復腎湯聯合低分子肝素鈣治療濕熱瘀阻型小兒過敏性紫癜性腎炎療效觀察

田 艷

(解放軍第174醫院，福建 廈門 361003)

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復腎湯聯合低分子肝素鈣治療濕熱瘀阻型小兒過敏性紫癜性腎炎療效觀察

田 艷

(解放軍第174醫院，福建 廈門 361003)

目的 觀察復腎湯聯合低分子肝素鈣治療濕熱瘀阻型小兒過敏性紫癜性腎炎的療效及對凝血功能的影響。方法 將83例濕熱瘀阻型過敏性紫癜性腎炎患兒隨機分為研究組41例和對照組42例。2組均給予常規基礎治療，在此基礎上對照組給予低分子肝素鈣治療，研究組給予復腎湯聯合低分子肝素鈣治療。觀察2組治療前后中醫證候積分、尿紅細胞和24 h尿蛋白含量及凝血功能指標[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)和血漿纖維蛋白原(FIB)]變化情況，統計2組臨床療效和不良反應發生情況。結果 2組治療后中醫證候積分及尿紅細胞、24 h尿蛋白含量、D-D和FIB均顯著降低(P均<0.05)，PT和APTT均顯著升高(P均<0.05)，且治療后研究組各項指標改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)；研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 復腎湯聯合低分子肝素鈣治療濕熱瘀阻型小兒過敏性紫癜性腎炎療效顯著，可明顯降低尿紅細胞、24 h尿蛋白含量，改善凝血功能，且不良反應少。

