綜合護理對維持性血液透析患者焦慮、抑郁及治療依從性的影響

王蘭香

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038)

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綜合護理對維持性血液透析患者焦慮、抑郁及治療依從性的影響

王蘭香

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院，北京 100038)

目的 觀察綜合護理對維持性血液透析( MHD)患者焦慮、抑郁狀況及治療依從性的影響。方法 將125例MHD患者隨機分為2組，對照組(n=62)給予常規護理，觀察組(n=63)給予綜合護理，觀察2組治療前后焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分情況及治療依從性。結果 2組干預后的SAS評分、SDS評分均較干預前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組SAS評分、SDS評分降低幅度顯著優于對照組(P均<0.05)；觀察組的治療依從性優于對照組(P<0.05)。結論 綜合護理能夠明顯改善MHD患者的焦慮、抑郁狀態，提高患者的治療依從性和護理滿意度，具有較高的臨床應用價值。

維持性血液透析；綜合護理；焦慮；抑郁；治療依從性

腎臟替代療法是當前臨床治療慢性腎衰竭的主要方法。腎移植、血液透析和腹膜透析是腎臟替代療法的3種主要方式，其中腎臟移植效果較好，但高額的治療費用和有限的腎源限制了其臨床應用[1]。血液透析依然是目前國內外的主要療法，其作用機制是將患者的血液和透析液同時引入至透析器，在半透膜的擴散、對流下，清除血液中的毒素、代謝廢物以及多余水分，實現凈化血液、維持水電解質平衡和酸堿平衡以替代腎衰竭所丟失的部分功能的目的[2]。根據北京市血液透析質量控制中心的數據，維持性血液透析(MHD)患者的數量非常龐大[3]。長期的血液透析產生的心理和生理壓力使很多MHD患者產生了焦慮、抑郁的負面情緒，影響了治療效果[4]。在延長生存時間、降低病死率的同時使患者保持良好的心理狀態和生理功能才是理想的治療目標。本研究對MHD患者采用了綜合護理，獲得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年6月于我院治療的125例MHD患者，慢性腎衰竭行血液透析治療超過6個月，頻率每周超過2次，每次治療3～4 h；年齡18～75歲；患者意識清楚，具有一定的閱讀理解和表達能力，能夠配合治療和心理調查；患者對研究知情，自愿接受治療。排除合并腦卒中、心功能衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤等嚴重并發癥者；有癡呆、中風、帕金森或者其他神經性疾病史者；有長期酗酒史或濫用藥物史者；有近期手術史者。采用隨機數字表進行分層隨機抽樣，將所有患者分為2組：對照組62例，男37例，女25例；年齡34～72(48.3±7.8)歲；透析時間26～39(30.4±10.5)個月；每周透析2～3(2.2±0.5)次；原發病：慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，狼瘡性腎炎8例，多囊腎5例，腎結石5例，慢性腎盂腎炎4例。觀察組63例，男39例，女24例；年齡32～70(48.7±7.5)歲；透析時間25～38(30.7±10.2)個月；每周透析2～3(2.3±0.5)次；原發病：慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病8例，狼瘡性腎炎8例，多囊腎5例，腎結石5例，慢性腎盂腎炎3例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 2組均采用常規護理模式接受血液透析治療，每周2～3次，每次4 h。觀察組在常規護理基礎上增加情緒、認知、行為、社會支持等綜合性護理干預。

1.2.1 建立良好的護患關系 醫護人員的親切態度、充分信任對于獲得患者的好感、緩解患者的焦慮抑郁情緒、重新樹立患者堅持治療的信心非常必要。主動與患者建立起平等、信任的人際關系，首先與患者及其家屬進行交談，進行自我介紹，并對患者的文化水平、生活習慣、家庭背景、疾病知識掌握情況以及對疾病的自我接受程度進行評估；關心、同情患者，正確理解患者的痛苦和煩惱，耐心傾聽患者的訴說，協助患者宣泄負面情緒。

1.2.2 進行針對性心理干預 臨床經驗顯示，MHD患者均伴有程度不同的焦慮、抑郁等負面情緒，而嚴重的負面情緒會對血液透析效果產生較大影響，不利于患者延長生存期和提高生存質量。有報道稱，良性情緒患者和負面情緒患者的血液透析的間隔時間存在較大差異，影響治療效果[5]。醫護人員應認真與患者進行談心，引導患者患者說出導致其負面情緒的潛在心理因素，訴說自己內心的真實感受與擔憂，幫助他們克服心理障礙，調整消極情緒，按時接受治療。向患者詳細講解血液透析的重要性與必要性，要求患者對治療過程中可能出現的不適和并發癥有充分的思想準備和正確的認識，解釋不依從治療帶來的嚴重后果，努力讓患者主動、自覺地接受血液透析治療。

1.2.3 給予全面的認知干預 充分重視疾病及其相關知識的健康教育在治療中的重要作用。耐心向患者講解所患相關疾病的基本知識，讓患者對自己的病情有充分的認識和正確的理解，了解血液透析的基本原理、重要作用尤其是堅持按時透析的重要性，了解治療過程中的注意事項以及出現相關并發癥的主要原因。邀請長期透析治療效果較好的患者現身說法，鼓勵他們之間相互交流，產生心靈的共鳴，樹立治療的信心。在條件允許的情況下，請患者參觀透析室以及透析治療的具體過程，告知患者現代的醫療技術完全能夠用人工腎來替代慢性腎功能不全并獲得較好的生活質量，讓患者從認知上真正接受血液透析治療，消除原有的恐懼和焦慮情緒。

