化腐生肌油紗條對鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術后造孔愈合作用的臨床研究

張志慧，胡　凡

·論著：臨床研究·

化腐生肌油紗條對鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術后造孔愈合作用的臨床研究

張志慧，胡凡

目的觀察化腐生肌油紗條對鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術（EES-DCR）后造孔愈合作用的影響。方法臨床隨機對照研究。將160例（160只眼）慢性淚囊炎患者，隨機分為對照組和治療組，每組80例80只眼。對照組施行ESS-DCR術，術后常規處理；治療組在對照組治療基礎上聯合化腐生肌油紗條填塞造瘺口，并定期更換至造瘺口完全上皮化。術后隨訪12個月，比較兩組患者手術成功率、肉芽組織和瘢痕組織增生情況。結果144例（144只眼）最終完成手術及隨訪，納入符合方案集進行療效分析，對照組71例，治療組73例。術后12個月時，對照組治愈48例，好轉11例，無效12例，手術成功率83.1%；治療組治愈57例，好轉12例，無效4例，手術成功率94.5%（χ2=4.754，P=0.029）。造瘺口面積比較：兩組患者術后的造瘺口面積均有隨時間延長逐漸增加的趨勢，但各時間點的組間差異不同（重復測量資料的方差分析，F分組=453.943，P＜0.001；F時間=403.144，P＜0.001；F交互作用=264.540，P＜0.001）。術后1～2周時，兩組造瘺口面積數值接近（P＞0.05），術后1個月時，治療組的造瘺口面積開始大于對照組（P＜0.05），且組間差異隨時間延長逐漸增加，至術后12個月時，兩組間差異達到最大，治療組（47.71±3.10）mm2，對照組（19.56±3.80）mm2。結論EES-DCR聯合化腐生肌油紗條填塞造瘺口治療慢性淚囊炎，可以減少肉芽組織和瘢痕組織形成，提高EES-DCR手術成功率。

淚囊炎；鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術；化腐生肌油紗條；瘢痕組織

慢性淚囊炎類似于中醫的漏睛，見于《證治準繩·七竅門》，為邪熱久積所引起的一種頑固的慢性眼病，以目大眥常有涎水或膿血自淚竅而出為主要表現。本病對眼球具有潛在的危險性，當角膜外傷，如角膜擦傷、角膜異物等，可引起匐形性角膜潰瘍，甚至角膜穿孔造成失明〔1〕。本病中醫辨證多為肝膽火熾、心火上炎、脾胃積熱、正虛邪戀等，采用龍膽瀉肝湯、導赤散、清胃湯、托里消毒散方加減治療，以清利臟腑實熱，但是臨床上發現上述方藥在消除溢膿癥狀方面的作用并不明顯〔2〕。近年來，隨著鼻內鏡及鼻眼相關外科學的建立和發展，鼻內窺鏡下淚囊鼻腔吻合術（endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy，EES-DCR）治療慢性淚囊炎已取得較好臨床療效，為慢性淚囊炎的外科治療提供了一個新的途徑。但EES-DCR由于術野限制無法進行縫合式吻合，術后造瘺口易發生肉芽增生、瘢痕閉鎖而致淚道阻塞復發。筆者結合臨床實踐認為，術后造瘺口堵塞是由濕熱積聚，氣血瘀滯或脈道不通，鼻腔黏膜失去濡養，繼則熱勝肉腐所致，遂結合EES-DCR術后造瘺口易瘢痕化的病理特點，將化腐生肌油紗條填塞造瘺口，并以單純EES-DCR為對照，觀察了該方法對術后造瘺口的影響，具體報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象

臨床隨機對照研究。選擇2011年7月—2014年7月在湖南省中醫院確診的單純性慢性淚囊炎患者160例（160只眼），采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和治療組，每組各80例（80只眼）。該研究已通過本院倫理委員會的審核，患者全部簽署知情同意書。

診斷標準：參照《臨床診斷指南：眼科學分冊》〔3〕制定。（1）淚溢，并有黏液或膿性分泌物自淚小點溢出。（2）擠壓淚囊區有分泌物溢出，該區可有局部腫脹、輕度壓痛或無明顯壓痛；淚小管阻塞者有時可捫及囊性腫物，即黏液性囊腫。（3）沖洗淚道不通暢，并有黏液或膿性分泌物反流。（4）可見結膜充血，下瞼皮膚出現濕疹。