復腎湯；低分子肝素鈣；過敏性紫癜性腎炎；濕熱瘀阻型；凝血功能

過敏性紫癜是臨床常見變態反應性疾病類型，以出血、皮膚紫癜、過敏性皮疹、血管神經性水腫等為主要癥狀。腎損傷屬于過敏性紫癜常見繼發性損傷，以過敏性紫癜性腎炎發病率較高，常出現一過性血尿，伴有不同程度腎臟病變和功能受損。過敏性紫癜性腎炎好發于10歲以下幼兒，男性發病率高于女性，在兒科泌尿系統患者中所占比例約為8%，多數患兒病情表現出自限性特征，可于發病數周后痊愈，但仍有約1/2患兒病情反復發作[1]。該病在中醫學中屬“斑疹”“發斑”“肌衄”“水腫”等范疇，發病機制復雜，可歸結為血熱內蘊、復感外邪，抑或食物過敏、動風之品、秉體不受，加之熱毒熾盛、傷于血絡、破血妄行，外溢肌膚、發于紫斑，內傷腸胃、損及腎絡，乃現肌膚水腫、血尿、尿濁之象，終致濕熱瘀阻證型[2]。故而治宜扶正祛邪、涼血化瘀、清熱利濕[3]?；诖耍狙芯坑^察了中醫復腎湯聯合低分子肝素鈣治療小兒濕熱瘀阻型過敏性紫癜性腎炎的臨床療效及對凝血功能的影響，以期為此類患兒提供更為安全有效的治療手段。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月—2015年10月收治的濕熱瘀阻型過敏性紫癜性腎炎患兒83例，西醫診斷參照中華醫學會兒科學分會腎臟病組在2000年頒布的小兒過敏性紫癜性腎炎診斷草案[4]：病程6個月內，出現蛋白尿和/或血尿(蛋白尿：1周內3次尿常規測定結果均顯示蛋白陽性或尿微量白蛋白連續3次高于正常水平上限、或24 h尿蛋白定量檢測超過150 mg；血尿：肉眼血尿或鏡下血尿)。 中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[5]，①主癥：尿血、蛋白尿、發斑、水腫；②次癥：口干口苦、胸悶痞滿、大便稀溏、頭身困重、小便短澀；③舌、脈：舌有瘀點或質紅、苔黃或黃膩、脈滑數。同時具備主癥中的1項、次癥中的2項可診斷為小兒過敏性紫癜性腎炎，同時滿足③可診斷為濕熱瘀阻型小兒過敏性紫癜性腎炎?；純耗挲g3～12歲，病程≤3周，血小板數量正常，部分患兒伴有腹痛或關節痛，且具有典型皮疹癥狀;監護人簽署知情同意書。排除近2周內使用肝素或糖皮質激素類藥物者；特發性血小板減少、遺傳性出血性毛細血管擴張等其他原因導致的紫癜，或單純皮膚性紫癜者；發生紫癜前已存在腎小球病變者；合并其他嚴重系統性疾病，或對本試驗所用藥物存在禁忌者；由其他原因導致的血尿或蛋白尿表現者，如乙型肝炎相關性腎炎、系統性紅斑狼瘡腎炎、急性腎炎等。采用隨機數字表法分為2組：研究組41例，男26例，女15例；年齡3～12(7.8±2.4)歲；病程5～20(14.5±5.4)d；尿常規：孤立性蛋白尿13例，孤立性血尿15例，蛋白尿和血尿13例。對照組42例，男23例，女19例；年齡3～12(7.6±2.6)歲；病程7～21(14.7±5.3)d；尿常規：孤立性蛋白尿11例，孤立性血尿13例，蛋白尿和血尿18例。2組性別、年齡、病程和尿常規比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已經我院醫學倫理委員會批準，且所有患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患兒均給予常規基礎治療，主要包括抗過敏、抗感染和去除誘因等：葡萄糖酸鈣(哈爾濱三精通泰制藥有限公司，國藥準字H23021140，規格：10 mL∶1 g)25 mg/kg靜脈推注，1次/d；醋酸潑尼松片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020123，規格：5 mg)1.5 mg/kg晨服，1次/d；維生素C(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022599，規格：0.2 g)年齡≤4歲者，1片/次，2次/d，分別于早、晚餐后30 min服用，年齡>4歲者，1片/次，3次/d，分別于早、中、晚餐后30 min服用；雷公藤多苷片(浙江普洛康裕天然藥物有限公司，國藥準字Z33020778，規格：10 mg)1.5 mg/(kg·d)，分別于早、中、晚餐后30 min服用。以上藥物均連用4周，酌情調整劑量。對照組在常規治療基礎上給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業有限公司，規格：0.5 mL∶5 000 AXaU)100 IU/kg皮下注射,1次/d，連用4周，酌情調整劑量。研究組在對照組治療基礎上聯合復腎湯治療，組方：蒲公英、紫花地丁各30 g，金銀花、枸杞、茯苓各20 g，野菊花、生地、丹參、小薊、旱蓮草各15 g，黃連、通草、丹皮、赤芍、延胡索、當歸、紫草、白術各10 g，三七粉5 g。年齡<8歲者劑量減半。所有藥物均由我院藥劑科統一煎煮，150 mL/d，分別于早、中、晚餐后30 min服用，連服4周，酌情調整劑量。服藥期間囑家屬注意照看患兒多休息、預防感冒，同時避免劇烈運動，多食用清淡、易消化食物，注意飲食衛生，若發現藥物不良反應、病情變化等異常情況，需立即告知主治醫生，以便及時處理。

1.3 觀察指標 觀察2組治療前后中醫證候積分、尿紅細胞和24 h尿蛋白含量及凝血功能指標[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D-二聚體(D-D)和血漿纖維蛋白原(FIB)，利用全自動凝血分析儀(型號：ACL7000；美國貝克曼庫爾特有限公司)和配套試劑盒進行檢測]變化情況，統計2組臨床療效和不良反應發生情況。

