2型糖尿病合并甲減患者的中醫證候及血糖、血脂水平分析

陸若琳，徐蓉娟，彭 欣

(1. 蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006；2. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

?

2型糖尿病合并甲減患者的中醫證候及血糖、血脂水平分析

陸若琳1，徐蓉娟2，彭 欣2

(1. 蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006；2. 上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

目的 研究2型糖尿病合并甲狀腺功能減退癥(甲減)患者的中醫證候及血糖、血脂的狀況。方法 收集448例住院2型糖尿病患者，其中2型糖尿病合并甲減組69例，甲功正常組379例。將448例住院2型糖尿病患者分為陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽兩虛4型。測定患者靜脈空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血清C肽(FCP)、餐后2 h C肽(2hPCP)，血漿三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。結果 2型糖尿病甲減組各中醫證型間的TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)。2型糖尿病甲減組FBG、2hPG、HbA1c水平均明顯低于甲功正常組(P均<0.05)。2組TG均值≥1.70 mmol/L。2型糖尿病甲減組血清TG水平較甲功正常組高(P<0.05)。結論 2型糖尿病患者存在脂代謝紊亂，但合并甲減患者的脂代謝紊亂更為明顯，應引起重視。

2型糖尿病合并甲減；中醫證型；血脂

國內學者報道2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者甲狀腺功能異常發生率為8.73%～40%。臨床上2型糖尿病合并甲狀腺功能減退(甲減)的患者亦因2型糖尿病患病率增多而增多，但目前關于兩病并存患者的研究報道較少，且鮮見對此類患者中醫證候研究的文獻報道。筆者對龍華醫院69例2型糖尿病合并甲減住院患者的中醫證候與血糖、血脂變化進行了觀察，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2012年12月上海中醫藥大學附屬龍華醫院內分泌科499例住院2型糖尿病患者。其中排除糖尿病急性并發癥、惡性腫瘤、肝腎功能異常、甲狀腺疾病既往史，且甲狀腺功能指標正常者379例作為甲功正常組，2型糖尿病合并甲減(包括臨床甲狀腺功能減退癥26例，亞臨床甲狀腺功能減退癥43例)共69例作為甲減組。甲狀腺其余疾病(包括臨床甲狀腺功能亢進癥4例，亞臨床甲狀腺功能亢進癥2例，低T3綜合征30例，其他15例)不在討論范圍內。入選的448例2型糖尿病患者中，男230例(51.34%)，女218例(48.66%)，男女之比為1.055∶1；年齡21～90(64.11±12.49)歲。甲功正常組379例，男200例，女179例。甲減組69例，男30例，女39例。2組間性別、年齡比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病診斷標準[5]符合2010年版中國2型糖尿病防治指南診斷標準。糖尿病癥狀(高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體質量下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現)+隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FBG)≥7.0 mmo1/L；或葡萄糖負荷后2 h血糖(2hPG)≥11.1 mmol/L。

1.2.2 甲狀腺功能診斷標準 參照第7版《內科學》[6]及龍華醫院實驗室指標制定如下診斷標準，甲功正常值范圍：TSH 0.27～4.2 mIU/L，FT33.1～6.8 pmol/L，FT412～22 pmol/L。甲狀腺功能減退癥：TSH升高，FT4和/或FT3低于正常。亞臨床甲狀腺功能減退癥：TSH升高，FT4及FT3均在正常范圍內。

1.2.3 血脂異常診斷標準[7]參照中國成人血脂異常防治指南的診斷標準，滿足下列4條中的1條或1條以上。總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L；三酰甘油(TG)≥1.70 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L。

1.2.4 中醫診斷、中醫辨證分型標準 參照2002年衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關“消渴病”的中醫診斷標準[8]，分為陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽兩虛4型。因瘀血內阻貫穿消渴病的發生發展中，常與其他證型并存，故血瘀脈絡不列入本研究中。