納入標準：根據病史、體征及術前鼻內窺鏡檢查確診為單純性慢性淚囊炎患者，淚點和淚小管經檢查均正常，淚囊無占位性病變。

排除標準：既往有眼眶、淚道及鼻部外傷、鼻部與淚囊手術史者；有小淚囊、淚囊纖維化或瘢痕增生者；合并淚小管狹窄或阻塞者；合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉或慢性鼻竇炎等鼻部異常者；明顯瘢痕體質者；年齡小于18歲或大于80歲的患者。

1.2化腐生肌油紗條制備

化腐生肌膏成分：丹參、當歸各30 g，沒藥、血竭各10 g，紫草、白芷各15 g，煅龍骨、煅牡蠣、熟石膏各15 g，蜈蚣10 g，輕粉3 g，枯礬3 g，冰片15 g，白凡士林60 g，香油500 ml。制法：先將當歸、丹參、紫草、白芷浸入香油中24～36 h，爾后傾入銅鍋內，以文火煎熬至藥枯黃，待冷過濾去渣，再加入沒藥、血竭及白凡士林，取文火加溫熔化，最后將余藥研極細末，徐徐加入，并時時攪拌，隔水冷卻成膏，裝盒備用。化腐生肌油紗條制作方法：將化腐生肌膏攤在油紗條上，經高壓消毒后備用。

1.3治療方法

EES-DCR手術方法：參照吳文燦〔4〕鼻內窺鏡微創的方法進行操作?；颊呷⊙雠P位，以呋麻滴鼻液（含0.10 g/L鹽酸腎上腺素）棉片表面麻醉及收縮鼻黏膜，以20 g/L利多卡因+7.50 g/L布比卡因等量混合液常規行手術側眶下神經、篩前神經阻滯麻醉及中鼻甲鉤突前黏膜下浸潤麻醉。在0°、2.7 mm廣角鼻內窺鏡直視下，由中鼻甲前端附著處前上方5～8 mm處，做以鉤突前沿為基底，長度10～12 mm的弧形切口，深至黏骨膜，制作一弧形鼻黏膜瓣，暴露上頜骨額突及淚頜縫。在XPS3000動力系統驅動下以金剛砂磨鉆鉆取相應骨質，制作一約8 mm×10 mm骨孔，暴露淚囊內后壁。自下淚小點插入探針輕輕頂壓淚囊，以鞏膜穿刺刀自淚囊中下部至鼻淚管淚囊開口處縱向弧形切開淚囊內側壁，制作以淚頜縫為基底的弧形淚囊黏膜瓣。將鼻黏膜瓣與淚囊瓣用鈦夾固定向后展平，自下淚小點沖洗通暢無返流后，用5 ml注射器將妥布霉素地塞米松（典必殊）眼膏1 ml注射于造瘺口，術后予曲安奈德滴鼻液滴術鼻每日3次、復方妥布霉素滴眼液滴術鼻每日3次，兩種藥物間隔時間約10 min。

對照組行EES-DCR手術；治療組在對照組的基礎上增加使用化腐生肌油紗條貼敷于造瘺口（造瘺口處貼敷油紗條不影響淚道沖洗及引流的通暢性）。所有手術操作均由同一名經驗豐富的眼科醫師完成。

術后處理和隨訪：對照組術后常規口服廣譜抗生素3 d，鼻腔點曲安奈德滴鼻液。術后次日以慶大霉素8萬單位+生理鹽水沖洗淚道，1次/d，連續3 d；術后1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，至少隨訪12個月。治療組：對照組處理+造瘺口更換化腐生肌油紗條，油紗條每周更換1次，造瘺口完全上皮化后停止更換。每次隨訪時，詢問患者有無溢淚、溢膿等癥狀，觀察淚道沖洗是否通暢，內窺鏡下觀察淚囊鼻腔吻合口開放情況以及周圍肉芽組織和瘢痕組織增生情況，并測量造瘺口直徑，計算面積。

造瘺口面積測算方法：在內窺鏡下將黏膜剪的尖端伸入造瘺口邊緣，黏膜剪兩尖端的距離（用眼科Castroviejo圓規測量）即為造口的直徑，瘺口非正圓時，以造瘺口最窄部分來確定直徑。由公式S=π×r2估算造瘺口面積。

1.4療效判定標準〔5〕

（1）治愈：流淚、流膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，淚囊造孔形成、上皮化；（2）好轉：流淚減輕，無流膿，淚道沖洗通暢或加壓后通暢，淚囊造孔形成、上皮化；（3）無效：癥狀無緩解，淚道沖洗不通，淚囊造口閉鎖。治愈和好轉均視為手術成功，二者相加計算有效率。