1.4 療效評判標準 參照《中醫病證診斷療效標準》對主癥、次癥和舌脈象進行量化評定，其中主癥采用尼莫地平法按照0～6分劃分，0分表示無癥狀，2分表示癥狀較輕微，4分表示中度癥狀，影響日常生活，6分表示重度癥狀，嚴重影響日常生活；對次癥和舌脈象均采用0～1分評定，0分表示無癥狀，1分表示有癥狀，中醫證候積分即為各項癥狀評分總和。依據治療后中醫證候積分減少程度判定，基本痊愈：治療后積分減少≥95%；顯效：治療后積分減少≥70%，<95%；有效：治療后積分減少≥30%，<70%，無效：治療后積分減少<30%，基本痊愈、顯效和有效為總有效。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件行數據分析。計數資料均用例或者百分率(%)表示，兩樣本比較用2檢驗，等級資料比較用非參數法秩和檢驗；計量資料均用±s表示，兩樣本計量資料比較先行正態性檢驗，若符合正態分布則用t檢驗，反之則先行秩和檢驗，再行t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 中醫證候積分 2組治療前中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2組積分均顯著降低(P均<0.05)，且前者降低幅度更為顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候積分比較±s，分)

2.2 臨床療效 研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 尿紅細胞和24 h尿蛋白含量變化 2組治療前尿紅細胞和24h尿蛋白含量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組水平均顯著降低(P均<0.05)，且研究組水平遠低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.4 凝血功能指標變化 2組治療前PT、APTT、D-D和FIB比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；治療后2組PT和APTT均顯著升高(P均<0.05)，D-D和FIB均明顯降低(P均<0.05)，且治療后研究組上述指標水平改善情況均明顯優于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后尿紅細胞和24 h尿蛋白含量比較±s)

表4 2組治療前后凝血功能指標變化±s)

組別nD-D/(μg/L)治療前治療后tPFIB/(g/L)治療前治療后tP研究組41412.7±36.5152.1±29.735.4600.0005.1±2.12.1±0.98.4080.000對照組42410.9±37.8296.4±31.815.0220.0005.2±2.33.8±1.13.5590.000t0.22121.3710.2077.714P0.8250.0000.8360.000

2.5 不良反應 研究組用藥期間出現胃腸反應1例，一過性轉氨酶升高1例，不良反應發生率為4.9%(2/41)；對照組出現胃腸反應5例，一過性轉氨酶升高3例，注射部位血腫2例，不良反應發生率為23.8%(10/42)。出現不良反應患兒均給予對癥處理后恢復正常。2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(2=6.012，P=0.014)。

3 討 論

過敏性紫癜性腎炎是兒科較為常見的繼發性腎臟損傷性疾病，若尿蛋白和血尿長期存在，不斷進展則可發展為慢性腎功能不全，嚴重者甚至出現腎衰竭，不僅給患兒帶來巨大痛苦，同時也給整個家庭帶來沉重的經濟負擔[6]。多數過敏性紫癜性腎炎患兒呈現出自限性特征，經為期數周的治療后可好轉痊愈，但仍有部分患兒病情反復纏綿，遷延難愈。該病屬于全身性小血管炎癥反應性病變，其發病機制尚未清楚，有直接證據顯示，食物、環境因素、感染、化學物質接觸、藥物過敏以及昆蟲叮咬等多種因素均和過敏性紫癜性腎炎發病存在一定關系[7]。有學者認為上述因素可能會導致被激活的補體以及免疫復合物在腎小球系膜處沉積，最終影響凝血功能正常生理代謝機制引發該病，以血液高凝狀態、凝血纖溶系統紊亂表現最為顯著[8]。此外，血小板活化和凝集、補體活化以及體液免疫機制異常等與該病的發生發展密切相關。凝血纖溶系統紊亂，引發PT和APTT異常升高、D-D和FIB明顯下降，是導致凝血和止血功能異常、血小板聚集、炎癥效應、腎小球疾病發生的危險因素[9]。故臨床治療中應以改善凝血功能為基本目標。

