標準大骨瓣減壓術對腦外傷患者頭顱CT表現及顱內壓的影響

張少華 陳鋼明(通訊作者)

武漢市第九醫院 武漢 430080

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標準大骨瓣減壓術對腦外傷患者頭顱CT表現及顱內壓的影響

張少華 陳鋼明(通訊作者)

武漢市第九醫院 武漢 430080

目的 探討標準大骨瓣減壓術對腦外傷患者頭顱CT表現及顱內壓的影響。方法 選取我院2012-05—2014-09收治的108例中重度顱腦損傷患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分成研究組(A組，n=54)和對照組(B組，n=54)2組。B組予以常規骨瓣減壓治療，A組采用標準大骨瓣減壓治療。比對2組患者治療前后顱內壓變化差異，記錄其格拉斯哥預后(GOS)分級情況；記錄A組患者術后頭顱CT表現。結果 (1)治療后，2組患者顱內壓水平均較治療前顯著降低，A組降幅大于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)；(2)A組術后GOS有效率為57.4%，顯著高于B組的37.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 標準大骨瓣減壓治療中重度顱內損傷療效確切，能快速清除腦血腫、降低顱內壓、延長生存時間，值得臨床推廣。

標準大骨瓣減壓術；腦外傷；CT表現；顱內壓

隨著我國逐漸步入汽車時代，交通事故致顱腦損傷患者呈逐年增多趨勢[1]，嚴重威脅其生命健康，多數患者既使接受積極有效的外科手術治療仍可因腦神經受損出現不同程度的后遺癥，部分還可能完全喪失生活自理能力，對家庭及社會造成沉重負擔。研究表明，標準大骨瓣減壓術作為一種新型的開顱減壓術式，較常規骨瓣減壓術具有減壓充分、止血徹底、解攣效果確切、保護腦組織作用突出等優勢[2]，是促進中重度顱腦損傷患者病情轉歸、延長生存時間的關鍵。本研究探討標準大骨瓣減壓術治療腦外傷對患者頭顱CT表現及顱內壓的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012-05—2014-09收治的108例中重度顱腦損傷患者為研究對象，均通過實驗室及影像學檢查，符合《顱腦損傷》[3]中相關診斷標準，采用隨機數字表法將受試者分成研究組(A組，n=54)和對照組(B組，n=54)2組。A組男33例，女21例；年齡19～68歲，平均(49.6±6.2)歲；致傷至送診時間間隔(1.2±0.4)h；分度[3]情況：中度顱腦損傷29例，重度顱腦損傷25例。B組男32例，女22例；年齡19～69歲，平均(49.8±6.1)歲；致傷至送診時間間隔(1.1±0.4)h；分度情況：中度顱腦損傷30例，重度顱腦損傷24例。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)符合《顱腦損傷》[3]中相關診斷標準者；(2)符合《顱腦創傷臨床救治指南(第3版)》[4]中相關治療適應證者；(3)臨床資料完整者；(4)致傷至送診時間間隔<4 h者；(5)經我院倫理委員會批準并自愿簽署知情同意書者。 排除標準：(1)相關治療禁忌證者；(2)合并精神疾病、語言障礙或聽力障礙者；(3)合并心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、心肺功能障礙或惡性腫瘤者；(4)孕期或哺乳期婦女；(5)未成年或年齡>80歲者；(6)中途退出治療、死亡、轉院、更改術式或隨訪期失聯者。

1．2 治療方法 2組患者均參考《顱腦創傷臨床救治指南(第3版)》[4]中相關標準及操作規范完成手術治療。

1．2．1 A組予以標準大骨瓣減壓術：①行氣管插管全麻，單側顱腦損傷患者頭以45°偏向對側；②以顴弓上耳屏前1 cm處為手術切口起始點，沿耳廓上方向后上方延伸至頂結節，弧形轉向中線至前額發際停止[5]，骨瓣≥12 cm×15 cm；③游離骨瓣，咬除蝶骨嵴，顯露蝶骨平臺；④直視下清除硬膜外血腫，弧形或T形剪開硬腦膜至中顱底窩，清除硬膜下血腫及挫裂壞死的腦組織；⑤徹底止血，確認無滲血灶后硬腦膜擴大切開減張縫合，置入引流管。

1．2．2 B組予以常規骨瓣減壓術：行氣管插管全麻，根據影像學定位的血腫位置去顳頂或額頂行馬蹄形切口，骨窗直徑7～8 cm，開顱減壓、清理血腫及壞死、挫傷組織并置入引流管后常規縫合。2組患者術后均予以降溫、降顱壓、吸氧、營養支持、抗炎、脫水等常規術后干預措施。

1．3 評估標準

1．3．1 GOS分級標準：參考《神經外科學》(第3版)[6]中相關標準評估。該量表分為5級，Ⅰ級：死亡，GOS1分；Ⅱ級：植物生存，GOS2分；Ⅲ級：重度殘疾，GOS3分；Ⅳ級：輕度殘疾，GOS4分；Ⅴ級：恢復良好，GOS5分。治療有效率=Ⅳ級+Ⅴ級/總例數×100%。

