中西醫結合療法治療視網膜分支動脈阻塞1例

趙丹丹，高健生，巢國俊，楊海靜

(1.中國中醫科學院博士后流動站，北京 100070；2.中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040)

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驗 案

中西醫結合療法治療視網膜分支動脈阻塞1例

趙丹丹1，高健生2*，巢國俊2，楊海靜2

(1.中國中醫科學院博士后流動站，北京 100070；2.中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040)

采用中西醫結合療法治療半個月病史的視網膜分支動脈阻塞老年患者1例，患者的視力提高至發病前最佳視力，視野完全恢復，全身情況也得到改善。該方法為超過搶救時間的視網膜動脈阻塞患者爭取治療機會，充分發揮中醫學的特色。

視網膜動脈阻塞；視野；活血通絡；中西醫治療；視網膜分支動脈阻塞

視網膜動脈阻塞(retinal artery occlusion,RAO)是嚴重損害視力的急性發作性眼病。從頸總動脈到視網膜內微動脈之間任何部位的阻塞都會引起相應區的視網膜缺血。視網膜動脈阻塞可有不同類型，如視網膜中央動脈阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)、視網膜分支動脈阻塞(branch retinal artery occlusion,BRAO)、睫狀視網膜動脈阻塞、視網膜毛細血管前微動脈阻塞，和視網膜中央動脈慢性供血不足。不同的視網膜動脈阻塞可有許多不同臨床表現型。視網膜動脈阻塞的發病原因復雜，治療困難，預后通常很差，特別是未及時搶救者，多造成永久性視力障礙。

視網膜動脈阻塞屬中醫學“暴盲”范疇，是指眼外觀端好，猝然一眼或兩眼視力急劇下降，甚至失明的嚴重內障眼病。病名見于《證治準繩·雜病·七竅門》，中醫認為本病的病機為眼內血絡瘀阻，目竅失養，玄府不利，神光郁遏。

筆者應用中西醫結合療法治療本病取得顯著療效，現報告如下。

1 病例

患者常某某，男，69歲，2014年11月24日首診，主訴“右眼視力驟降伴下方固定暗影半個月”，因“右眼視網膜分支動脈阻塞”入院。中醫診斷“右眼暴盲”。查：右眼視力0.05，矯正不提高，角膜清，前方中深，晶狀體及玻璃體輕度混濁，眼底視盤邊界清，色淡紅，動脈細，后極部顳上方視網膜灰白色水腫，黃斑區色紅(見圖1-1)。左眼視力0.25，矯正不提高，角膜清，前方中深，晶狀體及玻璃體輕度混濁，眼底視盤邊界清，色淡紅，動脈細，動靜脈交叉征(+),未見出血、滲出，黃斑中心凹反光未見。眼壓(NCT)：右眼10 mmHg，左眼13 mmHg。刻診：飲食可，夜寐安，二便調，乏力。舌質暗、苔薄白、脈澀。

輔助檢查：頭顱CT：雙側多發腔隙性腦梗塞；腦萎縮。OCT：雙眼黃斑區輕度萎縮。B超：雙眼玻璃體輕度混濁。FFA：右眼顳側視網膜分支動脈充盈遲緩，晚期視盤染色，未見明顯熒光滲漏。左眼視網膜動靜脈交叉征(+)，余未見明顯異常熒光。視野：右眼下方視野缺損，平均敏感度8.4(見圖1-2)。左眼基本正常。既往高血壓病10年，腦梗塞14年，自訴目前病情穩定。

圖1 治療前眼底和視野圖

中醫辨證：目絡瘀阻證。

中醫治法：活血通絡法(處方如下)。

治療用藥：鹽酸消旋山莨菪堿注射液常規用量球后注射；葛根素注射液靜滴常規用量；活血通脈膠囊、通塞脈片及中藥湯劑口服；注射用腺苷鈷胺肌肉注射。

一診處方：赤芍10 g，川芎10 g，當歸尾10 g，地龍10 g，黃芪40 g，桃仁10 g，紅花10 g，生地黃10 g，枳殼10 g，柴胡10 g，桔梗10 g，懷牛膝10 g，4劑，水煎服，每日1劑，早晚2次分服。

二診：2014年11月29日，患者訴經治療后視物較前略清晰，但視力同前，予前方加燈盞花10 g，葛根15 g，三七粉3 g沖服，以增強活血化瘀作用。7劑，用法同前。

三診：2014年12月6日，患者訴服藥無不適主訴仍視物同前，調方前方加絲瓜絡10 g，以增強活血通絡作用。14劑用法同前。

四診：2014年12月20日就診，治療20天即2014年12月15日復查視力提高至0.1，眼底后極部灰白色水腫病灶消失(見圖2-1)，復查視野較前明顯改善，平均敏感度提高至14.2(見圖2-2)。

予前方去絲瓜絡，加枸杞子15 g，患者病史較長，予枸杞子以強益腎明目作用。7劑，用法同前。2014年12月26日患者好轉出院。出院時眼部情況同12月15日，囑繼續服用前方28天，門診復診。

圖2 治療前眼底和視野圖

五診：2015年1月21日于門診診治。患者訴視力較前改善，大便干而無力，查右眼視力0.12，眼底后極部水腫基本消失，余眼底檢查大致同前。調方如下：前方加生白術30 g，火麻仁15 g，太子參15 g，茯苓10 g，以增強健脾益氣通便作用。14劑用法同前。復查視野較前改善，平均敏感度提高至17.2(見圖3)。