低分子肝素鈣屬于臨床常用高效抗凝劑，是針對彌散性血管內凝血病變治療的首選藥物。在過敏性紫癜性腎炎患兒治療中，該藥物兼具抗凝和預防血栓形成雙重功效，通過對各類凝血因子活性產生抑制作用，可以削弱血小板黏附力，增強其移行能力，還可降低血液黏度[10]。由于患兒腎小球基底膜硫酸類肝素水平減少，使得通透性升高，導致血尿和蛋白尿現象發生。而低分子肝素鈣分子結構獨有特征可以使帶有負電荷肝素促進基底膜陰離子屏障重建，進而減輕腎炎程度，且該藥物對血小板功能影響較小，既可充分發揮抗凝作用，同時還可減少出血傾向，故在此類患兒中得到廣泛應用。但是該藥物存在明顯禁忌證，對于止血及凝血功能異常的活動性出血患兒可以增加其出血風險，對于已經存在嚴重腎功能損害患兒可能會加重損傷程度，且在不良反應方面也存在明顯不足：常導致注射部位血腫、一過性轉氫酶升高、注射部位反應等。為減少不良反應，進一步改善臨床療效，本研究采用復腎湯聯合低分子肝素鈣治療方案，以中醫彌補西醫不足，二者相互補充，共同達到預期目的。

祖國醫學將過敏性紫癜性腎炎依據不同發病階段歸屬于不同范疇，發病早期紫癜階段屬于“發斑”“肌衄”，合并腎臟損傷時，屬于“水腫”“血證”，病變后期可歸屬于“虛勞”范疇。關于該病描述多有記載，《金匱要略》曰“血不利，則為水……”，指出小兒“發斑”為常見病癥，多表現為血不利、皮面部斑疹。《景岳全書·血證論》中指出正氣不足、血不攝血也可引發該?。弧堆C論》曰“失血何根，瘀滯即成根也”“瘀血化水，亦發為水腫”，可知久病多瘀，也表明水腫乃瘀血積累所致。濕熱瘀阻、通達不暢、內蘊郁結、熱毒內盛，損于脾腎，多為本虛標實之證[11]?，F代中醫學家認為[12]，過敏性紫癜性腎炎多屬濕熱瘀阻證型，病變機制多為稟賦不足、外感風邪、營衛失和、熱毒內生、傷于脾腎、水液代謝失調，加之正氣不足、血不攝氣，終致血熱不散、虛實夾雜、里實表虛，發于肌膚則為斑，傷于脾腎則尿血。濕熱外邪侵入胃腑，相互夾雜共同致病，二者相互結合誘發紫癜。另一方面濕熱之邪迫血妄行，損傷正氣，則血無以存。瘀血既是濕熱瘀阻型過敏性紫癜性腎炎的病理產物，同時也是該病進展的重要因素，可以作為新的病因引發其他部位出血、炎癥反應等，最終形成惡性循環，在疾病的發生和發展過程中起著重要作用。可知濕熱瘀阻是過敏性紫癜性腎炎發病基礎，既屬中醫證型，又為基本病機。小兒乃“純陽”之體，風邪入侵極易化生為熱火，乃成實熱之證。小兒脾常不足、運化失常、飲食不節、濕邪內停，二者交合，而致病發，當以祛濕除熱、涼血清熱、利水滲濕為首要目標。又因瘀血始終貫穿于整個病理過程，遣方用藥時當始終貫徹活血化瘀原則[13]。復腎湯以金銀花、通草、黃連為君，金銀花清熱解毒、涼血散熱，性辛寒而不傷胃，芳香透達又可宣散風熱；黃連善清中焦火熱；通草具有利尿通淋、清熱利水之功，故而三者合用，共達清熱解毒、清火去熱、利水消腫之效。蒲公英、野菊花、生地、赤芍、丹皮、紫花地丁共為臣藥，蒲公英清熱解毒、消腫散結，野菊花疏風平肝、清熱祛火，生地清熱涼血、養陰生津，赤芍活血祛瘀、清熱涼血，丹皮活血散瘀、清熱解毒，紫花地丁涼血消腫、清熱解毒，諸藥相合，以清熱涼血為重，兼具散瘀解毒之功[14]。延胡索、丹參、當歸、小薊、三七、元紫草共為佐藥，延胡索行氣止痛、活血化瘀，丹參祛瘀止痛，當歸通絡止痛，小薊祛瘀消腫、涼血止血，三七止血定痛、消腫散結，元紫草解毒透疹、涼血止血，共司止血涼血、消斑去疹之職。枸杞、茯苓、旱蓮草、白術共為使藥，枸杞補精益氣、滋腎養陰，茯苓利水滲濕、和胃益脾，旱蓮草涼血止血、滋補肝腎，白術健脾益氣、燥濕利尿，四藥相合，意在補腎養陰，標本兼治，攻補兼施[15]。故而復腎湯既可涼血止血、扶正祛邪、散瘀消腫、清熱解毒，又可滋陰補腎、燥濕利尿、補氣生血?，F代藥理學研究證實，金銀花可增強機體免疫力，還具有抗炎、祛火、清熱的功效；黃連對多種病毒和細菌均有抑制作用，可降低溶血素效價，從而改善機體凝血功能[16]；野菊花對抑制血小板聚集、防止血栓形成有重要功效；生地兼具止血和增強造血細胞功能作用，既可止血，又可防止血栓形成，改善機體凝血功能。林忠嗣[17]研究指出，復腎湯在治療濕熱瘀阻型小兒過敏性紫癜性腎炎應用中效果顯著，不僅可以改善凝血功能，還可以彌補西藥不良反應較多的不足，具有較高推廣價值。

