可吸收止血綾用于肛周術(shù)后創(chuàng)面的臨床觀察

馬蘭斌,王保存,王瑞江,李麗萍,楊 彥,張 蕊,蘭海燕

(1. 河北省遷安市人民醫(yī)院,河北 遷安 064400；2. 河北省遷安市婦幼保健院,河北 遷安 064400)

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可吸收止血綾用于肛周術(shù)后創(chuàng)面的臨床觀察

馬蘭斌1,王保存1,王瑞江1,李麗萍1,楊 彥1,張 蕊2,蘭海燕1

(1. 河北省遷安市人民醫(yī)院,河北 遷安 064400；2. 河北省遷安市婦幼保健院,河北 遷安 064400)

目的 觀察可吸收止血綾防治肛腸科開放性手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面出血的效果。方法 將230例接受肛腸疾病手術(shù)治療的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組于手術(shù)創(chuàng)面經(jīng)結(jié)扎止血及電凝止血后，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面大小剪取相應(yīng)大小的可吸收止血綾覆蓋并使之完全貼附切口創(chuàng)面，輕壓2～3 min后再用無(wú)菌紗布塔式填塞肛門，丁字帶加壓包扎；對(duì)照組于手術(shù)創(chuàng)面經(jīng)結(jié)扎止血及電凝止血后根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面大小剪取相應(yīng)大小的凡士林紗布填塞切口創(chuàng)面，輕壓2～3 min后再用無(wú)菌紗布塔式填塞肛門，丁字帶加壓包扎；比較2組術(shù)后創(chuàng)面出血癥狀、出血量及出血時(shí)間、創(chuàng)面有無(wú)過敏及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。結(jié)果 治療組術(shù)后創(chuàng)面出血癥狀減輕、出血量減少、出血時(shí)間縮短，止血效果確切，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；2組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間及術(shù)后創(chuàng)面過敏情況無(wú)明顯差異(P均>0.05)。結(jié)論 可吸收止血綾具有良好手術(shù)創(chuàng)面止血作用，能有效減輕肛周術(shù)后創(chuàng)面的出血癥狀，減少出血量，縮短出血時(shí)間，短期應(yīng)用止血效果快速、可靠，對(duì)人體無(wú)任何不良反應(yīng)，不影響切口愈合，使用安全、便捷，有較好的實(shí)際臨床意義。

