益氣補腎活血方聯(lián)合穴位康復(fù)按摩對老年髖部骨折術(shù)后eNOS和NO的影響

張 莉，潘賢珍

(1. 湖北省武漢市濟民老年醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2. 湖北省武漢市優(yōu)撫醫(yī)院，湖北 武漢 430023)

?

益氣補腎活血方聯(lián)合穴位康復(fù)按摩對老年髖部骨折術(shù)后eNOS和NO的影響

張 莉1，潘賢珍2

(1. 湖北省武漢市濟民老年醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2. 湖北省武漢市優(yōu)撫醫(yī)院，湖北 武漢 430023)

目的 觀察益氣補腎活血方聯(lián)合穴位康復(fù)按摩對老年髖部骨折術(shù)后患者肢體康復(fù)以及內(nèi)皮源性一氧化氮合酶(eNOS)的影響。方法 將老年股骨頸骨折并選擇人工股骨頭置換術(shù)治療的80例患者隨機分為2組，對照組術(shù)后給予常規(guī)治療，觀察組術(shù)后給予益腎補氣活血方聯(lián)合穴位康復(fù)按摩治療，觀察2組治療前后大腿以及小腿周徑差、血漿eNOS和NO水平，統(tǒng)計2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后10 d 2組大腿與小腿周徑差均明顯減小(P均<0.05)，且觀察組比對照組減少更為顯著(P<0.05)；2組術(shù)后血漿eNOS與NO水平均明顯降低(P均<0.05)，術(shù)后10 d均相比治療前顯著升高(P均<0.05)，且觀察組升高更為顯著(P<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且均不存在嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論 益氣補腎活血方聯(lián)合穴位康復(fù)按摩能夠有效促進老年髖部骨折術(shù)后的肢體康復(fù)，有效提高eNOS水平以及NO濃度，能夠有效預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓。

益氣補腎活血方;穴位康復(fù)按摩;老年人；髖部骨折;內(nèi)皮源性一氧化氮合酶

髖部骨折是老年患者較為常見的骨折類型，在手術(shù)治療后由于需要長期臥床以及老年人自身的身體功能特點，患者血液系統(tǒng)大多處在高凝、高黏以及高聚合的狀態(tài)下，容易導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生。而DVT如果處理不及時，沒能盡快采取有效治療方案，可能引發(fā)肺栓塞，危及患者的生命安全。因此，在老年患者髖部骨折早期建立對患者血液高凝狀態(tài)的有效觀測方式，并采取有效的治療方式控制以及預(yù)防DVT的發(fā)生，對老年髖部骨折患者的康復(fù)有積極作用。內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)是催化生成一氧化氮(NO)的物質(zhì)，NO則是患者骨折創(chuàng)傷后機體恢復(fù)的核心標志，在人體多種器官病理以及生理發(fā)展中具有重要的作用，能夠有效調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的血液流變學(xué)指標，緩解血小板的黏附以及聚集作用，對血小板正常功能的維持以及正常血供狀態(tài)的保持有明顯效果[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥康復(fù)治療對老年髖部骨折患者的術(shù)后康復(fù)以及內(nèi)皮功能恢復(fù)有積極作用[2]。本研究觀察了老年髖部骨折術(shù)后輔以穴位康復(fù)按摩聯(lián)合益氣補腎活血藥物對患者術(shù)后康復(fù)以及eNOS的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年3月—2015年4月在武漢市濟民老年醫(yī)院和武漢市優(yōu)撫醫(yī)院住院治療的老年股骨頸骨折患者80例，均行人工股骨頭置換手術(shù)治療，在入院后以CT或者X射線平片確診為股骨頸骨折，確定不存在深靜脈血栓，中醫(yī)辨證分型符合《血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識》中氣虛血瘀證標準[3]，主要癥狀包括氣短乏力、神疲，舌體存在瘀點或瘀斑或者舌質(zhì)紫黯，脈象偏澀、脈象沉弦或者無脈、弦遲。患者均不存在凝血障礙病史，2周之內(nèi)沒有服用抗凝藥物以及止血藥物；排除術(shù)前連續(xù)應(yīng)用低分子肝素、肝素、纖維蛋白溶解藥物以及抗凝藥物者，合并肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)以及心腦血管原發(fā)疾病者，細菌性心內(nèi)膜炎者，需要綜合救治者，術(shù)后舒張壓超過110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或者收縮壓超過200 mmHg者，血小板計數(shù)低于10×109L-1者，存在胃、十二指腸潰瘍以及血管外科手術(shù)治療史者，術(shù)后無法口服中藥治療者，存在藥物過敏者。將患者以隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組40例，男18例，女22例；年齡65～85(71.82±6.93)歲；股骨頸骨折Garden分型為Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型18例。對照組40例，男19例，女21例；年齡62～84(72.03±7.12)歲；股骨頸骨折Gardon分型為Ⅰ型9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例。2組性別、年齡、骨折分型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，適合臨床對比研究。

