圖片交換溝通系統(tǒng)在兒童孤獨癥康復(fù)護理中的應(yīng)用價值

劉向麗

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院,河北 昌黎 066600)

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護理研究

圖片交換溝通系統(tǒng)在兒童孤獨癥康復(fù)護理中的應(yīng)用價值

劉向麗

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院,河北 昌黎 066600)

目的 探討兒童孤獨癥康復(fù)護理過程中引入圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)的作用。方法 將50例孤獨癥患兒隨機分為2組，對照組給予常規(guī)康復(fù)護理，研究組在對照組護理基礎(chǔ)上給予圖片交換溝通系統(tǒng)護理。在入院時與護理3個月后以心理教育量表(PEP-3)進行評價，觀察2組心理發(fā)育狀況。結(jié)果 護理后2組溝通能力與行為模式評分均明顯提高(P<0.05)，研究組溝通能力與行為模式評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論 孤獨癥患兒康復(fù)護理中引入PECS指導(dǎo)訓(xùn)練能夠有效提高患兒的社交以及語言能力，對患兒社會交流與智力發(fā)展有積極作用。

圖片交換溝通系統(tǒng)；兒童孤獨癥；康復(fù)護理

兒童孤獨癥也叫做兒童自閉癥，屬于廣泛性發(fā)育障礙(PDD)中的一種類型。研究報道，孤獨癥的發(fā)病率在0.2%左右，而兒童孤獨癥所屬的PDD疾病的總發(fā)病率可能達到0.6%，在近年來保持逐年上升的趨勢[1]。當前醫(yī)學(xué)界還沒有明確兒童孤獨癥的病因，所以沒有針對性的有效治療方案。在臨床治療與護理中主要的目標是改善患兒的臨床癥狀，提高患兒感知、語言以及社交能力。圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)是通過指導(dǎo)患兒以圖片交流的方式表達自身的想法與愿望，從而完成有效的交流溝通。有研究發(fā)現(xiàn)，孤獨癥兒童的情緒認知在圖片提示下相比語言提示更有效，也就是說圖片能夠幫助孤獨癥患兒完成對情緒理解的過程[2]。本研究在孤獨癥兒童康復(fù)護理中引入圖片交換溝通系統(tǒng)，探討孤獨癥兒童康復(fù)支持的有效方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2014年1月—2015年11月收治的孤獨癥患兒50例，均符合美國1994年第四版《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅳ)中孤獨癥的診斷標準[3]，以孤獨癥兒童行為量表(ABC)評分均在67分以上，所有患兒不存在精神發(fā)育遲緩、染色體異常、Asperger綜合征、脆性X綜合征以及其他相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)與精神系統(tǒng)疾病，均不存在語言交流能力且存在實物以及圖片的認知能力，患兒及監(jiān)護人能夠完成康復(fù)護理的配合。排除可以完成語言交流者，嚴重認知障礙者，嚴重精神疾病者。本研究上報我院醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲得批準，所有患兒及監(jiān)護人對研究知情簽署知情同意書。將50例入組患兒隨機分為2組：研究組25例，男15例，女10例；年齡2～9(4.58±2.31)歲。對照組25例，男14例，女11例；年齡3～9(4.61±2.44)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)康復(fù)護理，具體干預(yù)訓(xùn)練內(nèi)容包括人際交往訓(xùn)練、語言交流訓(xùn)練、生活技能訓(xùn)練、行為矯正訓(xùn)練以及家庭延續(xù)訓(xùn)練。

1.2.1.1 人際交往訓(xùn)練 叮囑患兒在交流的過程中注意對方的臉部以及眼睛，訓(xùn)練患兒盡可能以語言將自己的目的與想法表達出來，并向?qū)υ挼哪繕藗鬟f有效信息。幫助患兒理解日常交際中體態(tài)以及語言的內(nèi)在含義，通過實際動作演練、鏡子自我訓(xùn)練以及照片模擬的方式幫助患兒理解肢體語言以及表情，及時鼓勵并強化指導(dǎo)患兒的正確回應(yīng)，通過模仿其他人的動作行為幫助患兒意識到其他人的存在。

1.2.1.2 語言交流訓(xùn)練 在與孤獨癥患兒交流的過程中，盡量應(yīng)用結(jié)構(gòu)簡單且語義明確的語言。將語言交流訓(xùn)練與患兒的日常生活融合起來，通過傳話訓(xùn)練的方式，幫助患兒建立主動與其他人的交流以及聯(lián)系，提高患兒的語言應(yīng)用能力。訓(xùn)練的過程中盡量選擇患兒喜歡的事情，通過合適的切入點，提高患兒語言應(yīng)用的積極性，幫助患兒聯(lián)系生活中的事情與人物，通過語言與行動的結(jié)合，加強語言的理解。