肛周疾病；肛周手術(shù)；肛周術(shù)后創(chuàng)面；滲血；止血；可吸收止血綾

肛周膿腫、痔、肛瘺、肛裂等是臨床上常見的肛周疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肛周疾病的常規(guī)手段主要是外科手術(shù)。由于肛門生理結(jié)構(gòu)的特殊性及肛周毛細(xì)血管豐富，術(shù)后創(chuàng)面較大，容易被糞便污染，創(chuàng)面滲血現(xiàn)象較多，術(shù)后創(chuàng)面的徹底止血對(duì)手術(shù)效率及減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。傳統(tǒng)的止血方法對(duì)人體血供豐富或局部解剖關(guān)系不清的部位止血效果差，甚至?xí)爸匾慕馄式Y(jié)構(gòu)；選擇和使用優(yōu)良的止血材料，將提高手術(shù)安全性。可溶性止血紗布給解決手術(shù)中及手術(shù)后滲血、出血問題提供了新的途徑，且止血紗布操作簡(jiǎn)單，具有柔、輕、薄的質(zhì)地，可隨意折疊、纏繞，易于包、敷、填塞等操作，與創(chuàng)面貼附嚴(yán)密，止血效果好，深受外科醫(yī)生的喜愛。可吸收止血綾屬于止血紗布的一種，具有多種用途，包括預(yù)防和降低創(chuàng)面滲血、出血及術(shù)后并發(fā)癥，在外科手術(shù)中應(yīng)用較為普遍。筆者在肛周手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面止血中也采用可吸收止血綾，起到了良好的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2014年10月在遷安市人民醫(yī)院行肛周疾病手術(shù)治療的患者，均符合2002年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，術(shù)前行胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血系列、肝功能、腎功能、血糖、血脂、甲乙丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體等檢查，出血較多或排暗紅色血便患者給予電子腸鏡、便常規(guī)、大便隱血試驗(yàn)、腫瘤標(biāo)記物等檢查，給予明確診斷后排除以下患者：①<9歲或>70歲的患者；②患有結(jié)腸惡性腫瘤、結(jié)腸息肉的患者；③患有潰瘍性結(jié)腸炎患者；④有肝炎、HIV、梅毒、結(jié)核等傳染病者；⑤嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者；⑥長(zhǎng)期服用抗血小板凝聚藥物如吲哚美辛、阿司匹林等的患者；⑦不愿意參加本研究者。最后共計(jì)篩選出230例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)患者，其中混合痔、肛瘺、肛周膿腫、肛裂患者數(shù)分別為60例、50例、65例、55例。按照隨機(jī)原則將所有研究對(duì)象分成2組：治療組130例，混合痔患者30例，肛瘺患者28例，肛周膿腫患者35例，肛裂患者37例；對(duì)照組100例，混合痔患者30例，肛瘺患者22例，肛周膿腫患者30例，肛裂患者18例。2組年齡、性別、病程、病變位置等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 230例患者均取截石位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾、單，肛管內(nèi)消毒，在腰硬聯(lián)合麻醉下行肛周手術(shù)。混合痔行混合痔內(nèi)扎外切術(shù)，肛瘺行肛瘺切除術(shù)，肛周膿腫行肛周膿腫切開擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，肛裂行肛裂切除術(shù)+外括約肌皮下部及部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后形成較大的敞開創(chuàng)面。術(shù)后創(chuàng)面活動(dòng)性出血處給予結(jié)扎止血。創(chuàng)面滲血明顯處充分電凝止血，檢查無(wú)明顯出血后，治療組給予1～2塊可吸收止血綾(北京泰科斯曼科技發(fā)展有限公司，規(guī)格4.0 cm×6.5 cm)依據(jù)手術(shù)創(chuàng)面剪取為相應(yīng)大小后，用干燥、清潔的鑷子夾取，直接貼附創(chuàng)面，保證使其完全貼附并固定于切口創(chuàng)面處，輕壓2～3 min后無(wú)菌紗布塔式填塞肛門，丁字帶加壓包扎固定。對(duì)照組手術(shù)方式同治療組，術(shù)后創(chuàng)面活動(dòng)性出血處給予結(jié)扎止血，創(chuàng)面滲血明顯處充分電凝止血。檢查無(wú)明顯出血后，術(shù)后創(chuàng)面不使用可吸收止血綾，常規(guī)用與創(chuàng)面大小相應(yīng)的凡士林紗布貼附于創(chuàng)面處，輕壓2～3 min后肛門用無(wú)菌紗布塔式填塞，并在加壓條件下使用丁字帶固定、包扎。術(shù)后24 h第1次將所有肛門填塞物取出，并更換藥物，肛周創(chuàng)面每日晨起及傍晚分別換藥1次，換藥時(shí)給予殼聚糖黏膜保護(hù)劑納肛，術(shù)后3～5 d創(chuàng)面外敷乳酸依沙吖啶敷料，5 d后外敷玉紅生肌膏至創(chuàng)面愈合；在住院治療期間及出院后2個(gè)月內(nèi)觀察肛周敷料整潔程度，創(chuàng)面出血癥狀、出血量及出血時(shí)間，創(chuàng)面有無(wú)過敏及切口完全愈合時(shí)間。

表1 2組患者臨床資料比較

1.3 觀察指標(biāo) ①出血癥狀：評(píng)定時(shí)間主要在術(shù)后第1，3，5天進(jìn)行，分為4級(jí)評(píng)分：0分表示無(wú)出血，1分表示創(chuàng)面少量滲血，2分表示創(chuàng)面少量滴血，3分表示創(chuàng)面滲血量較大、排便時(shí)創(chuàng)面伴有出血且呈噴射狀[2]。②創(chuàng)面出血量：術(shù)后選擇同款紗布對(duì)切口進(jìn)行包扎固定(無(wú)菌紗布?jí)K大小為7.0 cm×9.0 cm×12.0 cm)，并稱量包扎固定前和創(chuàng)面換藥后的紗布?jí)K質(zhì)量，計(jì)算出血量；如血液隨排便進(jìn)入便池則其出血量由值班醫(yī)師進(jìn)行預(yù)估。③術(shù)后創(chuàng)面出血時(shí)間：術(shù)后第1天到創(chuàng)面完全沒有滲血時(shí)經(jīng)歷的總時(shí)間。④創(chuàng)面完全愈合標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面無(wú)滲出，自體表皮細(xì)胞生長(zhǎng)并融合成片，覆蓋全部創(chuàng)面[3]。⑤出院標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)扎線全部脫落，無(wú)脫線期出血及創(chuàng)面活動(dòng)性出血；創(chuàng)面基底部可見填充肉芽，肉芽組織新鮮，生長(zhǎng)良好，無(wú)異常分泌物；患者大小便正常，肛周疼痛不明顯。⑥創(chuàng)面過敏：肛周皮膚發(fā)生紅斑、水腫、癢痛感，嚴(yán)重者可有水泡、脫皮等現(xiàn)象出現(xiàn)，或皮膚增厚粗糙，脫屑，自覺劇癢。

