64排MSCT在急腹癥缺血性腸病的診斷價值

張　鵬，賈環宇

（1.河南省許昌市中心醫院放射科，河南 許昌　461000；2.河南省襄城縣人民法院，河南 襄城　461700）

64排MSCT在急腹癥缺血性腸病的診斷價值

張鵬1，賈環宇2

（1.河南省許昌市中心醫院放射科，河南 許昌461000；2.河南省襄城縣人民法院，河南 襄城461700）

目的：探討64排MSCT對急腹癥缺血性腸病的應用價值。方法：對59例急腹癥缺血性腸病患者進行64排MSCT檢查，采用MPR、MIP、VR、CPR方式處理，對其影像學特征進行分析。結果：腸道壁厚增加，腸壁平掃密度和增強異常，腸管氣體液體擴張，腸系膜血管直徑和密度異常，腸系膜血管充盈缺損是急腹癥缺血性腸病的CT表現，腸系膜血管內的充盈缺損影可作為確診的直接依據，壞死段腸管與正常腸管在CT增強掃描時明顯的強化程度的分界，可作為病變范圍切除的手術依據。結論：64排MSCT對病變診斷準確，可以準確判斷手術切除范圍，可以作為臨床對急腹癥缺血性腸病診斷的首選方法，有較高的診斷價值。

急腹癥；腸疾病；體層攝影術，螺旋計算機

急腹癥發病兇猛，處理不及時極易造成嚴重后遺癥，甚至導致患者死亡，在常見的急腹癥中，缺血性腸病的臨床表現不典型，并發癥多，發病率雖然不高，但因為誤診率高，死亡率極高，可達70%[1]，早期及時做出準確的診斷是治療的關鍵，且手術治療中需準確識別腸壁是否存活以及缺血的范圍，若誤將已壞死的腸管保留，則會導致術后腸穿孔、彌漫性腹膜炎等嚴重后果[2]。以往報道缺血性腸病為少見病，但隨著人民生活水平的提高，飲食結構的改變及人口老齡化的出現，其發病率呈不斷上升趨勢[3]，Renner等認為缺血性腸病治療的關鍵是提高診斷的警惕性[4]，為提高急腹癥缺血性腸病的診斷率并指導臨床合理選擇手術方案，我們采用64排CT對急腹癥缺血性腸病的患者進行診斷，取得了一定的效果，現將我們的結果分析闡述如下。

1　材料與方法

1.1一般材料

收集本院2012年11月—2015年11月收治的急腹癥缺血性腸病的患者59例，所有病例均于手術前1～3 d內行CT平掃+增強掃描檢查，結果均經過手術病理證實，其中男38例，女21例，年齡19～73歲，平均（38.5+13.6）歲，發病病程1 h～3 d，臨床表現分別為腹痛（59例，100%），腹脹（47例，79.7%），嘔吐 （41例，69.5%），肛門停止排便排氣 （36例，61.0%），便血（26例，44.1%），發熱（55例，93.2%），體征分別為腹部壓痛（59例，100%），反跳痛（32例，54.2%），腹部移動性濁音（28例，47.5%），腸鳴音消失（18例，30.5%），穿刺抽出血性腹腔積液（21例，35.6%）。

1.2CT掃描方法

采用美國GE lightspeed VCT 64排螺旋CT機對以上病例分別行CT平掃和增強掃描，病人取仰臥位，雙手上舉置于頭部，暴露全腹，掃描范圍自膈肌至恥骨聯合水平，螺旋CT容積掃描，管電壓120 kV，管電流500mA，準直器寬度40mm，螺距0.925，層厚5mm，層間隔5mm，增強掃描采用動靜脈雙期掃描，機器掃描參數和病人掃描位置與平掃保持一致，使用美國Liebel－Flarsheim公司的雙筒高壓注射器，以5mL/s的速度從前臂靜脈留置針內注入對比劑碘海醇（350mg/mL），總量75mL，采用對比劑觸發技術，將感興趣區（ROI）設于降主動脈末端，囑患者閉氣后監測腹主動脈末端管腔內CT值變化曲線，將閾值設為120HU，達到閾值，自動觸發動脈期掃描，延遲20 s后進行靜脈期掃描，獲得常規橫斷圖像。

