中醫手法復位結合中藥熏洗對踝關節骨折患者等速肌力的影響

閆丹舟，嚴 笑

(陜西省商洛市中心醫院，陜西 商洛 726000)

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中醫手法復位結合中藥熏洗對踝關節骨折患者等速肌力的影響

閆丹舟，嚴 笑

(陜西省商洛市中心醫院，陜西 商洛 726000)

目的 觀察中醫手法復位結合中藥熏洗與手術治療踝關節骨折的臨床療效及對患者踝關節功能和等速肌力的影響。方法 將60例踝關節骨折患者隨機平均分為2組。對照組30例行切開復位內固定聯合石膏或支具外固定治療。觀察組30例行中醫手法復位(糾正旋轉、牽引手法復位、糾正后踝骨移位)聯合中藥熏洗治療。在治療后6個月進行療效評價，在治療后18個月測定踝關節功能以及等速肌力。結果 治療6個月后2組患者治療有效率不存在顯著性差異(P>0.05)，治療18個月后的X射線表現、踝關節功能、腫脹、疼痛以及總分均不存在顯著性差異(P均>0.05)；觀察組患者治療18個月后的背伸、屈趾、內外翻狀態下的力矩加速能、相對峰力矩值、耐力均相比對照組明顯提高(P均<0.05)。結論 中醫手法復位聯合中藥熏洗治療踝關節骨折能夠取得與手術治療相近的臨床療效，在術后長期踝關節康復方面均有良好的效果，而中醫手法復位結合中藥熏洗能夠有效提高患者踝關節的等速肌力水平，對踝關節肌肉功能康復有良好的作用。

中醫手法復位；中藥熏洗；踝關節骨折；等速肌力

踝關節骨折是創傷骨科最為常見的一種關節內骨折，大多由于間接暴力導致，在劇烈勞動與體育鍛煉中比較多見。目前主要采取石膏或者夾板固定、手術切開復位內固定以及中醫正骨手法復位等方法治療。由于踝關節的關節面結構比較復雜，單純的手術治療能夠恢復患者的基本解剖結構，緩解臨床癥狀，但是由于手術本身的有創性傷害較大，同時也可能提高患者術后發生并發癥的概率[1]。中醫正骨手法復位以及傳統中藥熏洗是近年來治療踝關節骨折的新方案，可以在不增加術源性創傷的基礎上恢復踝關節結構，同時以中藥熏洗促進患者康復。通常踝關節骨折治療康復的評價主要包括X射線表現以及主、客觀功能評分，對于踝關節肌力恢復評價方面的研究較少，而肌肉功能評價與康復是關節損傷治療后療效評估的重要指標[2]。本研究比較了中醫手法復位結合中藥熏洗與手術復位固定治療踝關節骨折的療效及對踝關節功能、等速肌力的影響，以尋求治療踝關節骨折較好的方案，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年12月住院治療的閉合單側踝關節骨折患者60例，主要臨床癥狀為踝關節位置疼痛、腫脹，局部壓痛較為明顯，部分患者存在明顯的畸形、大面積淤斑，無法行走，在入院時均行X射線踝關節正側位平片檢查確診。按患者治療意愿分為2組：觀察組30例，男21例，女9例；年齡21～68(45.83±6.32)歲；骨折位置為內踝7例，外踝12例，內外踝11例。對照組30例，男20例，女10例；年齡22～67(44.47±6.15)歲；骨折位置為內踝8例，外踝11例，內外踝11例。2組年齡、性別、骨折部位比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 選擇切開復位內固定治療。患者取仰臥位，將患側下肢向外旋轉，在內踝位置切開一個弧形的切口，盡量避免在手術中損傷伴行的神經以及血管，徹底暴露關節腔，方便探查確定沒有軟組織嵌入骨折斷端，如果骨折斷端存在軟組織嵌入，則需要完成軟組織與斷端分離，并且將嵌入的軟組織取出，以鉗夾將骨折塊復位。骨折碎塊較小者選擇克氏針進行固定，骨折碎塊較大者選擇螺釘進行固定。根據復位內固定的穩定情況選擇支具或者石膏進行外固定。