1.2.1.3 生活技能訓(xùn)練 護理人員將基本生活能力按照具體的動作分為單元，按照由簡單到繁瑣的過程循序漸進完成。在具體的訓(xùn)練過程中，需要通過手把手的方式耐心指導(dǎo)患兒具體技能動作的學(xué)習(xí)，讓患兒直觀感受到具體動作的肌肉運動，逐漸減少輔助與支持，直到患兒能夠自己獨立完成操作。

1.2.1.4 行為矯正訓(xùn)練 不理睬患兒的不良習(xí)慣以及刻板行為，通過將患兒單獨房間隔離的方式，淡化患兒對不良行為的反饋以及意識。通過對患兒日常生活規(guī)律的細微改變，使患兒在不知不覺中逐漸習(xí)慣正常的生活習(xí)慣。護理工作人員需要熟悉患兒具體的喜好以及需要，真正進入患兒的生活，讓患兒逐漸接受護理人員在其生活中的角色，開始關(guān)注并逐漸接受外界，幫助患兒走出孤獨的困境。

1.2.1.5 家庭延續(xù)訓(xùn)練 護理人員叮囑患兒家長為患兒創(chuàng)造一個安全、舒適、和諧、親密的家庭環(huán)境，切忌為了隱瞞孩子患病的事實讓患兒與外部世界隔離，這樣會加重患兒的具體病情。為孩子創(chuàng)造盡可能多的外界接觸機會，讓患兒逐漸融合進入正常的社會生活。在日常家庭生活中不可過分溺愛患兒，減少孩子不良行為習(xí)慣的形成。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上進行PECS訓(xùn)練。根據(jù)患兒具體情況及特點完成評估。PECS側(cè)重于兒童孤獨癥患兒自發(fā)性的溝通，通過結(jié)構(gòu)化與標準化的環(huán)境構(gòu)建、程序?qū)崿F(xiàn)以及教材資源幫助孤獨癥兒童自發(fā)主動地與其他人溝通。以增強物體、圖形圖像與句子尺通過循序漸進的階段性學(xué)習(xí)，幫助孤獨癥患兒構(gòu)建有效實用的溝通技能。訓(xùn)練過程共6個階段：第一個階段為以物換物；第二個階段為增強自發(fā)性；第三個階段是辨別圖像卡片；第四個階段為句式結(jié)構(gòu)訓(xùn)練；第五個階段為需求表達；第六個階段為評論性問題與意念表達訓(xùn)練。

1.3 觀察指標 分別在入院治療前及治療6個月后以心理教育量表(PEP-3)對患兒心理發(fā)育情況進行評價。PEP-3為評價孤獨癥與相關(guān)發(fā)展障礙兒童心理發(fā)育狀況的工具，能對患兒心理發(fā)育狀況進行客觀有效的評價。本研究選擇PEP-3發(fā)展與行為測驗的部分，包括10個大項目172個小項目，大項目包括語言表達、認知能力、語言理解、大肌肉功能、小肌肉功能、情感表達、模仿能力、行為特征(非語言)、社交互動、行為特征(語言)。分數(shù)合成包括肢體功能、溝通能力及行為模式3個方面。肢體功能包括大肌肉功能、小肌肉功能及模仿能力3個部分；溝通能力包括語言表達、認知能力及語言理解3個部分；行為模式包括社交互動、情感表達、行為特征(語言)及行為特征(非語言)4個部分。所有項目均為0,1,2分評價，0分：不能通過，1分：部分通過，2分：完全通過。

2 結(jié) 果

護理前2組溝通能力、肢體功能、行為模式評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。護理后2組溝通能力與行為模式評分均比護理前明顯升高(P均<0.05)，肢體能力評分與護理前比較無明顯變化(P>0.05)。研究組護理后溝通能力與行為模式評分均明顯高于對照組(P均<0.05)，2組肢體能力評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組護理前后PEP-3各項指標評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較,P<0.05。