1.3圖像后處理方法

將掃描獲取的平掃、動脈期及靜脈期常規橫斷圖像以0.625mm層厚，標準算法重組，并隨即傳輸至GE Advantage Workstation 4.4后處理工作站，進行多平面（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現（VR）、曲面重建（CPR）等血管造影（CTA）處理，其中MPR和MIP圖像以冠狀位和斜冠狀位圖像為主。

1.4圖像評價

由我科兩位從事腹部影像診斷的副主任醫師以上職稱的專家以雙盲法進行診斷，各自獨立觀察相同患者的CT圖像，著重分析上述所有病例的主要CT征象，總結64排CT在急腹癥缺血性腸病的診斷價值。

2　結果

2.1CT表現

在本組59例急腹癥缺血性腸病中，主要表現：腸壁改變中，管壁增厚59例（100%），強化程度異常17例（28.8%），腸壁積氣37例（62.7%）。腸系膜血管改變中，充盈缺損39例（66.1%），血管絞窄迂曲13例（22.0%），靜脈積氣18例（30.5%）。腸系膜水腫和積液21例（35.6%），結腸脾曲截斷12例（20.3%），氣腹3例（5%），腹水8例（13.6%）。

①腸壁增厚，其增厚的程度取決于腸管管腔的擴張程度，正常情況下小腸腸壁的壁厚＞3mm、結腸腸壁的壁厚＞5mm可以診斷為腸壁增厚，多于腸系膜上靜脈梗塞時出現，表現“靶征”,也被稱為“暈征”（圖1）。

②腸壁平掃密度增高或異常強化，主要為腸壁平掃密度增高，在增強掃描時期強化程度減低，其強化程度低于周圍正常強化的腸管（圖2）。

據統計，2016年中國進口廢塑料730萬噸，價值37億美元，占世界廢塑料進口總額的56%。過去高度依賴進口、回收產業鏈不完整、回收利用率偏低、規模化回收占比低的廢塑料行業，隨著“禁廢令”的推行，勢必加劇原材料來源的短缺，再生資源回收體系急需變革。

③積氣，表現為腸壁或腸壁下的積氣，一般為單個出現，部分可見多發的小氣泡聚集（圖3）。

④結腸脾曲截斷，以結腸脾曲為界，其上段結腸及小腸擴張積氣，其下段腸管無擴張，分界明顯，在擴張的腸管內，腸腔擴張積氣積液（59例，100%），小腸腸腔內容物增多（3例，5%），顯示為小腸內容物顯著增多（圖4）。

⑤腸系膜動脈血管直徑和密度異常改變，主要為腸系膜動脈血管平掃密度增加，增強后管腔內密度不強化，呈現為充盈缺損影，血管直徑不成比例的增粗或縮小，部分表現為腸系膜動脈血管絞窄或迂曲（圖5）。

⑥腸系膜靜脈和門靜脈腔內積氣，表現為血管內低密度氣體密度影，可以是單個氣泡，也可以是多發的氣泡（圖6）。

⑦腸系膜水腫和積液，腸系膜周圍脂肪間隙內密度增高，可見片狀、絮狀高密度影，邊界模糊，伴有積液。

⑧氣腹和腹水。

2.2術中所見

在同一患者中，各種CT表現可以共存。其共同的特點是：腸道壁厚增加，腸壁平掃密度和增強異常，腸管氣體液體擴張，腸系膜動脈血管直徑和密度異常，腸系膜動脈血管內充盈缺損；特征性表現：腸系膜動脈血管直徑和密度的變化異常，腸系膜動脈血管內充盈缺損，腸系膜靜脈和門靜脈的積氣。而腸系膜動脈血管內的充盈缺損影，可以作為確診的直接依據，而壞死段腸管與正常腸管明顯的強化程度的分界改變，可作為病變范圍切除的手術依據。

圖1男，35歲。CT增強掃描動脈期圖像，顯示腸管管壁增厚，管腔擴張。圖2與圖1為同一患者，CT增強掃描冠狀位MPR圖像，顯示病變段腸管強化程度低于正常腸管，分界明顯。圖3與圖1為同一患者，橫斷位增強動脈期圖像，顯示腸管壁下多發小氣泡聚集。圖4男，9歲，橫斷位平掃CT，顯示腸管擴張積氣、積液，腸腔內容物顯著增多。圖5女，68歲，CT動脈造影（CTA）MIP成像，顯示腸系膜上動脈近段及中段管腔顯著狹窄，血管直徑不成比例的變形。圖6與圖5為同一患者，CT增強門脈期橫斷位圖像，顯示腸系膜上靜脈內多發小氣泡聚集。