1.3 研究方法 采集2型糖尿病患者的姓名、性別、年齡、病程、住院號、癥狀及舌脈。符合納入標準的患者均禁食8～10 h，入院第2天清晨空腹采集靜脈血清測定指標：FBG、2hPG采用氧化酶法，儀器采用羅氏公司ModularDP全自動生化分析儀。HbA1c測定采用高壓液相法，儀器采用日本Tosoh公司的HLC-723G7全自動HbA1c分析儀。FCP、2hPCP、FT3、FT4、TSH測定采用放射免疫法，儀器為羅氏公司ModularE170全自動電化學發光儀。上述各實驗指標均在上海中醫藥大學附屬龍華醫院的醫學檢驗中心進行檢測。

2 結 果

2.1 證型比較 甲減的患病率隨著陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽兩虛的逐步進展依次遞增，但各證型比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 甲減組與甲功正常組證型比較 例(%)

2.2 血糖、C肽水平比較 甲減組FBG、2hPG、HbA1c水平均明顯低于甲功正常組(P均<0.05)，2組間FCP、2hPCP比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 血脂水平比較 甲功正常組379例，其中8例血脂脫落(未檢測)，甲減組69例。2組TG值均≥1.70 mmol/L。甲減組TG水平高于甲功正常組(P=0.046)。2組TC、HDL-C、LDL-C水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

3 討 論

中醫藥古代文獻中并無2型糖尿病合并甲減的具體病名。從病因病機看，2型糖尿病、甲減的影響因素均有先天稟賦薄弱或后天調養不當、情志刺激、飲食不節、外感六淫等因素。2型糖尿病歸屬“消渴病”范疇，其基本病機為陰津虧損、燥熱偏勝，血脈瘀滯，后期陰損及陽，由于陽虛無以運血化濕，陽虛則寒，寒則氣機不暢，容易產生痰濕、瘀血等病理產物。甲減病歸屬“虛勞病”范疇，其病機主要是脾腎陽虛，病變或可涉及心臟，可兼水濕、痰濁、瘀血等病理改變。消渴病和虛勞病在發病過程中存在相同病因病機，故臨床上合并發病率增高。本病多屬本虛標實之證，以陽虛為本，兼以氣滯、痰濕、瘀血等標實為患。

表2 甲減組與甲功正常組血糖、C肽水平比較±s)

注：①與甲功正常組比較，P<0.05。

表3 甲功正常組與甲減組血脂指標比較±s，mmol/L)

注：①與甲功正常組比較，P<0.05。

本課題研究結果顯示，2型糖尿病合并甲減的陽性率隨著陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽兩虛的演變有逐漸升高的趨勢，但顯著性尚不足。目前臨床上研究2型糖尿病合并甲減中醫證型的文章甚少，有待于進一步擴大樣本化，繼續深入研究。

本研究顯示伴有甲減的糖尿病患者與甲功正常糖尿病患者血糖相比，其FBG、2hPG、HbA1c水平明顯降低。甲減影響血糖水平機制可能有：肝臟的糖異生作用下降，減少了內源性葡萄糖的輸入[9]；臨床甲減及亞臨床甲減被公認為存在胰島素抵抗，葡萄糖的利用減少[10]，2型糖尿病合并甲狀腺功能減退癥會增加罹患低血糖的風險。

2型糖尿病合并甲減組TG值在陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、濕熱困脾四種證型間的均數分別為：2.55 mmol/L、2.21 mmol/L、1.97 mmol/L、1.96 mmol/L。各證型TG值均大于1.7 mmol/L，各證型比較TG、TC、LDL-C、HDL-C水平差異無統計學意義，但隨著陰虛證至陽虛證的演變，TG指標逐漸降低。

