甲氨蝶呤注射液聯合自擬化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠療效觀察

王 靜

(遼寧省本溪市中心醫院，遼寧 本溪 117000)

?

甲氨蝶呤注射液聯合自擬化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠療效觀察

王 靜

(遼寧省本溪市中心醫院，遼寧 本溪 117000)

目的 探討甲氨蝶呤注射液聯合自擬化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠的臨床效果。方法 將90例未破損型輸卵管妊娠患者隨機平均分為2組，對照組45例給予甲氨蝶呤治療，觀察組45例給予甲氨蝶呤聯合自擬化瘀消癥湯治療，觀察2組臨床療效、血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復時間、輸卵管包塊吸收時間及不良反應發生情況。結果 治療14 d后觀察組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，血清β-HCG恢復時間與輸卵管包塊吸收時間比對照組明顯縮短(P均<0.05)。2組均無嚴重不良反應發生，且不良發生發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 甲氨蝶呤注射液聯合自擬化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠療效好，可明顯縮短血清β-HCG恢復時間以及包塊吸收時間，安全性較高，具有較高的臨床價值。

化瘀消癥湯；甲氨蝶呤注射液；未破損型輸卵管妊娠

異位妊娠是較為常見的婦產科急腹癥，是指受精卵在子宮體腔之外著床，包括輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮角妊娠等，而其中最為常見的是輸卵管妊娠。近年來輸卵管妊娠的發病率不斷升高，而同時患病婦女年齡也呈現年輕化的趨勢，所以有保留生育能力要求的患者數量不斷增加[1]。而在西醫臨床治療中主要為輸卵管切除手術與保守手術2種，雖然后者可以在一定程度上保留患者的生育功能，但手術治療可能產生術源性手術損傷，形成局部瘢痕或者狹窄，導致疾病復發或者不孕癥的發生，同時手術也會給患者帶來緊張、恐懼等不良情緒，不利于患者康復[2]。而中西醫結合的治療方案逐漸得到了廣泛的認可。本研究觀察了甲氨蝶呤聯合化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠的有效性與安全性，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年4月—2015年8月我院婦科住院部收治的未破損型輸卵管妊娠患者90例，均符合《婦產科學》[3]與《中華婦產科學》[4]中未破損型輸卵管妊娠的臨床診斷標準：①停經6～8周，或者存在輕微的早孕反應。②多數患者存在陰道不規則流血的癥狀。③腹痛，大多數為單側下腹部酸脹或者隱痛。④下腹部存在明顯的反跳痛與壓痛，在患病側較為明顯，腹肌存在輕微緊張，部分患者能夠在下腹位置觸摸發現包塊。⑤陰道后穹隆穿刺發現暗紅色的不凝結血液。⑥尿液妊娠試驗弱陽性或陽性，血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平超過正常值。⑦B型超聲檢查發現宮腔內無胚胎，可能存在附件包塊或者妊娠囊。具備①～⑤中任意1項以及⑥⑦2項則可以確診。經中醫辨證為氣滯血瘀證，停經均在49 d以內，β-HCG水平低于2 000 mIU/mL，不存在輸卵管破裂以及腹腔活動性出血的臨床體征，B型超聲檢查宮腔內無孕囊回聲，單側附件區域可以發現低回聲的混合性包塊且直徑在4 cm以下，血常規以及肝腎功能、凝血指標均無異常，患者自身要求保守治療。排除對藥物存在過敏以及禁忌證者，已經破損的輸卵管妊娠者，存在肝、心、腎以及造血系統等嚴重器質性病變者。所有病例均上報醫院倫理委員會獲得批準，患者及家屬均簽署知情同意書。以隨機數字表法將患者平均分為2組：觀察組45例，年齡21～38(29.4±4.6)歲；初產婦5例，經產婦14例，人工流產手術患者26例；停經35～45 d 28例，停經46～49 d 17例；臨床癥狀為輕微腹痛28例，陰道少量出血23例；經B型超聲診斷單側附件存在包塊45例。對照組45例，年齡20～39(29.9±5.2)歲；初產婦6例，經產婦15例，人工流產手術者24例；停經35～45 d 26例，停經46～49 d 19例；臨床癥狀為輕微腹痛27例，陰道少量出血25例；經B型超聲診斷單側附件存在包塊45例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，可比性較好。

1.2 治療方法 2組均在入院后進行常規治療，對照組在常規治療基礎上給予甲氨蝶呤注射液(廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20074246)0.4 mg/(kg·d)加入5%葡萄糖溶液500 mL中靜脈滴注，每天1次，持續治療5 d。觀察組在對照組治療基礎上給予自擬中藥湯劑化瘀消癥方治療，組方：赤芍15 g、丹參15 g、莪術10 g、三棱10 g、乳香6 g、當歸10 g、沒藥6 g、天花粉6 g、三七10 g、川牛膝9 g、延胡索6 g，每日1劑，以水煎至200 mL溫服，持續治療14 d為1個療程。

