復(fù)方當(dāng)歸膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的效果觀察

尹向輝，張慶恩，張雪松，張艷蕊，孫 健，戴士峰

(河北省唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000)

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復(fù)方當(dāng)歸膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的效果觀察

尹向輝，張慶恩，張雪松，張艷蕊，孫 健，戴士峰

(河北省唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山 063000)

目的 探討復(fù)方當(dāng)歸膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的臨床效果。方法 選擇擇期行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者76例，按照數(shù)字表法隨機分成觀察組與對照組各38例，對照組術(shù)后12 h后腹壁皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防血栓，觀察組在此基礎(chǔ)上服用復(fù)方當(dāng)歸膠囊，2組均持續(xù)治療7 d。檢測2組術(shù)前以及術(shù)后3 d、7 d時血液流變學(xué)指標(biāo)、凝血功能，觀察術(shù)后2組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率以及不良反應(yīng)。結(jié)果 術(shù)后3 d、7 d時，觀察組全血低切、高切黏度值較同期對照組均有明顯下降(P均<0.05)；術(shù)后7 d，觀察組血漿黏度、紅細胞壓積以及紅細胞聚集指數(shù)均明顯低于對照組(P均<0.05)；術(shù)后7 d，觀察組凝血酶原時間和凝血活酶時間均明顯高于對照組(P均<0.05)；觀察組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；2組用藥期間都未見明顯的藥物不良反應(yīng)，未見顱內(nèi)出血、消化道出血、黑便、血尿等出血性并發(fā)癥。結(jié)論 復(fù)方當(dāng)歸膠囊與低分子肝素鈣聯(lián)合預(yù)防方案更能有效改善下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血液高凝狀態(tài)，減少血流淤滯，明顯延長凝血時間，從而減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生，且用藥安全，值得臨床借鑒。

下肢深靜脈血栓；關(guān)節(jié)置換術(shù)；復(fù)方當(dāng)歸膠囊；低分子肝素鈣；預(yù)防效果

隨著我國人民生活水平的不斷提高以及人口老齡化的發(fā)展，下肢體疾病患者越來越多，人們對人工關(guān)節(jié)置換的需求也逐年增大。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療許多關(guān)節(jié)類疾病的主要方法，其可以恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)疼痛，大大提高患者的生存質(zhì)量。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，臨床出現(xiàn)的最為常見、最為嚴重的并發(fā)癥為下肢深靜脈血栓。一旦出現(xiàn)深靜脈血栓很容易引起血栓后遺癥，嚴重者甚至?xí)l(fā)肺栓塞而威脅到患者的生命，這些不良事件不僅影響手術(shù)效果，也不利于患者術(shù)后康復(fù)，而且會增加患者住院時間、增加醫(yī)療支出、身心負擔(dān)等[1]。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)各種類型中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險最高，發(fā)生率在15%～30%[2]。因而，在治療過程中需積極防治。目前，臨床對下肢深靜脈血栓形成的處理重點在于預(yù)防性用藥，常見的有肝素或低分子肝素、阿司匹林等，這些藥物的療效不盡相同，并且西藥使用存在禁忌證、藥物不良反應(yīng)、毒副作用等。中醫(yī)學(xué)認為本病屬于“血瘀證”范疇，其主要是由體虛、氣血不足、經(jīng)絡(luò)積滯而導(dǎo)致的。為了進一步探討下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓有效的中西醫(yī)結(jié)合防治方法，筆者2011年4月—2014年3月對38例行下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)用本院自制中藥復(fù)方當(dāng)歸膠囊與低分子肝素鈣聯(lián)合方案預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓，效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院關(guān)節(jié)科上述時期收治的擇期行下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者76例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～80歲；②體質(zhì)量45～90 kg；③關(guān)節(jié)置換術(shù)之前經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，雙下肢均未見深靜脈血栓形成；④對本研究知情，并自愿配合參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯肝臟疾病、消化系統(tǒng)潰瘍、腦血管瘤、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)前凝血功能異常等疾病者；②曾經(jīng)發(fā)生過血栓者及孕期、哺乳期婦女；③凝血酶原活動度(PTA)<60%者。其中男41例，女35例；年齡39～75(54.2±6.7)歲。將入組的76例患者按照數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各38例，2組年齡、性別比、疾病類型、手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，可進行對比研究。見表1。

表1 2組基礎(chǔ)信息對比情況

1.2 治療方法 2組術(shù)后12 h后，均腹壁皮下注射低分子肝素鈣抗凝預(yù)防，1次/d，體質(zhì)量≤70 kg者0.4 mL/次，體質(zhì)量>70 kg者0.6 mL/次，連用7 d；觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予本院自制的復(fù)方當(dāng)歸膠囊(成分：當(dāng)歸、三七、醋乳香、醋沒藥、土鱉蟲、自然銅、冰片)口服，3次/d，每次4粒，持續(xù)服用7 d。2組治療期間，定期檢測血常規(guī)、凝血時間、肝腎功能等指標(biāo)變化，指標(biāo)出現(xiàn)異常者立即停止所用藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液學(xué)指標(biāo) 2組均于手術(shù)前以及手術(shù)后3 d、7 d時采集靜脈血，檢測血液流變學(xué)，指標(biāo)包括全血低切黏度(WBLSV)、全血高切黏度(WBHSV)、血漿黏度(PV)、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞聚集指數(shù)(Arbc)，凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時間(PT)、凝血活酶時間(APTT)。

1.3.2 下肢深靜脈血栓發(fā)生情況 術(shù)后1～2周復(fù)查雙下肢深靜脈超聲，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會分會血管外科學(xué)組—深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[3]與張希平等[4]提出的下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本院資深B超醫(yī)師經(jīng)驗，對下肢深靜脈血栓進行定診。