1.2.2 觀察組 患者在入組后首先進行中醫手法復位治療：患者取平臥位，保持膝關節屈曲90°，由一助理醫師在患肢外側將患者膝關節向上對抗牽引，另外一個助理醫師在患者的遠端，雙手分別托起足跟部以及握住足前部。踝關節保持屈曲位置，順著原畸形的方向輕微向下用力對抗牽引。外翻骨折患者首先外翻牽引，內翻骨折患者首先選擇內翻牽引。在牽引的時候糾正旋轉移位狀況。在確定糾正之后，改變牽引的方向，向畸形相反的方向反轉，將外翻慢慢改變為內翻，或者將內翻慢慢改變為外翻。同時治療醫師以雙手手掌叩擊踝關節，恢復脛腓骨關節分離以及距骨移位。對于存在后踝骨折的患者選擇推拉背伸的手法將后踝骨折的移位復位。將脛骨向后推，同時將足向前拉，在推拉的操作中將足背伸展到90°，確保踝后關節囊處于緊張狀態，對后踝移位的骨折碎片恢復有幫助。固定材料選擇柳木塑形夾板或者竹板，中間墊好棉墊，或者選擇石膏與繃帶進行固定。復位后給予中藥熏洗治療，組方為生草烏10 g、生川烏10 g、路路通20 g、木瓜20 g、伸筋草30 g、徐長卿24 g、透骨草30 g、桑枝30 g、桂枝20 g、獨活20 g、川牛膝20 g、川姜10 g、細辛10 g。每天1劑，在3 000 mL水中浸泡30 min之后，加熱沸騰并煎煮15 min后，將藥液放入足浴盆。首先以藥物蒸汽在患者患側足部以及踝關節位置熏蒸，在水溫降低至40～50 ℃的時候將患足放入足浴盆浸泡，在藥液中練習踝關節主動活動，包括內外翻以及屈伸運動，每次熏蒸45 min，每日2次。

1.2.3 恢復期處理 2組均在治療完成后的4～6周將外固定物去除，指導患者完成下肢無負重活動與足趾活動鍛煉。在治療完成6周后開始部分負重訓練，逐漸向完全負重訓練過渡。

1.3 觀察指標 ①2組患者均在治療后18個月左右進行踝關節功能以及等速肌力測量。踝關節功能根據Leeds HC與AOFAS評分系統結合制定[3]，以X射線影像學指標、踝關節功能(步態、功能與活動度三項指標)、腫脹、疼痛4個方面進行功能評價，權重分別為30，35，20，35分，總分為120分，分值越高提示踝關節功能性越好。等速肌力測定指標包括力矩加速能(TAE)、相對峰力矩(PT/BW)、耐力(ER)。力矩加速能是肌肉最初收縮產生力矩的做功能力以及速度，角速度為每秒120°；相對峰力矩是肌肉收縮所能產生的最大力矩，角速度為每秒120°；耐力是肌肉的耐力，在20次盡力快速肌肉收縮之后，將最后5次肌肉做功的能量與最初5次肌肉做功的能量比值作為最終值。②2組患者出院后保持隨訪，在治療后6個月統計臨床療效。顯效：治療后患者踝關節骨折恢復正常，行動自如，不存在疼痛感覺；有效：治療后踝關節骨折位置基本恢復正常，但還存在輕微的腫脹與疼痛感覺，能夠行走但存在輕微的不適感覺；無效：治療后患者踝關節骨折位置沒有恢復正常，行動存在障礙，且存在劇烈的疼痛。以顯效率與有效率之和為總有效率。

2 結 果

2.1 2組治療后6個月臨床療效比較 2組臨床總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療后6個月臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療18個月后踝關節功能指標評分比較 2組治療18個月后的X射線表現、踝關節功能、腫脹、疼痛以及總分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組治療18個月后踝關節功能指標評分比較，分)

2.3 2組治療18個月后等速肌力測定結果比較 觀察組背伸、屈趾、內外翻狀態下的力矩加速能及相對峰力矩值、耐力均相比對照組顯著提高(P均<0.05)。見表3～5。

表3 2組治療18個月后力矩加速能比較±s，J)

3 討 論

表4 2組治療18個月后相對峰力矩值結果比較

表5 2組治療18個月后耐力結果比較±s，%)

祖國傳統醫學對于踝關節損傷的研究較早，而針對踝關節損傷的病機、病因以及治療均有系統化的理論，而手法整復也有較為詳細的記載[4]。在元代《世醫得效方》中已經有踝關節損傷內翻以及外翻的分類。在清代劉聞一的《捏骨秘法·捏足骨法》中有“凡腳踩骨壞,內邊之骨壞內邊往后搐,外邊之骨壞外邊往外搐”的說法，強調了踝關節整復過程中需要針對受傷的機制進行治療，這也是現代骨折整復中的基本原則[5]。手法復位能夠讓患者在保守治療的狀態下恢復踝關節的正常或者接近正常的生理結構，對于周圍組織與肌肉的充血以及水腫癥狀有明顯的緩解作用。而中藥熏洗綜合治療方法也是古代醫學研究中早有記載的方法，古代典籍中的稱謂有“淋渫”“淋拓”“淋洗”等，都是指中藥煎煮之后的藥液熏洗治療的方法。中藥熏洗能夠有效舒筋絡通、舒活關節、調理氣血、疏導腠理、祛瘀活血，對于骨傷科疾病有明顯的作用[6]。本研究所用中藥熏洗方中以草烏與川烏作為君藥，二者止痛化瘀、驅寒溫經，透骨草、伸筋草以及細辛作為臣藥，起到止痛化濕、舒筋通絡的功效，路路通、木瓜、桂枝、獨活、川牛膝、徐長卿、桑枝、川姜均為佐使，共同發揮舒利關節、止痛散風、驅寒通絡的功效[7]。整體組方配伍合理，共奏通絡疏風、散寒溫經、祛瘀活血的功效，針對踝關節骨折的基本癥狀有明顯作用。本研究結果顯示，手法復位結合中藥熏洗方案治療踝關節骨折有效率超過90%，與手術治療相近，肯定了手法復位與熏洗治療結合的有效性，而在治療后18個月的疼痛、腫脹、踝關節功能以及X射線診斷等指標的統計中，2種治療方案無明顯差異，也證明了手法復位結合熏洗治療能夠取得與手術方案相同的長期療效。