本研究結果顯示，2組治療后中醫證候積分及尿紅細胞、24 h尿蛋白含量、D-D和FIB均顯著降低，PT和APTT均顯著升高，且治療后研究組各項指標改善情況均明顯優于對照組；研究組總有效率顯著高于對照組，不良反應發生率明顯低于對照組。提示復腎湯聯合低分子肝素鈣治療小兒濕熱瘀阻型過敏性紫癜性腎炎療效顯著，可明顯降低尿紅細胞、24 h尿蛋白含量，改善凝血功能，且不良反應少，值得推廣應用。

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Observation of curative effect of Fushen decoction combined with low molecular weight heparin on nephritis with anaphylactic purpura of heat-wet stasis syndrome in children

TIAN Yan

(The 174th Hospital of PLA,Xiamen 361003,Fujian,China)

Objective It is to observe the curative effect of Fushen decoction combined with low molecular weight heparin on nephritis with anaphylactic purpura of heat-wet stasis syndrome and coagulation function in children.Methods 83 children with anaphylactic purpura of heat-wet stasis syndrome were randomly divided into study group (n=41) and control group (n=42).Both groups were given normal basic therapy,additionally,the control group was given low molecular weight heparin while the study group was given Fushen decoction combined with low molecular weight heparin.The changes of Chinese medicine syndrome scores,urine RBC,24 h urine protein and coagulation function markers (PT,APTT,D-D and FIB) before and after treatment in both groups were observed,the clinical curative effects and occurrences of side effects were observed in both groups.Results The Chinese syndrome scores,levels of urine RBC,24 h urine protein,D-D and FIB were significantly decreased,while that of PT and APTT were increased after treatment in both groups (P<0.05),and the improvements of every index were significantly better in study group than that in control group (P<0.05).The total effective rate of study group was higher while the occurrence rate of side effect was lower than that in control group (P<0.05).Conclusion Fushen decoction combined with low molecular weight heparin,which could obviously decrease urine RBC,24 h urine protein,improve coagulation function with less side effect,has good curative effect on nephritis with anaphylactic purpura of heat-wet stasis syndrome in children.

Fushen decoction;low molecular weight heparin;nephritis with anaphylactic purpura;heat-wet stasis syndrome;coagulation function

田艷，女，主治醫師，從事兒科臨床工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.32.009

R692.34

A

1008-8849(2016)32-3562-05

2016-01-18