1.3.3 安全評價 觀察2組患者用藥期間有無出血征兆、切口出血、不良反應(yīng)等。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)前及術(shù)后全血低切、高切黏度比較 2組術(shù)前全血低切、高切黏度值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后3 d、7 d時，觀察組全血低切、高切黏度值較同期對照組有明顯下降(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后血液流變學(xué)指標(biāo)比較±s，mPa·s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2 2組術(shù)前及術(shù)后PV、HCT、Arbc水平比較 術(shù)前，2組PV、HCT、Arbc水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后3 d，2組PV、HCT、Arbc水平比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后7 d，觀察組PV、HCT、Arbc水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)前及術(shù)后PV、HCT、Arbc比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組術(shù)前及術(shù)后凝血功能指標(biāo)變化比較 術(shù)前，2組PT、APTT值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后3 d，2組患者PT和APTT比較差異仍然無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后7 d，觀察組PT和APTT值均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)前及術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較±s，s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.4 2組術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓，對照組有3例發(fā)生下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為7.89%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.84，P<0.05)。對照組3例并發(fā)下肢深靜脈血栓患者經(jīng)溶栓處理后好轉(zhuǎn)。

2.5 安全性評價 2組用藥期間都未見明顯的藥物不良反應(yīng)，未見顱內(nèi)出血、消化道出血、黑便、血尿等出血性并發(fā)癥。

3 討 論

目前臨床認為，下肢深靜脈血栓的發(fā)生與機體高凝狀態(tài)、靜脈血流減緩以及血管損傷等因素高度相關(guān)：①高凝狀態(tài)。手術(shù)可導(dǎo)致血管內(nèi)膜不同程度的損傷，激活了凝血因子，從而促進血栓的形成；另外輸血者使用的血庫血源，雖經(jīng)過濾，血中仍會有一定量的固體顆粒，都會導(dǎo)致血栓形成。②血管損傷。手術(shù)操作、靜脈穿刺等造成血管損傷，激活血小板發(fā)生凝集和黏附，同時血小板釋放一系列血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致毛細血管收縮，更加重血小板的聚集而形成血栓。③靜脈血流減緩。患者圍術(shù)期由于肢體制動，活動量大大減少，再加上術(shù)后使用止血帶等，均嚴重影響肢體血液流動，引發(fā)末梢血液循環(huán)障礙，破壞了機體抗凝與促凝平衡，使血液向促凝方向發(fā)展而引起血栓。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)用骨水泥可引起血液瘀滯、靜脈嚴重扭曲變形，增加血栓發(fā)生風(fēng)險[5]。

近幾年來，國內(nèi)外均一致認為低分子肝素是預(yù)防術(shù)后血栓栓塞的首選之藥[6]，其能增強血小板活性，降低血管通透性，具有強大的抗凝血因子Xa活性及抗凝血作用。有研究表明，應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓發(fā)生率為4.3%，而未用低分子肝素鈣的患者并發(fā)下肢深靜脈血栓發(fā)生率為19.6%，臨床療效顯著[7]。但低分子肝素存在使用禁忌證，如肝腎功能不全或低下者、有出血癥狀或者有出血征兆者，血小板計數(shù)減少者等，并且低分子肝素作為西藥可能存在毒副作用[8]，因而臨床使用受到諸多限制。

深靜脈血栓形成屬于祖國醫(yī)學(xué)“血瘀證”等范疇，其病因、病機一般歸之于氣虛血瘀、脾氣虧虛等，致使氣血在機體內(nèi)運行不順暢，從而瘀血積滯、阻塞經(jīng)脈，凝結(jié)成血塊而形成該病。我院自行研制的中藥制劑復(fù)方當(dāng)歸膠囊，其主要成分為當(dāng)歸和三七，另外還有醋乳香、醋沒藥、土鱉蟲、自然銅、冰片等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，當(dāng)歸的有效成分為阿魏酸[9]，具有降低血管阻力，抑制血小板聚集的作用；三七的主要成分為三七總皂甙，三七總皂甙具有明顯抗凝、抑制血小板聚集、防止血液黏稠度增加的作用[10]。喬威等[11]對于三七粉防治老年創(chuàng)傷后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用三七粉可明顯改善患者凝血及血流狀態(tài)，防止血栓形成。土鱉蟲、醋乳香、醋沒藥均具有化瘀止血、通絡(luò)理傷等功效，土鱉蟲、醋乳香、醋沒藥、冰片均有消腫止痛的功能；自然銅可促進骨折愈合。上述諸藥組方，起到活血散瘀、消腫止痛的作用。本研究將復(fù)方當(dāng)歸膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣用于預(yù)防下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓治療中，結(jié)果顯示，術(shù)后7 d時觀察組各項血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于同期對照組，表明復(fù)方當(dāng)歸膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣能有效改善術(shù)后患者的血液高凝狀態(tài)，減少血流積滯；術(shù)后7 d時觀察組PT和APTT值均明顯高于對照組，提示聯(lián)合預(yù)防方案可降低患者凝血因子的活性，明顯延長凝血時間；觀察組術(shù)后無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓，而對照組有3例，觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對照組，進一步印證中西醫(yī)結(jié)合減少術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險的獨特功效。

綜上所述，復(fù)方當(dāng)歸膠囊與低分子肝素鈣聯(lián)合預(yù)防方案更能有效改善下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的血液高凝狀態(tài)，減少血流淤滯，明顯延長凝血時間，從而減少下肢深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，且用藥安全，值得臨床借鑒。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.025

R687.4

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1008-8849(2016)31-3485-03

2016-04-25