肌力檢查Ⅳ級，肌張力正常，病理征未引出。實驗室檢查：鱗狀上皮細胞癌抗原、神經原特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細胞角蛋白19片段均正常。痰中未找到抗酸桿菌。腦脊液化驗陰性。血沉：47mm/h（正常0～20mm/h）。胸片示右上肺野改變，考慮結核。胸部CT示右胸占位。腦MRI平掃和增強掃描均未見異常，藥物睡眠誘發腦電圖未見明顯異常。為了明確胸部病變及顱內病變性質，行18F－FDG PET/CT顯像。18F－FDG由廣州軍區總醫院PET/CT中心回旋加速器生產，注射劑量370MBq，掃描儀器為Siemens Biograph Sensation 16 PET/CT儀。PET/CT顯像示：①右肺上葉團塊狀高代謝病灶，大小約4.1 cm×4.7 cm×6.8 cm，SUV最大值為14.4，SUV平均值為8.6，CT于上述部位見異常軟組織腫塊影，局部緊貼縱隔胸膜，其內密度均勻，邊緣模糊，CT值約40.7HU；②右側肺門及縱隔多發高代謝淋巴結；③右側額、顳葉及雙側枕葉腦皮層代謝不均勻減低。患者入院后行肺內腫塊穿刺活檢，病理結果為肺結核。腰椎穿刺腦脊液化驗結果陰性，可排除結核感染與真菌感染，繼而排除結核性腦膜炎。多次誘導痰檢查均未見抗酸桿菌陽性，初步診斷為肺結核，右肺，涂陰，初治。臨床上予抗結核治療后，患者體溫、精神與食欲恢復正常，血沉迅速下降，癲癇未再發作過，出院后一直予抗結核治療并定期復查胸片，可見右肺病灶體積逐漸縮小，證實抗結核治療有效。

圖118F－FDG PET顯像：右側額、顳葉及雙側枕葉腦皮層代謝不均勻減低。圖2腦MRI T2WI：未見異常。圖3CT平掃肺窗：右肺上葉異常軟組織腫塊影，局部緊貼縱隔胸膜，其內密度均勻，邊緣模糊。圖418F－FDG PET/CT顯像：右肺上葉團塊狀高代謝病灶（箭頭所示），大小約4.1 cm×4.7 cm×6.8 cm，SUV最大值為14.4，SUV平均值為8.6。圖5～7分別為出院前和出院后的兩次胸片復查：可見右肺上葉病灶體積逐漸縮?。^所示）。圖8右肺病灶穿刺活檢病理，HE染色：鏡下見肉芽腫性炎，符合結核。

討論神經系統副腫瘤綜合征（Paraneoplastic neurological syndromes，PNS）是惡性腫瘤引發的對大腦、周圍神經、自主神經系統的免疫損傷綜合征[1]。臨床上除了原發惡性腫瘤引起的癥狀之外，還可表現為各種類型的神經障礙，如：肢體運動、感覺障礙，言語不清，記憶力減退，眼肌陣攣，睡眠障礙，癡呆，癲癇發作等。常見原發惡性腫瘤病變有肺癌、消化道腫瘤、婦科腫瘤、乳腺癌等惡性腫瘤，惡性腫瘤伴發PNS的發病率約1%左右。

本例患者為年輕女性，既往體健，發病后行腦MRI、腦脊液化驗均陰性，排除神經系統器質性病變或結核性腦膜炎。右肺病灶經穿刺活檢確診為活動性肺結核，經抗結核治療13 d后癥狀好轉，出院后至今約半年余，癲癇未再發作；6次胸片復查，提示右肺病灶逐漸吸收好轉。因此，可認為這是1例以活動性肺結核為原發病灶伴發以癲癇發作為主要癥狀的類似PNS。