2 結(jié) 果

2.1 2組肛周創(chuàng)面術(shù)后出血癥狀比較 治療組術(shù)后第1，3，5天出血癥狀積分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肛周創(chuàng)面術(shù)后出血癥狀積分比較±s,分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組肛周創(chuàng)面術(shù)后出血量比較 治療組術(shù)后出血量為(9.52±5.20)mL，對(duì)照組為(15.30±6.70)mL，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后出血情況見表3。

表3 2組肛周創(chuàng)面術(shù)后出血情況比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組肛周創(chuàng)面術(shù)后出血時(shí)間比較 對(duì)照組和治療組術(shù)后出血時(shí)間分別為(5.50±2.80)d和(3.89±2.81)d，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后出血時(shí)間比較見表4。

表4 2組肛周創(chuàng)面術(shù)后出血時(shí)間比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 2組住院時(shí)間及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間比較 2組住院時(shí)間及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組住院時(shí)間及創(chuàng)面完全愈合時(shí)間比較±s,d)

2.5 2組肛周創(chuàng)面過敏情況比較 在住院期間及出院后2個(gè)月隨訪期間，所有患者肛周皮膚正常，肛周皮膚局部無(wú)紅斑、水腫、癢痛感，無(wú)水泡、脫皮、皮膚增厚粗糙，無(wú)脫屑等現(xiàn)象。

3 討 論

大多數(shù)肛周疾病患者在術(shù)后都會(huì)形成開放性切口，感染幾率較大，并且肛周屬于特殊的解剖位置，怎樣預(yù)防或者減少術(shù)后創(chuàng)面出血，加快創(chuàng)面愈合速度一直是困擾每一位肛腸科醫(yī)生的問題。肛周創(chuàng)面術(shù)后出血原因一般可歸納為以下幾個(gè)方面：①肛周組織分布大量毛細(xì)血管，尤其是痔核根部及兩側(cè)和肛管處，創(chuàng)面極易滲血；②術(shù)后容易暴露小血管而引發(fā)出血；③術(shù)后創(chuàng)面易受紗布?jí)浩龋麓病⒎淼冗\(yùn)動(dòng)都可能剝離組織而導(dǎo)致創(chuàng)面滲血；④肛瘺內(nèi)口間隙難以充分暴露或所處位置較高，使得紗布難以緊密填壓而導(dǎo)致出血，出血多集中在內(nèi)口處；⑤創(chuàng)面受到污染以及引發(fā)的局部炎癥都會(huì)增加毛細(xì)血管通透性、軟化并使血管壁破裂，造成創(chuàng)面繼發(fā)出血，給止血工作帶來(lái)了極大的阻礙[4]；⑥內(nèi)痔壞死脫落時(shí)創(chuàng)面愈合不良也可能造成出血，這種出血以術(shù)后6 d較為頻發(fā)，和止血藥物應(yīng)用無(wú)關(guān)聯(lián)；混合痔內(nèi)扎外切術(shù)后第1天主要出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，第3—5天則主要出現(xiàn)創(chuàng)面污染、局部炎癥及組織壞死，致凝血酶原降低，血栓形成緩慢，血管不能閉鎖而引起的繼發(fā)性出血為主[5]。上述原因都容易引發(fā)肛周術(shù)后創(chuàng)面出血，增加肛周疾病治療難度，且滲血頻繁及繼發(fā)性出血都會(huì)阻礙切口愈合，增加醫(yī)患雙方的心理壓力，因此當(dāng)前臨床上亟須解決的問題是防治術(shù)后出血。術(shù)后止血方案包括局部止血、藥物止血、機(jī)械止血等，止血材料包括氧化再生纖維素、膠原蛋白海綿、生物蛋白膠、α-氰基丙烯酸酯類組織膠、微纖維膠原、可吸收明膠海綿等。在選擇止血材料時(shí)應(yīng)多方面綜合考慮，包括出血部位、創(chuàng)面形態(tài)及大小、滲/出血情況的填塞要求、不同止血材料的止血機(jī)制、止血材料與機(jī)體的相容性、患者的凝血功能和經(jīng)濟(jì)條件等。可吸收止血綾組織黏附性強(qiáng)，具有操作簡(jiǎn)便、吸收迅速、完全無(wú)組織反應(yīng)等特點(diǎn)，止血迅速，且可防止術(shù)后粘連，能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，在外科手術(shù)中應(yīng)用較為普遍[6]。同傳統(tǒng)凡士林加壓止血效果相比，術(shù)中使用可吸收止血綾能取得更為理想的止血效果，這主要是因?yàn)榭晌罩寡c能有效解決上述引發(fā)滲血及繼發(fā)性出血的因素。可吸收止血綾原材料為提取于植物中的純天然再生纖維素，通過特殊工藝加工制成，主要化學(xué)成分為羧甲基纖維素鈉，無(wú)毒、無(wú)害，不含任何藥物，遇血后與手術(shù)創(chuàng)面貼附嚴(yán)密，在體內(nèi)水樣吸收，pH值6.5～7.5，與人體環(huán)境相似，可避免對(duì)神經(jīng)的化學(xué)性損傷造成神經(jīng)炎，對(duì)人體無(wú)刺激[7]，被人體吸收分解為葡萄糖，在人體內(nèi)降解并最終分解為水和二氧化碳，無(wú)蛋白組分、無(wú)免疫原性、無(wú)動(dòng)物源性傳染病等風(fēng)險(xiǎn)及局部刺激性。其作用機(jī)制：與血液接觸后能很快吸收部分血液，被血液溶解后體積膨脹至原來(lái)的5倍，最終形成穩(wěn)定的半透明膠體，與創(chuàng)面貼附更緊密，很難用手將其揭下，具有很好的物理封堵止血功效，能有效封閉、阻隔創(chuàng)口，達(dá)到止血目的；且能有效避免切口粘連，進(jìn)一步誘發(fā)凝血因子活化、黏附紅細(xì)胞和血小板，加速形成血栓，以達(dá)到快速止血的目的，減少出血量和縮短出血時(shí)間，發(fā)揮化學(xué)、生理止血功效。除用于一般止血外，可吸收止血綾在外科手術(shù)止血方面應(yīng)用極為廣泛，如用于椎板切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)、消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃癌根治術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)等，均能極好地預(yù)防術(shù)后出血、加快組織修復(fù)速度[8]，尤其適用于凝血功能不佳的患者[9]，效果更加可靠，無(wú)不良反應(yīng)，安全有效。