1.2.4 實施科學的行為干預 幫助患者掌握減輕焦慮、抑郁的方法。一是營造安靜、舒適的透析環境，緩解患者對透析治療的恐懼心理；二是治療過程中進行必要的護患交談，護理人員要密切觀察患者的神情變化，一旦患者出現情緒波動時，要及時給予必要的心理疏導；三是囑患者家屬在治療過程中陪伴在患者身旁，可以輕輕撫摸患者，增強患者的心理安全感；四是讓患者掌握情緒自我管理的方法，使患者保持放松的狀態，排除思想雜念，減輕焦慮和抑郁情緒；五是幫助患者制定科學膳食計劃，既保證患者有充足的營養，也要限制鈉的日攝入量，保持營養的均衡；六是幫助患者制定科學的鍛煉計劃，鼓勵患者適當運動，既可以放松身心，又能夠增強應激能力。

1.2.5 調動社會支持的作用 家庭與社會的支持是MHD患者保持良好心理狀態的重要條件。注意調動患者家屬以及其他社會關系的支持力量，幫助患者建立起支持其長期治療的情感支柱。經常與患者家屬進行交流，了解患者最新的情緒變化，鼓勵患者家屬經常與其交流，安慰、鼓勵患者，精心照顧患者，增強患者治療信心。同時，鼓勵患者參加必要的社會活動，積極融入到社會當中，適當做一些能力范圍之內的社會工作，突顯自己的社會價值，減少患者的自卑感。

1.3 觀察指標 觀察2組干預前和干預后3個月的焦慮情況和抑郁情況，統計2組患者的治療依從性。

1.3.1 焦慮與抑郁狀況判定 焦慮情緒采用焦慮自評量表(SAS)[6]評分判定，抑郁情緒采用抑郁自評量表(SDS)[6]評分判定，SAS分界值：50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；SDS分界值：53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

1.3.2 治療依從性判定 參照相關文獻[7]分別從藥物依從性、透析時間依從性、透析方案依從性、食物液體攝入方案依從性以及有氧運動依從性等方面判定MHD患者的治療依從性。依從性良好：能夠完全按照治療方案規范治療，嚴格遵照醫囑透析治療；依從性一般：基本上按照按照治療方案規范治療、透析，但是偶爾出現不規范的現象；依從性較差：多次不按照方案治療、透析，或者直接中斷治療。治療依從以依從性良好+依從性一般計算。

2 結 果

2.1 焦慮與抑郁狀況 2組干預后SAS評分、SDS評分均較干預前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組SAS評分、SDS評分降低幅度顯著優于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后SAS評分和SDS評分比較，分)

2.2 治療依從性 觀察組總體治療依從性優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療依從性比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

MHD患者均為終末期腎病(ESRD)患者，而MHD是ESRD患者替代治療的重要方法之一。病情的不可逆性和維持治療的長期性，幾乎所有MHD患者均承受著較大的經濟、社會、心理和精神壓力，極易產生焦慮、抑郁等多種負面情緒[8]；而負面情緒又會嚴重削弱患者的治療依從性，導致透析治療效果不佳，預后不良[9]。國內報道顯示，MHD患者的焦慮發生率在52%～77%之間，抑郁發生率在35%～39%之間[10]。國外研究顯示，MHD患者的焦慮發生率在20%～50%之間，抑郁發生率在20%～30%之間[11]。傳統的醫學模式正逐漸向“生物-心理-社會模式”轉變，對于MHD患者，不僅需要延長其生存時間，也需要關照患者的內心世界，全面改善MHD患者的生活質量。

影響MHD患者心理健康的因素很多，其中，主客觀因素導致患者的應激水平過高是一個非常重要的原因[12]。應激主要是指個體在面對所察覺(如通過認知、評價等途徑)到的應激源(對個體有挑戰性或威脅性的事件)時所作出的適應與應對[13]。患者機體的應激反應是一個非常強烈的能量代謝過程，為適應劇烈變化的環境刺激，它會促使神經系統分泌可的松、兒茶酚胺等激素。應激強度過大或時間過長，則會導致能量過度消耗與激素分泌紊亂，并誘發焦慮、抑郁等負面情況，影響患者的生理和心理健康；同時，負面情緒會導致患者對治療產生抵觸情緒，影響治療的依從性和效果[14]。ESRD和MHD是患者生活兩個非常重要的負性事件，作為應激源，它們必然會使患者產生強烈而持久的應激反應。在臨床上，通常表現為患者焦慮、抑郁，治療依從性差。

在本研究中，高度關注患者的心理和情緒變化，采取了建立良好的護患關系、進行針對性心理干預、給予全面的認知干預、實施科學的行為干預、調動社會支持的作用等五項綜合護理干預措施，幫助患者增強對疾病的心理應對能力，平衡患者的心理狀態，穩定患者波動的情緒，力求實現“心理-病理-生理”的良性循環，不僅幫助患者克服了焦慮、抑郁等負面情況，還大幅度提高了MHD患者的治療依從性。本研究結果顯示，觀察組患者干預3個月后的SAS評分、SDS評分均要明顯優于對照組，且患者的治療依從性也要明顯高于對照組。這與眾多研究結果相一致[1，3-5，8，10]。提示綜合護理能夠明顯改善MHD患者的焦慮、抑郁狀態，提高患者的治療依從性和護理滿意度，具有較高的臨床應用價值。

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2016-02-22