1.5統計方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行統計分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；造瘺口面積隨訪比較，采用重復測量資料的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1納入療效統計的病例

最初納入單純性慢性淚囊炎患者160例（160只眼），至術后12個月為止，完成手術和隨訪144例（144只眼），納入符合方案集評價療效，其余16例因手術中出血等手術不順利或術后隨訪資料不全予排除。144例中，對照組71例（71只眼），其中男28例，女43例；年齡25～68歲，平均52歲，病程6個月～20年；治療組73例（73只眼），其中男23例，女50例；年齡20～70歲，平均57歲，病程6個月～23年。兩組患者在年齡、性別、眼別和病程方面的差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2手術成功率

術后12個月時，對照組71例（71只眼），治愈48例，好轉11例，無效12例，成功率83.1%；治療組73例（73只眼），治愈57例，好轉12例，無效4例，成功率94.5%。治療組手術成功率高于對照組（χ2=4.754，P=0.029）。

2.3造瘺口面積

兩組患者術后的造瘺口面積均有隨時間延長逐漸增加的趨勢，但各時間點的組間差異不同（重復測量資料的方差分析，球形檢驗P＜0.001，時間因素及交互作用采用多變量方差分析，Pillai's Trace；同一時間組間比較采用單因素方差分析。F分組=453.943，P＜0.001；F時間=403.144，P＜0.001；F交互作用=264.540，P＜0.001）。術后1～2周時，兩組造瘺口面積數值接近（P＞0.05），術后1個月時，治療組的造瘺口面積開始大于對照組（P＜0.05），且組間差異隨時間延長逐漸增加，至術后12個月時，兩組間差異達到最大，治療組（47.71±3.10）mm2，對照組（19.56±3.80）mm2（表1，圖1）。

表1　兩組單純性慢性淚囊炎患者術后不同時間造瘺口面積比較（，mm2）

表1　兩組單純性慢性淚囊炎患者術后不同時間造瘺口面積比較（，mm2）

注：重復測量資料的方差分析，球形檢驗P＜0.001，時間因素及交互作用采用多變量方差分析，Pillai's Trace；同一時間組間比較采用單因素方差分析。F分組=453.943，P＜0.001；F時間=403.144，P＜0.001；F交互作用=264.540，P＜0.001

組別眼數（只）術后1周術后2周術后1個月術后3個月術后6個月術后1 2個月對照組7 1 1 6 . 2 4 ± 3 . 5 6 1 6 . 6 4 ± 3 . 5 2 1 6 . 9 4 ± 3 . 4 6 1 7 . 2 4 ± 3 . 3 7 1 7 . 7 4 ± 3 . 1 4 1 9 . 5 6 ± 3 . 8 0治療組7 3 1 6 . 7 2 ± 3 . 5 0 1 7 . 0 1 ± 3 . 4 4 1 8 . 3 3 ± 4 . 4 5 2 2 . 2 5 ± 4 . 0 4 3 4 . 9 7 ± 4 . 8 8 4 7 . 7 1 ± 3 . 1 0 F值0 . 6 6 6 0 . 4 1 3 4 . 3 5 1 6 7 . 8 0 6 6 3 0 . 2 0 6 1 4 7 3 . 7 8 3 P值0 . 4 1 6 0 . 5 2 2 0 . 0 3 9＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1＜0 . 0 0 1

圖1　兩組單純性慢性淚囊炎患者術后不同時間造瘺口面積的變化情況

2.4手術失敗原因

治療組有4例因肉芽組織增生阻塞造瘺口，導致手術失?。粚φ战M有7例因肉芽組織、4例因瘢痕組織增生及1例合并肉芽組織增生阻塞造瘺口，導致手術失敗。

3　討論

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，而淚囊鼻腔吻合術是最常見的治療方法之一，目的是在淚囊和鼻腔之間建立永久性的淚液引流途徑。內窺鏡下EESDCR具有微創、面部不留瘢痕、并發癥少和可處理鼻部病變等優點，患者易于接受。然而，該術式也有一定的失敗率，造瘺口鼻黏膜肉芽組織和瘢痕組織形成，阻塞吻合口和瘢痕攣縮是EES-DCR手術失敗的主要原因。筆者認為，EES-DCR術后造瘺口鼻黏膜纖維化是由濕熱積聚，氣血瘀滯或脈道不通，鼻腔黏膜失去濡養，繼則熱勝肉腐所致。