1.3 觀察指標 ①在治療過程中2組均每周抽取外周靜脈血，測定β-HCG水平，統計血清β-HCG降低至5 mIU/mL的時間。②以B型超聲動態觀察患者輸卵管妊娠的包塊吸收情況，每周1次直至包塊不存在，統計輸卵管妊娠包塊徹底吸收的時間。③在治療過程中檢測患者的血常規以及肝腎功能，統計不良反應發生情況。

1.4 療效評價標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]以及文獻[6]中的相關標準制定。顯效：治療14 d后臨床體征以及癥狀消失，血清β-HCG水平恢復正常，婦科檢查以及B型超聲顯示輸卵管妊娠包塊與盆腔積液完全消失。有效：治療14 d后臨床體征以及癥狀基本消失，血清β-HCG水平持續下降超過2/3，婦科檢查以及B型超聲顯示輸卵管妊娠包塊體積減小超過2/3。無效：治療后臨床體征以及癥狀無明顯改善或加重，血清β-HCG水平無明顯下降或升高，治療過程中腹痛癥狀程度加劇，B型超聲顯示輸卵管妊娠包塊體積增加，或者能夠發現明顯的胚芽或者原始搏動，或無法繼續保守治療。以顯效率與有效率之和為總有效率。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 治療14 d后，觀察組顯效率、有效率與總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.2 β-HCG恢復時間以及輸卵管包塊吸收時間比較 觀察組血清β-HCG恢復時間以及輸卵管包塊吸收時間均相比對照組顯著縮短(P均<0.05)。見表2。

表2 2組β-HCG恢復時間以及輸卵管包塊吸收時間比較

2.3 不良反應 2組在治療過程中均無嚴重不良反應，也不存在造血系統、肝、腎等重要系統的損害。觀察組發生惡心嘔吐13例，不良反應發生率為28.89%；對照組出現惡心嘔吐8例，口腔潰瘍7例，不良反應發生率為33.33%。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(2=-1.036，P>0.05)。2組均未特殊處理，停藥后癥狀自行緩解。

3 討 論

異位妊娠是婦產科臨床中較為常見的類型。在有生育要求的患者治療中，不但存在疾病本身造成的身心痛苦，還可能引發患側輸卵管切除、再次異位妊娠、不孕癥等不良后果，從而影響家庭生活甚至導致患者婚姻狀況出現問題。有研究發現，輸卵管妊娠的發病率逐年升高，而主要的原因是輸卵管炎性癥狀延緩或阻礙了受精卵到子宮的通行[7]。在現代醫學技術的支持下，輸卵管妊娠的早期診斷準確率已經大大提高，能夠保證患者可以在疾病早期完成保守治療，可以盡可能保留患者的輸卵管，恢復或者提高患者的生育能力，并且避免疾病的復發。輸卵管妊娠的治療方案包括手術以及藥物治療，在輸卵管妊娠早期希望保留生育功能的患者，首選治療方式為藥物治療。而甲氨蝶呤則是藥物治療中最為常見的西藥，其可以通過抑制四氫葉酸的生成，減少DNA與RNA的含量，能夠阻礙四氫葉酸的形成，控制目標細胞的增殖[8-9]。近年來的臨床研究發現，甲氨蝶呤對婦科妊娠滋養細胞有明顯的效果，可以通過抑制DNA、RNA以及蛋白質的合成，控制胚胎滋養細胞的水平。輸卵管妊娠的保守治療核心問題是滅殺在異常位置的胚胎以及滋養細胞[10]。而滋養細胞特別是在增殖活躍狀態的妊娠滋養細胞，對甲氨蝶呤有高度的敏感性，可以在甲氨蝶呤應用環境中快速死亡，從而確保胚胎不再生長。而甲氨蝶呤還能夠有效抑制黃體的功能，減弱對胚胎組織的支持，有效滅殺胚胎以及妊娠滋養細胞，從而終止異位妊娠，同時還具有劑量小、不良反應少、殺胚效果好的優點，是異位妊娠藥物保守治療的主要藥物。