Figure 1.Male,35 years old.CT image at arterial phase shows the thickening of intestinal wall and dilatation of bowel lumen.Figure 2.The same patient with Figure 1.Post-contrast coronal CT image(MPR)shows the enhancement of ischemic small bowel wall is lower than that of normal bowel,with a clear boundary.Figure 3.The same patient with Figure 1.Axial CT image at arterial phase shows bubbles aggregation under small intestinal wall.Figure 4.Male,9 years old.Axial plain CT image shows the bowel dilated and filled with gas and fluid,and the intestinal cavity contents increases.Figure 5.Female,68 years old.CT angiography(CTA)with MIP shows that the proximal and middle segments of the superior mesenteric artery are significantly narrow,and the diameter of the vessel is out of proportion.Figure 6.The same patient with Figure 5.Axial CT image at portal phase shows small air bubbles in the superior mesenteric vein.

3　討論

急腹癥缺血性腸病的病理基礎主要由血管本身的病變引起腸管缺血，一般有動脈性、靜脈性及低灌注性等因素造成，其中動脈粥樣硬化、免疫系統疾病致腸管小動脈受累等原因造成血管管腔變窄、血流動力學減低、相應部位血供減少等可歸結為動脈性因素，血液病變如各種原因造成的血液高凝狀態，形成血栓或栓子阻塞腸管血管等可歸結為靜脈性因素，而心排出量減低、外周血管灌注不足或者腫瘤壓迫等因素可歸結為低灌注性因素；在發病早期無明顯的臨床表現，在本組研究中，多數病例僅表現為腹痛、腹脹和發熱等非特異性癥狀，其病情進展迅速，處理不及時極易造成嚴重后遺癥，甚至可以導致患者死亡，一旦確診，準確判斷缺血腸管的范圍就非常重要，準確判斷腸管是否具有活力，是決定術式和切除范圍以及影響病人預后的重要指標，而傳統的標準是在術中肉眼觀察腸壁顏色、光澤、蠕動、邊緣動脈搏動和有無出血等[5]，該種方法在實際應用中缺乏更為客觀的數據支持，且需要在術中進行，準備時間相對較短，容易造成切除范圍判斷的失誤，從而造成手術效果不理想甚至失敗的風險。

應用64排CT對患者進行平掃和增強掃描，分析總結急腹癥缺血性腸病的征象，有利于提高該病的診斷水平，并且可以在一次檢查中，完成確診疾病和對缺血腸管范圍的判定，指導臨床手術，從而提高急腹癥缺血性腸病的臨床預后，挽救生命，減少糾紛，這也是本研究的重點所在。

腸壁的血液循環明顯減少或中斷會造成腸管的壞死，其主要的影像學表現主要來源于由此引發的病理生理改變，急性缺血性腸病最先出現的病理改變就是血栓在腸系膜血管腔內的形成，主要表現為腸系膜血管腔內密度平掃時稍增高，邊界模糊，但此現象不確切，必須依靠增強掃描，在注入對比劑后，腸系膜血管內出現范圍不等的充盈缺損影，且該充盈缺損影不隨著增強時相的延長而發生強化，由此可以與血管內瘤栓相鑒別，在此基礎上，由于血流動力學發生改變，可出現病變部位的血管舒張，血流緩慢，導致平掃時的腸壁密度增高，但增強掃描時腸壁強化程度減弱，在本組研究中，增強后出現病變部位腸壁強化程度減弱，其強化程度低于周圍正常的腸管，且有明確的分界，此類現象往往意味著病情進入十分嚴重的階段，而由于毛細血管滲透性增加，將進一步出現腸壁增厚及腸管擴張，腸系膜水腫或積液，小腸內容物增多則表明病變腸管失去蠕動能力，腸內容物在腸腔內大量聚集，腸壁、腸系膜靜脈或門靜脈積氣則對壞死腸管的診斷有重要意義，腸壁下積氣征發生率較高，表現為壞死腸管內充填大量液性密度影，僅在腸壁下方可見單個或多個高張力、圓形小氣泡，多個小氣泡同時出現時常呈串珠狀排列在腸壁下方，該征象對壞死腸管的診斷有重要價值[6]，一般認為可能與壞死段腸管缺血，腸內壓力增高有關，壓迫腸腔內氣體滲入腸管管壁，進而被腸系膜靜脈吸收，沿著腸系膜靜脈進入門靜脈[7]，而氣腹的出現，則表明壞死范圍進一步的增大，往往意味著可能有腸管穿孔的可能。

