心電向量圖對慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓的診斷價值

任淑珍，王春光，要 彤,劉玉玉，武雪亮,程佳媛，張文婷

(河北北方學院附屬第一醫院，河北 張家口 075000)

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物理診斷

心電向量圖對慢性阻塞性肺疾病肺動脈高壓的診斷價值

任淑珍，王春光，要 彤,劉玉玉，武雪亮,程佳媛，張文婷

(河北北方學院附屬第一醫院，河北 張家口 075000)

目的 探討心電向量圖對慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺動脈高壓(PAH)的診斷意義。方法 選取93例COPD患者依心臟彩超分為無肺動脈高壓組(A組)，肺動脈高壓組(B組)，同步記錄常規心電圖、心電向量圖，確定心電向量圖不同指標診斷COPD患者肺動脈高壓的最佳閾值，篩出反映肺動脈高壓的最優指標，分析心電向量圖對COPD患者肺動脈高壓的診斷意義。結果 心電向量圖額面最大P向量電壓>0.15 mV、額面最大P向量角度>75.03°、QRS環額面或橫面最大向右面積占環體總面積的百分比>20.88%、橫面QRS最大向量角>83.24°分別為診斷COPD患者肺動脈高壓的最佳閾值，其中心電向量圖額面或橫面最大向右面積占環體總面積百分比>20.88%的粗符合率(86.12%)、敏感性(85.70%)最高，與COPD患者肺動脈高壓的發生關系最為密切。心電向量圖QRS環額面或橫面最大向右面積占環體總面積的百分比>心電圖額面平均電軸，前者最佳閾值處的敏感性較后者明顯提高。結論 心電向量圖對COPD患者肺動脈高壓的診斷優于常規心電圖。

肺疾病；慢性阻塞性；肺動脈高壓；心電向量圖；常規心電圖

肺動脈高壓是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)進展為慢性肺源性心臟病的先決條件，是發生右心衰竭的直接原因，嚴重影響患者預后[1]，因此早期、準確識別肺動脈高壓具有重要臨床意義。常規心電圖對于COPD伴肺動脈高壓診斷有一定參考價值，但準確性不高，心電向量圖作為一種新的檢查方式，目前應用于臨床較少，其在診斷各類心臟疾病的價值說法不一[2]。本研究旨在評估心電向量圖在COPD伴肺動脈高壓的臨床早期診斷中的價值、從而指導臨床醫師盡早采取措施，減輕右心室后負荷，改善心功能。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年5月—2015年5月于我院住院符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)診斷標準[3]的COPD患者93例，已排除合并特發性肺動脈高壓，繼發性肺動脈高壓(先天性心臟病、結締組織病、肺血栓栓塞癥等引起)、冠心病、風心病等影響到心、肺結構和功能的心血管系統及其他系統疾病者。依2009年歐洲心臟病學會肺動脈高壓診斷和治療指南肺動脈高壓診斷標準[4]分為：無肺動脈高壓組(A組)34例(男15例，女19例)，肺動脈高壓組(B組)59例(男23例，女36例)。2組間性別、年齡、體質指數、心率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 儀器和方法 心電圖、心電向量圖測定由北京卡迪斯醫療科技有限公司提供的SCA-Ⅱ型立體心電圖儀同步完成。心電向量圖檢查采用Frank導聯體系，走紙速度50 mm/s 增益20 mm/mV下，標測基線平穩的3個竇性心動周期，取平均值為測得數據。以QRS環額面或橫面最大向右面積占環體總面積的百分比、額面平均電軸不同截斷點下的敏感性為縱坐標，1-特異度為橫坐標，繪制93例樣本的心電向量圖、心電圖受試者操作特性(receiver operating characteristic,ROC)曲線(見圖1)，確定心電向量圖診斷COPD患者肺動脈高壓四個指標的最佳閾值以及閾值處的敏感性、特異性、粗符合率。二分類logistic回歸分析分別篩選心電向量圖、心電圖最優指標，計算敏感性、特異性、粗符合率。COPD患者肺動脈高壓時，QRS環向右后下偏移， QRS環額面右下面積、橫面右前面積占QRS環體總面積的百分比均有增大，其中百分比最大的一個即為額面或橫面最大向右面積的百分比。

圖1 心電圖、心電向量圖診斷COPD患者肺動脈高壓的ROC曲線

2 結 果

2.1 心電向量圖指標最佳閾值確定及診斷評估 繪制心電向量圖4個指標的ROC曲線得出：向量圖額面最大P向量電壓>0.15 mV、額面最大P向量角度>75.03°、額面或橫面最大向右面積占環體總面積百分比>20.88%、橫面QRS最大向量角>83.24°分別為診斷COPD患者肺動脈高壓的最佳閾值(敏感性、特異性、粗符合率見表1)，其中心電向量圖額面或橫面最大向右面積占環體總面積百分比>20.88%的粗符合率(86.12%)、敏感性(85.70%)最高。