2型糖尿病甲功正常組TG、TC平均值分別為1.85，4.73 mmol/L，提示2型糖尿病患者多合并脂質代謝紊亂。2001年第61屆ADA學術年會上McGarry已經提出“2型糖尿病主要是脂代謝異常的疾病”。2型糖尿病合并甲減組TG、TC平均值分別為2.12，4.93 mmol/L。2型糖尿病伴甲減患者脂代謝紊亂比例明顯高于甲狀腺功能正常的2型糖尿病患者。這與潘巨龍等[11]研究顯示2型糖尿病亞甲減組血清TC、TG水平較2型糖尿病非亞甲減組明顯增高基本一致。本研究僅顯示甲減患者的TG水平顯著增高，TC、LDL-C、HDL-C值差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關，亦可能與服用降脂藥物有關。Sasaki等[12]發現，甲減患者的TC、TG和LDL-C水平均高于甲狀腺功能正常的人群。Staels等[13]認為在甲狀腺功能減退情況下，肝細胞表面的LDL受體數目和活性下降，故對循環中的LDL-C攝取減少。郝愛民等[14]研究發現甲狀腺激素可通過LDL-C受體mRNA的表達，降低LDL- C及TC。甲狀腺激素可影響脂蛋白脂酶(LPL)的活性，甲減時LPL 活性下降，但TG 清除率下降，造成TC、TG 升高。

綜上所述，2型糖尿病患者合并甲減患者并非少見，因此對于臨床上2 型糖尿病合并甲減的患者，進行血脂功能的檢測是十分必要的，而對2型糖尿病合并高血脂癥的患者詢問是否有甲減癥狀可減少甲減的漏檢，避免因甲減引起高血脂而服用一般降脂藥效果不好。2型糖尿病合并甲減患者的各中醫證型間差異無統計學意義，但2型糖尿病中甲減的患病率隨著陰虛至陽虛的變化有逐漸升高的趨勢。有待于今后進一步擴大樣本深入研究。

[1] 王秋萍. 1226例2型糖尿病新發甲狀腺功能異常臨床分析[J]. 中國臨床醫生，2009，37(8):33-34

[2] 王禺,李秀娥,王雙云. 2型糖尿病患者甲狀腺功能的調查分析[J]. 現代檢驗醫學雜志,2012,27(2):132-136

[3] 張宏,方佩華,鄭凝,等. 住院2型糖尿病患者甲狀腺功能狀態的分析[J]. 國際內分泌代謝雜志,2007,27(2):139-141

[4] 杜培潔,秦貴軍,董義光，等. 新診斷糖尿病患者甲狀腺功能異常的篩查[J]. 中國糖尿病雜志,2012,20(3):210-211

[5] 衛生部疾病控制司,中華醫學會糖尿病學分會. 中國糖尿病防治指南(試行)[M]. 北京:北京大學醫學出版社,2010:5

[6] 陸再英,鐘南山. 內科學[M]. 7版. 北京:人民衛生出版社,2010:712-725

[7] 中國成人血脂異常防治指南制定聯合委員會. 中國成人血脂異常防治指南[J]. 中華心血管病雜志,2007,35(5):390-420

[8] 國家中醫藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S]. 北京:中國醫藥科技出版社,2002:233-234

[9] Okajima F,Ui M. Metabolism of glucose in hyper-and hypo-thyroid rats in vivo. Glucose-turnover values and futile-cycle activities obtained with14C-and 3H-labelled glucose[J]. Biochemical Journal,1979,182(2):565-575

[10] Maratou E,Hadjidakis DJ,KolliasA,et al. Studies of insulin resistance in patients with clinical and subclinical hypothyroidism[J]. European Journal of Endocrinology,2009,160(5):785-790

[11] 潘巨龍,陸峰泉,嚴佳斌. 2型糖尿病合并亞甲減患者血脂和甲狀腺激素相關性的臨床研究[J]. 中國血液流變學雜志，2012,22(3):535-538

[12] Sasaki S,KawaiK,HonjoY,et al. Thyroid hormones and lipid metabolism[J]. Nihon Rinsho,2006,64(12):2323-2329

[13] Staels B,Van Tol A,Chan L,et al. Alterations in thyroid status modulate apolipoprnteinhepatic triglyceride lipase and low density lipotaotein receptor in rats[J]. Endocrinology,1990,127(3):1144-1152

[14] 郝愛民,黃紅宇,陳永偉，等. 甲狀腺功能異常患者血脂代謝指標的變化[J]. 臨床檢驗雜志，2001，19(2)：122

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.024

R587.1

B

1008-8849(2016)31-3483-03

2016-03-25