3 討 論

兒童孤獨癥是在兒童時期發(fā)病的嚴重精神神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，發(fā)病因素還不能夠完全明確，但是已經(jīng)證明生物學(xué)致病因素包括腦器質(zhì)性、遺傳、認知功能缺陷、神經(jīng)生化等[5]。國外研究證明，圍生期的不良生物學(xué)因素與兒童孤獨癥發(fā)生有不可忽視的直接關(guān)系，包括妊娠期疾病、異常狀態(tài)妊娠、新生兒出生異常等[6]。在醫(yī)學(xué)健康理念不斷普及以及技術(shù)手段不斷發(fā)展的環(huán)境下，兒童孤獨癥的發(fā)病率保持著逐漸上升的態(tài)勢。在首次孤獨癥兒童被發(fā)現(xiàn)時，孤獨癥是世界范圍內(nèi)較為罕見的疾病，而在二十世紀發(fā)達國家的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，兒童孤獨癥的發(fā)病率均在0.04%以上[7]。有很多研究對孤獨癥的誘發(fā)原因進行了積極的研究與探索，且取得了明顯的成果，然而還沒有出現(xiàn)能夠有效治療孤獨癥的藥物。但是同時孤獨癥兒童的數(shù)量在不斷增加，對治療孤獨癥有效方法的探索已經(jīng)刻不容緩。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者逐漸明確，孤獨癥患兒治療需要以早期教育指導(dǎo)的矯正方案為核心，輔助藥物完成進展治療[8-9]。有研究發(fā)現(xiàn)超過80%的孤獨癥患兒首次就診的主要臨床癥狀為語言障礙，因此兒童孤獨癥中最主要的核心癥狀就包括缺失對語言的理解以及應(yīng)用能力[10]。所以在兒童孤獨癥康復(fù)護理中重要的目標為提高患兒的語言理解與表達能力，刺激患兒的交流溝通欲望，提升患兒的社會交流、生活自理以及社會適應(yīng)能力。

PECS是擴大與替代性輔助溝通系統(tǒng)中的一種，本身是針對自閉癥患兒、發(fā)育遲緩以及其他溝通障礙問題兒童設(shè)計的，在不斷的實踐以及改進過程中，應(yīng)用對象已經(jīng)逐漸擴大到存在交流溝通障礙的成年人。其主要目標是減少溝通障礙患者對訓(xùn)練者不斷提高的依賴程度，有效刺激溝通的自主性，通過語言的示范能力，增強表達與溝通能力。PECS是系統(tǒng)化與結(jié)構(gòu)化的溝通教學(xué)方法，是以圖片輔助語言完成信息的交換，并作為溝通的主要系統(tǒng)[11]。而圖片交換對象、提高應(yīng)用自發(fā)性、識別圖片、語言組織、問題回答、評書以及回應(yīng)等六個主要階段，還可以擴展到識字、詞匯以及語句的教學(xué)。所以，PECS是通過不同的行為教學(xué)方法，比如延緩提示、實物提示替代、后延性連鎖等，在實體與圖像交換完成后，就可以以PECS完成隨機教學(xué)。有研究證明，PECS對孤獨癥兒童的溝通能力有較高的適應(yīng)性，可以作為孤獨癥患兒的有效交流方式，間接提高患兒的社會交流能力[12]。PECS可以使訓(xùn)練者為兒童提供不同的圖片圖像選擇，并指導(dǎo)患兒將對應(yīng)的圖像交到訓(xùn)練者中的交換溝通交流計劃，能夠逐漸指導(dǎo)患兒完成主動的交流溝通，并對相應(yīng)問題作出合適的反應(yīng)。因此，PECS能夠提高孤獨癥兒童主動發(fā)出請求的能力，還可以有效擴大患兒的溝通交流渠道，通過自然環(huán)境、簡單方法、容易類化的方式讓患兒完成，更加適應(yīng)孤獨癥患兒的應(yīng)用。

在具體的康復(fù)護理中，對每例患兒均通過護理評估、診斷、計劃、實施以及評價的綜合方式完成康復(fù)護理。護理人員還根據(jù)患兒的具體特點以及偏好制定具有針對性的個體護理方案，鼓勵家長參與康復(fù)護理并給予全面的培訓(xùn)指導(dǎo)。同時根據(jù)患兒所處的不同環(huán)境特點，采取有效的方法完成即時性訓(xùn)練，以循序漸進的方式鼓勵患兒完成與其他人的有效溝通，并給予情感支持，提高患兒交流與溝通的自主性。本研究中，研究組患兒護理3個月后溝通能力與行為模式PEP-3評分均明顯優(yōu)于入院時，表明PECS對孤獨癥患兒溝通、語言能力恢復(fù)有明顯效果，而與常規(guī)康復(fù)護理比較，護理3個月后研究組患兒的溝通能力與行為模式評分也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，證明PECS在康復(fù)護理中應(yīng)用對患兒康復(fù)有明顯促進作用。

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