當今對PNS的發病機制尚不十分清楚，有如下3種學說并存：①腫瘤分泌神經毒素；②腫瘤和神經競爭基本物質；③自體免疫學說，即腫瘤細胞與神經系統具有相同的蛋白表達，機體對原發腫瘤細胞產生了特異性的抗體，發生免疫交叉反應導致遠隔部位的神經系統的損傷[2]。針對原發病灶的不同，上述3種發病機制也能并存，或偏重于以某項機制為主。由于結核引起的類似PNS病例極為罕見，故其發病機制的研究也極少[3]。本例中原發灶為右肺上葉活動性肺結核，因為不存在腫瘤分泌神經毒素和腫瘤與神經競爭基本物質的可能，因此，第3種機制，即自體免疫學說導致PNS的可能性較大。可能是肺結核病灶中的蛋白、多糖導致的自身免疫反應損傷了中樞神經系統而出現的神經系統癥狀。此外，據Shaw[4]報道，癲癇發作可能是毒血癥損失不穩定的神經組織所致。有關結核引發的類似PNS的發病機制尚有待于進一步的研究。

PNS患者雖然在臨床上出現了嚴重的神經系統癥狀，但患者腦脊液檢查示無顱內壓增高、感染或腫瘤等陽性發現，而且在傳統的影像學檢查如CT、MRI平掃和增強掃描中也未發現異常表現。因此，它們均對該患者的神經系統癥狀無法進行合理地解釋，具有一定的局限性。而18F－FDG PET/CT可清晰顯示大腦代謝明顯異常，本例右側額、顳葉及雙側枕葉腦皮層代謝減低，提示患者大腦皮層功能異常，這些異常與癲癇發作間期的PET/CT表現相同。我們知道18F－FDG PET/CT顯像可顯示出細胞水平的葡萄糖代謝的異常。本例患者的病變可能是僅僅發生在細胞水平上的代謝異常，還未出現明顯的解剖結構上的異常，傳統影像學檢查沒有陽性發現并且無法作出診斷。

PET/CT檢查能夠在一次檢查中完成對全身各部位的成像，提供全身各器官組織的解剖和代謝方面的信息，對有神經系統癥狀的患者進行PET/CT全身檢查有利于盡早發現神經系統以外的病變，尤其是惡性腫瘤[5－7]。本例患者入院時在臨床上僅有神經系統癥狀的表現，無任何呼吸系統癥狀，而全身PET/CT掃描提示了肺內團塊狀高代謝病灶。雖然本例被誤診為肺癌，但為臨床穿刺活檢部位提供了準確信息，對患者病情的診斷起到了關鍵性作用；再者全身PET/CT檢查還可以協助發現或者排除其他部位的隱匿性病變，為患者確診和及時明確治療方案起到了重要的導向作用。

[1]Leypoldt F,Wandinger KP.Paraneoplastic neurological syndromes [J].Br Immunol,Clin Exp Immunol,2013,175(3):336－348.

[2]吉鳳，徐小林.神經系統副腫瘤綜合征研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（6）：667－669.

[3]Batra K,Chaudhary N,Motwani G,et al.An unusual case of primary nasal tuberculosis with epistaxis and epilepsy[J].Ear Nose Throat J,2002,81(12):842－844.

[4]Shaw BH.The relation between epilepsy and tuberculosis[J].Br Med J,1914,1(2785):1063－1065.

[5]Schramm N,Rominger A,Schmidt C,et al.Detection of underlying malignancy in patients with paraneoplastic neurological syndromes comparison of18F FDG PET/CT and contrast enhanced CT[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2013,40(7):1014－1024.

[6]Sriram V,Catherine P,Chen YN,et al.18F－FDG PET－CT in the evaluation of paraneoplastic syndromes:experience at a regional oncology centre[J].Nucl Med Communications,2012,33(8):872－880.

[7]耿園園，高碩，謝炳玓，等.18F－FDG PET/CT在可疑神經系統副腫瘤綜合征中的應用價值[J].中華核醫學雜志，2010，30（3）：163－165.

Active pulmonary tuberculosis accom panied w ith analogous paraneoplastic neurological syndromes:report of one case

CHEN Ze-le,YIN Ji-lin,WANG Xin-lu,WANG Cheng,JIANG Li-sha,TAN Si-ting,HUANG Wei-yao
(Department of Nuclear Medicine,General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou 510010,China)

R521；R817.4

B

1008－1062（2016）07－0528－02

2015－09－24；

2016－01－07

陳澤樂（1988－），男，廣東揭陽人，在讀碩士研究生。E－mail：jjackiechan＠qq.com

尹吉林，廣州軍區廣州總醫院核醫學科，510010。E－mail：13922116201＠139.com