1.2 治療方法 2組均在入院后選擇外側(cè)入路人工股骨頭置換手術(shù)，麻醉方式選擇硬膜外麻醉。對照組在術(shù)后腹壁皮下注射肝素鈉注射液(吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H22023782)4 000 IU，首次給藥為手術(shù)結(jié)束后10 h，之后每24 h給藥1次，持續(xù)治療至術(shù)后第10天。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣補腎活血方，給予穴位按摩。益氣補腎活血方組方：黃芪40 g、白芍20 g、川芎10 g、當歸10 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、甘草10 g、巴戟天15 g、地龍15 g、山茱萸12 g、熟地黃15 g、杜仲15 g、骨碎補15 g、淫羊藿15 g、紅花5 g、蜈蚣3條，每天1劑，以500 mL水煎至150 mL，持續(xù)治療10 d；同時在手術(shù)結(jié)束后即刻開始足踝部被動屈伸運動，自上而下，對腓腸肌與股四頭肌進行穴位康復(fù)按摩，以拇指指腹按壓三陰交、足三里、承山、血海、陰陵泉、陽陵泉等穴位，在穴位出現(xiàn)麻、酸、脹的感覺之后持續(xù)30 s，然后逐漸放松并輕輕揉擦5～10 s，每個穴位按摩2～3 min，指法力度由輕逐漸加重，按摩中手法著力位置貼近皮膚表面，不能移動，每天按摩1次，持續(xù)治療11 d。

1.3 觀察指標 ①在術(shù)前以及術(shù)后1 d與10 d測量2組小腿以及小腿周徑差，測量點為大腿髕骨上緣15 cm以及小腿脛骨結(jié)節(jié)下10 cm的位置，測量健康一側(cè)肢體與患側(cè)肢體的大腿以及小腿周徑，以患側(cè)肢體與健康側(cè)肢體大腿以及小腿周徑值的差值為周徑差。在術(shù)前以及術(shù)后1 d與10 d分別測量計算3次，取平均值，對患者下肢腫脹以及消退情況進行評估。②在術(shù)前1 d以及術(shù)后10 d測量2組血eNOS、NO濃度。以血小板分離柱純化血小板懸液，血漿中NO水平以亞硝酸鹽以及硝酸鹽含量反映，亞硝酸鹽以及硝酸鹽水平以一氧化氮硝酸還原酶法測定，eNOS水平以內(nèi)皮型一氧化氮合酶試劑比色法測定。③統(tǒng)計2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 大腿與小腿周徑差比較 治療前2組大腿與小腿周徑差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后10 d 2組大腿與小腿周徑差均明顯減小(P均<0.05)，且觀察組相比同期對照組減少更為顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后大腿與小腿周徑差比較±s,cm)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.2 血漿eNOS與NO水平比較 2組治療前血漿eNOS與NO水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1 d 2組血漿eNOS與NO水平均比治療前明顯降低(P均<0.05)，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后10 d 2組血漿eNOS與NO水平均治療前顯著提高(P均<0.05)，且觀察組水平顯著高于對照組(P均<0.01)。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 2組術(shù)后均無血漿血紅蛋白下降、創(chuàng)口出血量增加、腹膜后出血、顱內(nèi)出血等情況，也未發(fā)現(xiàn)藥物變態(tài)反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)注射位置淤斑9例(22.5%)，對照組發(fā)生注射位置淤斑11例(27.5%)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=-1.135，P>0.05)。

表2 2組治療前后血漿eNOS與NO水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

老年髖部骨折患者在術(shù)后發(fā)生DVT的風險極高，而可能引發(fā)急性肺栓塞，從而導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。所以在患者術(shù)后需要密切注意有無高凝狀態(tài)，避免DVT以及肺栓塞的發(fā)生。而在DVT的發(fā)病過程中血小板的聚集、黏附以及活性增強具有極其重要的作用[4]。eNOS在血管內(nèi)皮中廣泛分布，能夠有效控制NO合成的速度，兩者的因子表達為正相關(guān)的關(guān)系，在血管張力的調(diào)節(jié)以及神經(jīng)遞質(zhì)作用發(fā)揮中十分重要[5]。而NO是新型的信使分子，能夠增強細胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)含量，從而起到有效的生理調(diào)節(jié)作用。相關(guān)研究表明，NO能夠有效緩解血管平滑肌的緊張狀態(tài)，促進血管舒張，從而減少血小板在受損內(nèi)皮細胞中的黏附，同時減少損傷血管壁上血小板的沉積，發(fā)揮積極的抗血栓以及抗血管平滑肌增生功效[6]。另外，NO能夠有效抑制炎性癥狀以及炎性損傷的發(fā)生[7]。