對于壞死腸管范圍的判斷，64排CT則可以于一次檢查中完成，根據對比劑注入后，病變段腸管腸系膜血管由于各種原因造成的血流緩慢，對比劑進入不暢，且腸壁缺血和壞死以后，增強掃描對比劑無法達到腸道壁，壞死段腸壁在動脈期和門靜脈階段均不顯示為對比度增強或僅僅表現為輕微的強化，該段腸管和周圍的正常腸管有明顯的對比分界；在本組研究中，術前判斷與術中所見判斷基本相符合（36例，61.0%），術前判斷范圍大于術中所見的病例可能與術前CT的檢查較早進行，但因各項條件所限未能及時手術有關，病人病情進展所致，術前判斷范圍小于術中所見的病例可能與CT的圖像分辨率或空間分辨率限度有關。所有病例均經過64排CT掃描，其后期強大的三維重組技術可保證在觀察病變的多方位、多種手段上做到不遺漏病變，以MPR技術多平面的顯示壞死腸管，以CPR技術在后處理工作站上可以沿病變腸管中心線將壞死腸管 “拉直”，排除解剖干擾，直接顯示壞死腸管的真實長度，MIP技術既能準確顯示腸系膜血管的異常，又能顯示血管和壞死腸管之間的關系，VR技術相對更為直觀，顯示解剖立體結構方面有一定的優勢，但腸系膜血管管腔相對細小，且分支組成相對復雜，在實際應用中，顯示病變的優勢相對不足[8]。腸系膜血管的解剖學因素，導致其走向基本呈扇形由人體的后上方向前下方斜向走行，在采用MPR和MIP技術時，應注意該項解剖學特點，多采用沿腸系膜血管走行的方向斜向獲取MPR和MIP圖像，斜冠狀位有利于觀察病變血管的情況，并且可以直觀的顯示狹窄段或血栓的長度，較傳統的垂直位MPR和MIP像更具有觀察的優勢。

本病一旦經過臨床確診后，應立即進行積極的處理干預，其病情發展快速，一般情況下惡化程度高，及時有效的治療，特別是壞死腸管的完整的切除術，對患者的生存率有著明顯的相關性，本文研究中64排MSCT在急腹癥缺血性腸病的檢查中對血管及腸壁的情況顯示清晰，并可直接判斷出腸壁缺血的部位、病變腸管的范圍，能夠快速而準確的做出診斷，對臨床治療做出指導，且具有無創、患者依從性高、操作簡單等優勢，可以作為臨床對急腹癥缺血性腸病診斷的首選方法，有較高的診斷價值。

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Value of 64-slice MSCT in the diagnosis of acute ischem ic bowel disease

ZHANG Peng1,JIA Huan-yu2
(1.Department of Radiology,Xuchang Central Hospital,Xuchang Henan 461000,China; 2.Henan Province Xiangcheng County People’s Court,Xiangcheng Henan 461700,China)

Objective:To explore the value of 64－slice MSCT in the diagnosis of acute ischemic bowel disease.M ethod: Fifty－nine cases of acute abdomen of ischemic bowel disease were scanned with 64－slice MSCT and raw data were processed by MPR,MIP,VR and CPR.The imaging features were analyzed.Results:CT features of acute ischemic bowel disease included intestinal wall thickening,abnormal density and enhancement of intestinal wall,dilatation of intestine with gas and liquid,anomalies of mesenteric vascular diameter and density,filling－defect of mesenteric vessel.The filling－defect of mesenteric vessel could be the direct sign for diagnosis.There was obvious difference of enhancement degree between ischemic and normal intestine,which could be the basis for decision of resection range.Conclusion:64－slice MSCT can serve as the primary method for the accurate diagnosis of ischemic bowel disease and can help to decide the resection range.

Abdomen,acute;Intestinal diseases;Tomography,spiral computed

R656.1；R814.42

A

1008－1062（2016）07－0491－04

2016－01－25；

2016－02－23

張鵬（1981－），男，河南許昌人，主治醫師。E－mail：lingdaizp＠163.com

張鵬，河南省許昌市中心醫院放射科，461000。E－mail：lingdaizp＠163.com