等速運動是上世紀60年代出現的概念，是指在運動過程中保持運動速度的恒定，其他條件可變。在預先確定好的速度下，不管等速肌力測定的過程中肌肉收縮產生的張力大小，肢體運動保持在一定的速度下完成。患者測定過程中肌肉張力的變化，力矩的輸出在保持相應的變化，但肢體在運動的過程中不產生運動加速度[8]。保持等速運動的狀態下，設備能夠提供與肌肉實際收縮能力匹配的順應性阻力，這種阻力能夠保證肢體在關節整體運動過程中的每一個時間點或者不同角速度下都可以接受最大程度的阻力，讓肌肉輸出最大的力矩與肌肉張力。在等速運動的時候，肌肉纖維的縮短與伸長變換都會引發關節的活動，這是一種動力性收縮過程，與等張收縮相類似。在肌肉收縮的過程中阻力是可以變化的，在不同的角度下都能夠保證最大的阻力，從而產生最大的肌肉張力，與等張收縮相似。所以等速肌肉收縮能夠確保等張力與等長度收縮的優勢，是具有特殊性的肌肉收縮方式。等速肌力測試已經作為肌肉功能的最新評價方式，在康復醫學與運動醫學的研究中廣泛應用[9]。等速肌力收縮系統能夠測定肌肉的肌力、做功能力、耐力以及爆發力等多項指標。而在踝關節康復中等速肌力測試能夠測定踝關節不同方向運動中的肌力變化[10]。本研究結果顯示，手法復位聯合中藥熏洗患者在治療后18個月的遠期踝關節肌力測試中，在不同方向運動中的力矩加速能、相對峰力矩值、耐力等肌力指標均明顯高于手術患者。表明手法復位聯合中藥熏洗方案能夠有效避免手術對踝關節周圍肌肉以及軟組織的損傷，同時還可以通過中藥的作用促進患處的血液供應，增強患者康復效果。

綜上所述，中醫手法復位結合中藥熏洗治療能夠有效治療踝關節骨折，在取得相同中長期臨床療效的同時避免過度的醫源性創傷，對患者康復以及肌力恢復的效果更好，具有較高的臨床推廣價值。

[1] 龐增林,李興勇,宋敏，等. 踝關節骨折脫位的治療進展[J]. 中醫臨床研究,2015,31(5):146-148

[2] 曹玉凈,沈云輝,艾進偉，等. 手法復位結合中藥熏洗對踝關節骨折患者等速肌力的影響[J]. 上海中醫藥雜志,2007,41(9):65-66

[3] 曾昭洋. 臨床創傷骨科學[M]. 西安：世界圖書出版公司,2013：95-99

[4] 周一飛,余洋,張小磊，等. 手術與手法復位治療踝關節骨折的臨床療效分析[J]. 中國骨傷,2012,25(5):404-406

[5] 鄭燕山. 踝關節骨折的手術治療和手法復位治療效果比較分析[J]. 醫學綜述,2014,20(13):2471-2472

[6] 張全順. 舒筋活血洗劑對踝關節骨折術后關節功能恢復的影響[J]. 吉林中醫藥,2013,33(8):807-808

[7] 李景銀,袁建明. 烏頭煎熏洗治療踝關節外傷后遺癥112例[J]. 山東中醫雜志,2001,20(11):667-668

[8] 趙衛俠,巫宗德,劉波，等. 等速肌力測試評價斷裂跟腱修復后的肌肉力量[J]. 中國組織工程研究,2014,25(46):7468-7471

[9] 高凱,王予彬,王惠芳，等. 前交叉韌帶損傷與重建術后的等速肌力評價[J]. 中國康復醫學雜志,2006,21(5):467-469

[10] 趙麗,李翠,顧博雅，等. 功能性踝關節不穩者動態平衡能力及等速肌力特征研究[J]. 中國醫藥導報,2012,9(35):44-46；49

嚴笑，E-mail:2359352336@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.030

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1008-8849(2016)31-3498-03

2016-05-15