圖3 治療后2個月視野

六診：2015年2月9日因患者訴視物較前清晰、心煩眠差，眼部檢查大致同前。前方加黃連6 g，肉桂3 g以交通心腎、安神助眠。14劑用法同前。

七診：2015年2月25日患者無不適主訴，復查視力提高至0.15，矯正至0.6，復查視野已無黑影遮擋，視野敏感度提高至20.4(見圖4)。患者非常滿意。囑定期復查。2015年5月隨訪，患者未訴不適，視物較清晰，病情穩定。

圖4 治療后3個月視野

2 按語

患病2周病史的視網膜分支動脈阻塞患者，第1個月治療期間給予西藥搶救及葛根素輸液治療，眼底檢查病灶水腫基本消失，視力及視野改善但不明顯。后兩個月繼續服用活血通絡湯劑，并根據患者伴隨的全身癥狀給予加減中藥個體化治療，視力及視野得到了明顯改善。經過系統的中西醫結合治療，尤以中藥的全程治療及鞏固治療為主，治療3個月，患者的視力及視野均得到完全恢復。

3 討論

RAO首先由von Graefe于1859年描述，多發生在有高血壓、糖尿病、心臟病、頸動脈粥樣硬化的老年人。導致RAO的直接原因主要為血管栓塞、血管痙攣、血管壁的改變和血栓形成，以及從外部壓迫血管等。可為單因素致病，亦可是上述諸因素綜合致病。不同的RAO可有不同的視力受損及視野缺損。視力受損及視野缺損程度與眼底RAO部位和程度密切相關。RAO眼科檢查的眼底表現為：在視乳頭附近或在大的動靜脈交叉處，可見受累動脈變細窄，相應靜脈亦略細；阻塞動脈供應的區域內，視網膜水腫呈乳白色混濁。眼底不同部位視網膜的水腫會有相應區域的視野缺損，中心視力情況與血管阻塞是否累及黃斑區密切相關，若累及黃斑區則中心視力嚴重受損，眼底黃斑區可見櫻桃紅，若不累及黃斑區則中心視力受損程度相對較輕。視網膜動脈阻塞熒光素眼底血管造影為：阻塞動脈和相應靜脈較未阻塞支充盈遲緩，有的受累動脈至晚期仍無灌注。

視網膜中央動脈及其分支動脈屬于末梢動脈，正常情況下相互間無交通支相連。視網膜對血循環障礙極為敏感。一旦發生阻塞，其供應的視網膜急性缺血缺氧，視網膜內層細胞吸收水分而腫脹即細胞內水腫，出現白色霧狀混濁。CRAO較BRAO病情嚴重，均為視網膜動脈血管阻塞，治療上均應急癥處理。常規傳統治療方法發病48 h內處理最好，否則治療效果不佳[1]。韓國在2008—2011年流行病學研究CRAO的發病率隨著年齡的增長而增長，并且年齡在80～84歲間發病率最高，男性發病是女性的1.47倍[2]，并且嚴重影響患者的生活質量[3]。近年來，出現了導管技術聯合局部溶栓藥物動脈內注射、ND:Y A G激光擊栓術、手術探通視網膜中央動脈等新的手術治療手段，這些方法存在手術風險，其適應證、治療時機及遠期效果有待進一步研究及再應用[4-7]。由于RAO越早治療, 越有可能恢復視力,故很多病史較長患者易放棄而失去治療機會。BRAO患者的群組研究表明，視力低于0.5者，視敏度和視野有25%改善，但未見視野完全恢復報告[8]。本病例患者發病2周后就診，與48 h相比已超過了急性搶救期的時間，若按傳統方法有可能放棄治療，失去有可能治療的機會，本案例鼓勵患者繼續治療，療效較好，很值得我們借鑒及思考，亦足可以證明視網膜分支動脈阻塞發病至2周者仍可恢復視野，故不應放棄。本患者住院一月后出院，后期2個月完全依靠益氣活血祛瘀中藥湯劑鞏固治療，直至視力至0.6，說明此中藥湯劑在本病的治療中發揮重要的作用，亦充分體現中醫學中醫治療眼病的實用價值及優勢。BRAO病史2周可治療，應該急速搶救。

視網膜動脈阻塞屬中醫學“暴盲”范疇，本病首見于《證治準繩·雜病·七竅門》云：“平日素無他病，外不傷輪廓，內不損瞳神，倏然盲而不見也”。中醫認為本病氣滯血瘀、脈絡阻塞，由七情郁結、臟腑功能失調、氣血不和或由脾氣虛弱、心血虧虛而致。本病的病機為眼內血絡瘀阻，目竅失養，玄府不利，神光郁遏。

暴盲病證《審視瑤函》稱為“閉塞關格之病”，并提出：“其癥最速……急治可復，緩者氣定而無用矣”。本患者右眼視網膜分支動脈阻塞，脈中血液不能正常循環以濡養相應視網膜，血瘀氣滯，水濕停滯在眼底。據病因病機，中醫辨證為“氣虛血瘀證”，中醫治法為“益氣活血祛瘀”。《內經》曰：“目得血而能視”。其治療原則是盡快排除血脈阻塞，使眼內氣血通調。此患者發病時間長,視網膜局部缺血及視野缺損明顯，喪失了早期治療的機會,通過中藥及西藥結合治療，最終視力、視野卻能基本恢復, 這在國內外相關報導尚屬少見。在臨床治療上，本方法具有安全性、可靠性及有效性，值得臨床推廣應用。

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趙丹丹(1977-)，女，主治醫師，主要研究方向：眼底病。

高健生*(1937-)，男，主任醫師，主要研究方向：眼底病。

2016-01-10

R249.1

A

1002-2406(2016)05-0029-03

修回日期：2016-02-10