1．3．2 觀察指標：觀察對比2組患者治療前后顱內壓變化差異，記錄其GOS分級情況；觀察A組患者術后頭顱CT表現。

2 結果

2．1 治療前后顱內壓變化情況對比分析 治療前，2組患者顱內壓對比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者顱內壓水平均較治療前顯著降低，A組降幅大于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后顱內壓變化比較

2．2 2組GOS分級對比 A組術后GOS有效率為57.4%，顯著高于B組的37.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組GOS分級比較 [n(%)]

2．3 典型案例CT表現分析 患者馮某某，男，民族漢，年齡44歲，交通事故致傷送院，致傷至送診時間間隔1 h；入院時患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分5分，右側瞳孔散大，CT檢查可見右側額顳硬膜外血腫(見圖A)；予以標準大骨瓣減壓術后72 h內，患者瞳孔恢復正常大小，GCS由術前3分增加至11分，顱內壓由術前31.8 mmHg降低至18.1 mmHg；術后3周，患者完全清醒，右側額顳硬膜外血腫消失(見圖B)；傷后12周入院行顱骨修補術且修復效果良好(見圖C)。

圖1 標準大骨瓣減壓術治療前后顱腦CT圖像

A：術前CT圖像；B：術后3周CT圖像，C：術后12周行顱骨修補術后CT圖像

3 討論

相關研究[7]表明，顱腦損傷作為一種臨床常見的神經科疾病，患者多因交通事故、高處墜落、失足跌倒、工傷事故等因數致傷，致死率及致殘率較高，嚴重威脅患者生命健康安全及生活質量，積極有效的外科手術干預是快速清除顱內血腫及挫傷、壞死組織，降低顱內壓、延長患者生存時間的關鍵。隨著臨床研究的深入，越來越多學者發現顱腦損傷患者預后水平同其腦損傷程度呈負相關性[8]，多數患者致傷后因創傷性腦水腫造成顱內壓持續升高，若不能短時間內快速降低顱內壓則可加重腦組織繼發損傷，影響腦神經修復再生效果，嚴重時可致殘、致死。

本文發現，采用標準大骨瓣減壓療法的A組患者顱內壓降壓效果及預后改善情況均顯著優于采用常規骨瓣減壓術的B組患者，同尹宏等[9]報告結論基本一致，說明標準大骨瓣減壓術具有顱內降壓效果良好優勢，對促進病情轉歸、改善患者 預后水平等有利。張玉清等[10]亦認為，常規骨瓣減壓術多采用小骨窗減壓方式，難以完全暴露額極、顳極及顱腦底部，術野不及標準大骨瓣減壓術清晰，抑制醫師的操作有效性，使得出血灶辨別不清，血腫、壞死組織等難以完全清除，顱內減壓效果較差，術后出現惡性腦水腫、腦疝等并發癥風險較高，于患者遠期預后不利。而標準大骨瓣減壓術骨窗較大，這一優勢不僅可以幫助醫師準確地辨別出血灶并予以有效的止血措施，也利于降低繼發性血腫發生率；還能充分減壓，通過徹底清除血腫及壞死組織降低顱內壓，預防術后腦疝形成。謝雋等[11]對上述結論予以支持，認為標準大骨瓣減壓術能有效改善腦氧合，護腦及促進腦神經修復效果理想，對增強術后腦血管血流灌注量、緩解腦組織缺血缺氧癥狀等具有積極影響。

綜上所述，對中重度顱內損傷患者予以標準大骨瓣減壓治療，療效確切，能快速降低顱內壓、促進病情轉歸，延長生存時間，值得臨床推廣。

[1] 袁淮濤，管健，張文，等．珠三角地區基層醫院1898例顱腦損傷患者的流行病學調查研究[J]．中國中西醫結合急救雜志，2014，22(4)：303-306．

[2] 侯林．標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(24)：76-77．

[3] 游潮，黃思慶．顱腦損傷[M]．北京：人民衛生出版社，2014：213-219．

[4] 江基堯，朱波，羅其中．顱腦創傷臨床救治指南[M]．3版．北京：人民衛生出版社，2007：196-199．

[5] 孫文棟，劉振杰．標準大骨瓣減壓術和控制性減壓術防治老年重型顱腦損傷并發腦梗死的療效[J]．中國老年學雜志，2013，33(19)：4 731-4 733．

[6] 趙繼宗，周定標．神經外科學[M]．3版．北京：人民衛生出版社，2014：211-215．

[7] 江煥新，左德獻，沈偉俊，等．標準大骨瓣減壓術在重型腦挫裂傷搶救中的應用[J]．現代中西醫結合雜志，2012，21(12)：1 285-1 286．

[8] 范文超，方健，秦峰，等．661例顱腦損傷患者傷情特點和結局危險因素分析[J]．中華創傷雜志，2012，28(7)：584-587．

[9] 尹宏，呂加希，陳慶春，等．標準外傷大骨瓣與常規骨瓣開顱術對重型顱腦損傷療效對比[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(19)：51-52．

[10] 張玉清．標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷96例療效分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(24)：66-67．

[11] 謝雋．標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對比觀察[J]．山東醫藥，2011，51(18)：107-108．

(收稿2015-10-13)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)21-0064-03