DVT在中醫(yī)理論中屬于“腫脹”“脈痹”以及“瘀血流注”的范疇，而在國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中將DVT的中醫(yī)病名確定為“股腫”[8]。老年患者在髖部骨折術(shù)后，大多需要長期臥床。長時間的臥床不起容易傷氣，手術(shù)本身對氣血的損耗也較為嚴重，氣虛則不能有效推動氣血運行，不能有效攝血則容易引發(fā)血行緩慢，瘀血將經(jīng)絡(luò)痹阻，脈絡(luò)塞滯而不能通常。同時因絡(luò)脈發(fā)生阻塞，水津向外溢出，聚集成濕，在下肢流注則引發(fā)腫脹。在傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療中，大多選擇經(jīng)由邪實進行辨證，而在治療方法的選擇上則偏向活血化瘀[9]。但是在老年患者治療中，需要根據(jù)患者具體情況分析，患者臟腑功能較弱，病機則存在氣虛血瘀的情況，如果僅選擇消減的治療方法，會導(dǎo)致患者氣陰耗傷進一步加重，從而引發(fā)脈絡(luò)通道的凝澀，血氣運行緩慢，容易增加DVT的發(fā)生概率。所以在治療中需要以骨傷分期中藥治療為基礎(chǔ)，針對患者下肢DVT發(fā)生中氣虛血瘀的作用。老年髖部骨折患者大多伴有骨質(zhì)疏松以及肝腎虧虛的現(xiàn)象，腎虛則元氣運行不足，不能有效推動血液運行，容易引發(fā)氣虛血瘀。而腎陽的虛乏則不能夠有效溫養(yǎng)血脈，可能導(dǎo)致血寒而凝滯；腎陰的不足則容易引發(fā)虛火煉液，使得血液黏稠而無法有效運行。清代醫(yī)學(xué)家王清任曾經(jīng)說過：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。老年患者存在血液運行的障礙，容易形成瘀血，主要原因是腎虛虧損、元氣不足以及陰陽虛衰所致，而術(shù)后本身氣血耗傷過重引發(fā)氣虛血瘀，兩者結(jié)合則更容易導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生。

益氣補腎活血方以補陽還五湯為基礎(chǔ)方劑構(gòu)成，方中黃芪益氣，杜仲、熟地黃、山茱萸、骨碎補、淫羊藿、巴戟天補腎填精，川芎、當歸、紅花、莪術(shù)、三棱活血化瘀，蜈蚣與地龍疏通經(jīng)絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。全方整合益氣補腎活血的主要功效，配伍合理，作用顯著[10]。而穴位康復(fù)按摩則可以有效增強下肢肌肉的靜脈瓣以及靜脈泵的作用，通過規(guī)律的脈沖模式產(chǎn)生效果，加速患處附近的血液循環(huán)，避免凝血因子在血液中聚集并黏附于患處附近[11]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后10 d 2組大腿與小腿周徑差均明顯減小，且觀察組相比同期對照組減少更為顯著；2組術(shù)后血漿eNOS與NO水平均明顯降低，術(shù)后10 d均比治療前顯著升高，且觀察組升高更為顯著；2組均不存在嚴重不良反應(yīng)。提示益氣補腎活血方聯(lián)合穴位按摩可明顯緩解老年髖部骨折患者術(shù)后肢體腫脹狀況，加速血管內(nèi)皮功能的修復(fù)，激活內(nèi)源性eNOS合成酶，提高NO的合成速度，從而有效改善血液供應(yīng)狀態(tài)，預(yù)防DVT的發(fā)生，有較高的臨床價值。

[1] 遲大明,朱悅,范廣宇，等. 一氧化氮調(diào)節(jié)骨折愈合的實驗研究[J]. 中國矯形外科雜志,2005,13(20):1577-1578；1590

[2] 馬少華,馬勇,郭楊，等. 中醫(yī)藥在老年髖部骨折圍術(shù)期的應(yīng)用研究進展[J]. 中國老年學(xué)雜志,2014,31(20):5920-5921

[3] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會活血化瘀專業(yè)委員會. 血瘀證中西醫(yī)結(jié)合診療共識[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(6):839-844

[4] 郎春法,方建飛,應(yīng)群貞，等. 平均血小板體積和D-D測定在疑似深靜脈血栓患者中的應(yīng)用[J]. 放射免疫學(xué)雜志,2013,26(2):209-210

[5] 章有才,尹宗生,張勝權(quán)，等. 內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因療法防治小血管吻合口血栓形成的實驗研究[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,44(3):347-350

[6] 趙陽,付涌水,胡文娟，等. 一氧化氮抑制血小板體外活化的研究[J]. 中國熱帶醫(yī)學(xué),2007,7(1):8-9

[7] 陳家盛,吳華,曹蘊，等. 一氧化氮對炎癥大鼠TNF-α、IL-2、IL-10的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(21):2294-2296

[8] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標準[M]. 南京:南京大學(xué)出版社,1994:186-189

[9] 王昭佩,張雪飛. 活血化瘀中藥預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞的體會[J]. 中醫(yī)藥學(xué)刊,2005,23(12):2147

[10] 周劍鵬,夏虹. 益氣補腎活血方與穴位康復(fù)按摩對老年髖部骨折術(shù)后 eNOS活性及表達的影響[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志,2015,26(13):1242-1245

[11] 侯黎莉,徐蕾,姚麗文，等. 肢體鍛煉加穴位按摩預(yù)防老年患者手術(shù)后深靜脈血栓的研究[J]. 上海護理,2007,7(5):28-30

潘賢珍，E-mail:276996385@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.31.018

R683.6

B

1008-8849(2016)31-3468-03

2015-12-08