表1 心電向量圖診斷COPD患者肺動脈 高壓的價值評價 %

2.2 篩選心電向量圖、心電圖最優指標 心電向量圖4個指標經二分類logistic逐步回歸分析，僅額面或橫面最大向右面積占環體總面積的百分比>20.88%的偏回歸系數差異有統計學意義(Wald=18.53，P<0.05)，該指標與COPD患者肺動脈高壓發生密切相關，診斷COPD患者肺動脈高壓意義最大。常規心電圖篩選的10個指標的診斷敏感性、特異性、粗符合率普遍不高，結果見表2，同心電向量圖，對心電圖相關指標行二分類logistic逐步回歸分析，僅額面平均電軸≥90°的偏回歸系數有統計學意義(Wald=7.63，P<0.05)，與COPD患者肺動脈高壓的發生關系最為密切。

表2 常規心電圖診斷COPD患者肺動脈 高壓的診斷評估 %

2.3 對比心電向量圖、心電圖診斷COPD患者肺動脈高壓的診斷意義 圖中ROC曲線從左上至右下方向(面積由大到小)分別是QRS環額面或橫面最大向右面積占環體總面積的百分比(0.871)、額面平均電軸(0.716)，范圍為0.7～0.9。

3 討 論

心電向量圖能夠直觀、全面、細致分析心臟除-復極中順次出現的各瞬間綜合心電向量方位、大小、運行速度和運轉方向，避免心電圖首次投影丟失的信息[5]。慢性肺源性心臟病早期肺動脈壓增高，肺動脈干及與之相連的肺動脈圓錐部和室上嵴(右心室的最后除極部位)擴張，右心室擴張，使得心電向量圖QRS環終末除極部位向右、后、上偏移，帶動QRS環整體向右、后、下偏移。同時肺動脈高壓，右心房向右心室泵血受阻，右心房室壁薄，較右心室更容易發生形態結構的改變[6]。因此本試驗篩選心電向量圖4個指標并繪制ROC曲線確定最佳閾值，其敏感性、特異性,粗符合率結果證實額面最大P向量電壓>0.15 mV、額面最大P向量角度>75°、QRS環額面或橫面最大向右面積占環體總面積的百分比>20.88%、橫面QRS最大向量角>83.24°有助COPD患者是否合并肺動脈高壓的識別，其中心電向量圖額面或橫面最大向右面積占環體總面積百分比>20.88%的粗符合率(86.12%)、敏感性(85.70%)最高。這與Wilson等[7]對32例COPD患者的研究結果(額面或橫面最大向右面積占環體總面積百分比>15%)篩選的指標一致，但最佳閾值稍有不同。推測原因為：①本試驗納入了93例有或沒有肺動脈高壓的COPD患者，與文獻中的32例相比，樣本量增加，結果更具說服力；②本次研究對象為合并不同程度的肺動脈高壓患者，與僅包含輕、中度肺動脈高壓的COPD患者的試驗相比，研究范圍全面，最佳閾值更接近真實值。

本研究結果證實額面或橫面最大向右面積占環體總面積的百分比、額面平均電軸與COPD患者肺動脈高壓發生最為密切，分別為心電向量圖、心電圖診斷COPD患者肺動脈高壓的最優指標。ROC曲線下面積比較,向量圖額面和橫面最大向右面積百分比>心電圖額面平均電軸,二者均具有中等診斷意義，前者診斷意義更大。界值處的額面和橫面最大向右面積較額面平均電軸，特異性相差不多，敏感性明顯提高，證實心電向量圖額面和橫面最大向右面積占環體總面積的百分比>20.88%對COPD患者肺動脈高壓的診斷價值較好。心電圖額面平均電軸即心電向量圖額面QRS環半面積向量與X軸的夾角，慢性肺源性心臟病早期，肺動脈干及與之相連的肺動脈圓錐部和室上嵴(右心室的最后除極部位)擴張，右心室擴張，QRS環終末除極部分最先偏向右側，額面和橫面最大向右面積最早增大，而額面QRS環半面積向量變化不大，當右心室明顯肥大時，QRS右心室除極向量明顯增加，帶動QRS半面積向量向右偏移，額面平均電軸開始右偏，額面和橫面最大向右面積百分比改變較額面平均電軸更早發生，理論上更支持心電向量圖額面和橫面最大向右面積占環體總面積的百分比>20.88%優于心電圖額面平均電軸≥90°這一結論[8-9]。

綜上所述，本試驗證實心電向量圖作為一種新的心電學檢查方法，用于診斷COPD患者肺動脈高壓優于心電圖，有助臨床早期、準確識別肺動脈高壓，盡早采取措施改善肺血管循環，減輕右心室后負荷，臨床意義顯著。但本次研究僅限于對心室除極的研究，尚有待對心室復極進行研究，且樣本量有限，并有一定的區域限制，尚需進行多地區、大樣本的臨床試驗研究。

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要彤，E-mail:victory_2006_2006@163.com

河北省衛計委醫學科學研究重點課題(20150061)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.18.036

R563

B

1008-8849(2016)18-2035-03

2015-12-30