化腐生肌膏是在明代陳實功所創生肌玉紅膏的基礎上加味制成。方中丹參、當歸、血竭、白芷、紫草等活血通脈，使血行脈通，瘀腐自去；沒藥散淤血，消腫毒，定痛生??；蜈蚣可去風毒，化瘀腐；枯礬消炎、收斂止血、去腐防腐；熟石膏、煅龍骨可減少組織滲出，促使組織修復；冰片芳香散痛；輕粉除腐斂瘡；香油、白凡士林、解毒滋潤鼻黏膜，保護肉芽組織，促進上皮細胞再生?？v觀全方，具有活血散瘀，去腐解毒，生肌斂瘡之功。

本臨床觀察結果顯示，化腐生肌油紗條填塞對于減少ESS-DCR術后造瘺口周圍肉芽組織過度增生，促進吻合口功能性愈合有較好作用。推測其可能機理為：（1）對創面暴露的神經末梢起到覆蓋作用，減少外界諸多致痛因子的刺激。（2）活血化瘀、加快局部血液循環的作用，使內生的前列腺素等致痛物質被及時稀釋和清除，也體現了中醫的“通則不痛”原則。（3）為油脂狀流質膏劑，表面張力較大，可在局部形成液體環流，其中的蜂蠟樣物質又具有良好的透氣性，促進了創面的氣體交換和引流，加快了新陳代謝，還可將腐敗物、滲出物等有害物質及時排出，一方面減輕了疼痛，另一方面又加強了其去腐生肌、促進愈合的功能。（4）所含成分有清熱的作用，清熱即可涼血止血，且止血不留瘀。（5）質地為脂溶性的，可吸附于組織細胞膜表面，易在毛細血管的斷端形成微栓子而減少出血。

綜上所述，EES-DCR聯合化腐生肌油紗條填塞治療慢性淚囊炎，可以明顯減少吻合口的阻塞，提高ESS-DCR手術成功率，且發揮了中西醫所長，具有較好的臨床應用價值。

[1]劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2010：246-248.

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[3]中華醫學會.臨床診斷指南·眼科學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2006：32-34.

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Clinical research on Huafushengji oil gauze for healing holes due to endonasal endoscopic dacryocys-torhinostomy（EES-DCR）

ZHANG Zhihui，HU Fan.
The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410005，Hunan，China

OBJECTIVE To observe effects of Huafushengji oil gauze on healing holes due to endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy（EES-DCR）.METHODS It was a clinically randomized controlled study whose 160 cases（160 eyes）was divided into control group and treatment group evenly which meant 80 cases（80 eyes）in each group.Patients in control group underwent routine treatment after operation of ESS-DCR.The treatment group was treated with Huafushengji oil gauze packing for the stoma in addition to therapies of control group regularly until epithelium of the fistula was completed.All patients were followed up for 12 months for success rate，proliferation of granulation tissue and scar tissue，and then these conditions were compared between two groups.RESULTS A total of 144 cases（144 eyes）underwent operation and were followed up.Efficacy analysis was performed in accordance with the plan set，including 71 cases in control group and 73 cases in treatment group.Twelve months after the operation，48 cases were cured，11 cases improved，12 cases were ineffective in the control group，accordingly，the operation success rate was 83.1%;in treatment group，57 cases were cured，12 cases improved，4 cases ineffective，the surgical success rate was 94.5%（χ2=4.754，P=0.029）.Comparison of the area of stoma：postoperative stoma of patients in the two groups enlarged gradually，but the difference between two groups at different time points varied（variance analysis of repeated measurement data，F subgroup=453.943，P＜0.001;F time=403.144，P＜0.001;F interaction=264.540，P＜0.001）.At 1stand 2ndweek after operation，the area of stoma in two groups was close to each other（P＞0.05）.One month after operation，the stoma area of the treatment group was larger than that of the control group（P＜0.05），and the difference between the groups increased gradually with time ad-vanced.Twelve months after surgery，the difference between two groups reached the maximum level.Specifically，the digit of treatment group was 47.71±3.10 mm2，while the result of control group was 19.56±3.80 mm2.CONCLUSIONS Nasal endoscope endoscopic dacryocystorhinostomy combined with Huafushengji oil gauze packing on fistula could reduce the formation of granulation tissue and scar tissue in chronic dacryocystitis cases and therefore improve EES-DCR success rate of the operation.

dacryocystitis;endoscopic dacryocystorhinostomy;Huafushengji oil gauze;scar tissue

R777.2

A

1002-4379（2016）03-0167-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.008

湖南中醫藥大學第二附屬醫院，長沙410005

張志慧，E-mail：zhzhh1021@126.com