異位妊娠在傳統中醫經典著作中沒有專門的記載，而根據停經、腹痛、不規則陰道流血等癥狀，可以歸結為“妊娠腹痛”“崩漏”“妊娠下血”“停經腹痛”以及“癥瘕”等疾病范疇中。在中醫理論中異位妊娠的基礎致病機制為氣滯血瘀與氣虛血瘀，而核心病機為少腹血瘀。正常婦女的沖任氣血平衡調和，則胚胎孕育較為正常。而少腹經常有瘀滯狀況發生，胞宮氣血則不能平衡，胞絡也不夠順暢，沖任失和，則孕卵的運行狀況會受到阻礙。還有患者是由于先天腎氣不足以及后天脾氣虛弱，所引發孕卵運送能力較差，導致孕卵無法按時到達子宮，在輸卵管內著床引發異位妊娠。患者在懷孕后孕卵停留的位置在胞絡，不能直接到達胞宮，在輸卵管中發生妊娠而尚未破損。在這個過程中，胎元淤阻胞絡，胞脈中的氣血運行受到阻礙，由于不通則痛，少腹會發生隱痛。而孕卵在胞宮外滯留，沖任阻瘀，血不循經，會引發不規則陰道流血。而脈象弦滑更為阻瘀的直接表現。而未破裂型輸卵管妊娠患者屬于少腹血瘀實證，經中醫辨病與辨證結合，可以確定治法應為活血化瘀、理氣消癥[11]。本研究自擬方劑組成主要為活血化瘀行氣的藥物，以促進血行、通利血脈、活血散瘀為主要功效。方中君藥為赤芍與丹參，取兩者的祛瘀活血功效。赤芍具有止痛散瘀、涼血清熱的功能，而丹參可以有效調經活血、止痛祛瘀、安神除煩、消癰涼血。三棱、桃仁與莪術為臣藥，其中三棱能夠有效止痛消積、行氣破血；桃仁則具有明顯的潤腸通便、祛瘀活血的作用，祛瘀作用強勁，是典型的破血藥物；莪術則可以止痛消積、行氣破血。3種臣藥可以結合行氣破血、止痛消積的作用，同時理氣化瘀消癥，增強君藥的活血化瘀功效。乳香可以消腫生肌、止痛行氣活血，有效針對氣滯血瘀證，起到行血中氣滯的作用；沒藥則與乳香具有相似的功效，并在散血方面具有獨特的作用。當歸可以調經補血、止痛活血。三七能夠有效活血化瘀、定痛消腫。天花粉可以入血分、消瘀血、散熱結，還具有排膿消腫、生津清熱的功效。延胡索則是止痛、行氣、活血的重要藥物。6種藥物作為佐藥，能夠增強散瘀行氣功效的同時，減少過于破血對正氣的損傷。將川牛膝作為使藥，取其活血祛瘀的能力，并引諸藥下行到達患處。全方共奏活血化瘀、行氣的功效，活血不傷正，止血不流瘀，有效治療氣滯血瘀的病證。

本研究結果顯示，治療14 d后觀察組治療有效率明顯高于對照組，血清β-HCG恢復時間與輸卵管包塊吸收時間相比對照組明顯縮短；2組均無嚴重不良反應發生，且不良發生發生率比較差異無統計學意義。提示甲氨蝶呤注射液聯合自擬化瘀消癥湯治療未破損型輸卵管妊娠療效更好，可明顯縮短血清β-HCG恢復時間以及包塊吸收時間，安全性較高，具有較高的臨床價值，適合臨床推廣。

[1] 趙麗娜.輸卵管妊娠的流行病學調查分析[J].中國健康教育,2005,21(2):141-143

[2] 劉偉玲.輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術治療和化學藥物保守治療療效對比觀察[J].中國內鏡雜志,2011,17(9):921-923；928

[3] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2011：105-110

[4] 張玉珍.中醫婦科學[M].北京：中國中醫藥出版社,2007：202-208

[5] 國家中醫藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫藥科技出版社，2002：5

[6] 楊麗華,蘇瑩,冷天艷，等.未破裂型輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術和甲氨蝶呤治療的比較研究[J].實用婦產科雜志,2012,28(11):985-986

[7] 勞芝英,凌媚,吳聰穎，等.輸卵管妊娠患病危險因素的病例對照研究[J].中國醫療前沿,2013,25(20):40-41

[8] 張秀萍,裴忠利,朱梅，等.不同時間四氫葉酸鈣解救大劑量甲氨蝶呤化療毒副作用的研究[J].中華現代護理雜志,2011,17(15):1745-1748

[9] 鄭小蘭，蔡梅香，黃荔美.甲氨蝶呤聯合參苓白術丸治療難治性克羅恩病療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2015，24(31)：3450-3451

[10] 滕燕伊.改良后小劑量甲氨蝶呤方案治療低危妊娠性滋養層細胞腫瘤的療效觀察[J].廣東醫學院學報，2013，15(5)：527-529

[11] 雒煥文.化瘀消癥湯聯合甲氨蝶呤注射液治療未破損型輸卵管妊娠臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志,2014,21(5):31-33

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.019

R714.22

B

1008-8849(2016)32-3589-03

2016-01-16