可吸收止血綾在我院的應(yīng)用較為普遍，筆者用其治療肛周疾病術(shù)后創(chuàng)面出血體會(huì)如下：①止血綾止血作用的發(fā)揮由物理、化學(xué)、生理途徑共同實(shí)現(xiàn)，能取得快速止血效果，尤其是在毛細(xì)血管、創(chuàng)面滲血、靜脈出血方面顯示出良好的止血效果，但是明顯活動(dòng)造成的出血時(shí)并不適用，活動(dòng)性出血點(diǎn)最好采用電凝止血，且在動(dòng)脈性出血治療過程中依然需要采用外科結(jié)扎止血。②在短時(shí)間內(nèi)，可吸收止血綾不能使血液凝固而起到快速止血作用，但在短期內(nèi)可被人體吸收，使之避免了傳統(tǒng)紗布術(shù)后摘除時(shí)不可避免的二次出血。③使用方便、無(wú)菌包裝、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、質(zhì)地柔軟、易于裁剪、容易塑形，體積較小，適用于特殊的肛周術(shù)后解剖部位，如切開較深部位。④組織粘附性強(qiáng)，可與組織緊密結(jié)合無(wú)間隙，不易脫落，達(dá)到良好的止血效果，但使用止血綾前需清除創(chuàng)面的積液、積血。⑤可吸收止血綾可防止術(shù)后粘連，具有潤(rùn)滑作用，促進(jìn)組織相對(duì)運(yùn)動(dòng)，減少滲血和炎癥反應(yīng)。⑥可吸收止血綾分解產(chǎn)物在人體組織可作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被組織細(xì)胞吸收利用，并且可以使得受傷區(qū)域環(huán)境的氧濃度及酸性降低，對(duì)多種病菌具有選擇性抑制作用，可降低和避免感染的發(fā)生。⑦可吸收止血綾使用安全，無(wú)不良反應(yīng)，組織相容性好，很少出現(xiàn)毒性反應(yīng)、過敏反應(yīng)、排斥反應(yīng)及組織反應(yīng)等。⑧效果確切，價(jià)格較同類產(chǎn)品低廉，易為患者接受。

本研究結(jié)果顯示，可吸收止血綾在肛腸手術(shù)中可以有效改善術(shù)后創(chuàng)面出血，短期應(yīng)用止血效果快速、可靠，使用安全、便捷，避免手術(shù)出血所帶來(lái)的不良反應(yīng)，且患者的痛苦小，費(fèi)用減少，對(duì)于肛周手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面止血效果顯著，在臨床上具有重要的實(shí)踐意義，具有廣泛的應(yīng)用前景，可在臨床上做進(jìn)一步推廣使用。

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