生物型人工硬腦膜對外傷大骨瓣減壓術患者神經功能的影響

董耀榮 王東軍(通訊作者)

1)廣東東莞市寮步醫院 東莞 523000 2)廣東醫學院第二臨床學院 東莞 523808

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生物型人工硬腦膜對外傷大骨瓣減壓術患者神經功能的影響

董耀榮1)王東軍2)(通訊作者)

1)廣東東莞市寮步醫院 東莞 523000 2)廣東醫學院第二臨床學院 東莞 523808

目的 研究生物型人工硬腦膜對外傷大骨瓣減壓術患者神經功能的影響。方法 選擇2013-08—2014-12在我院就診的60顱腦外傷患者為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組采用生物型人工硬腦膜進行修補，對照組采用自身組織進行修補，比較2組手術情況、術后昏迷程度、神經功能及不良反應。結果 觀察組手術時間、術中出血量、術后昏迷持續時間、臥床時間均明顯低于對照組(t=5.203～8.538，P<0.05)；術后3 d、7 d，觀察組GCS評分明顯高于對照組(t=5.293～5.681，P<0.05)；觀察組FM評分、BI評分、MMSE評分均明顯高于對照組(t=4.124～7.685，P<0.05)；觀察組術后發生皮下積液、異物反應、顱內感染、腦脊液漏等并發癥發生率(13.33%)明顯低于對照組(50.00%)，差異有統計學意義(χ2=7.702，P<0.05)。結論 生物型人工硬腦膜進行修補能夠減小手術創傷，縮短術后昏迷時間，改善神經功能，降低術后并發癥。

顱腦外傷；大骨瓣減壓；生物型人工硬腦膜；神經功能

顱腦損傷是腦外科常見的外傷類型，可同時造成腦組織損傷、水腫及腦血管破裂。損傷發生后，顱內壓升高是造成神經功能持續損傷的主要病理環節，急診治療顱腦外傷的主要措施是降低顱內壓、防止神經功能進一步損傷。大骨瓣減壓術是臨床上治療顱腦損傷的標準方法，能夠有效降低因腦水腫而引起的顱內壓升高[1]。硬腦膜是保護腦組織的重要屏障，患者在經歷顱腦損傷及大骨瓣減壓后，硬腦膜的完整性會被破壞，進而造成腦組織失去硬腦膜的保護，因此需要在手術治療后及時修復硬腦膜、保持硬腦膜的完整性[2]。自體組織是修復硬腦膜最常用的材料，但具有一定的限制性。生物型人工硬腦膜是近年來發展起來的硬腦膜修復材料。本文采取隨機對照研究的方法，探討生物型人工硬腦膜在外傷大骨瓣減壓術中應用的安全性，現介紹如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2013-08—2014-12在我院就診的60顱腦外傷患者進行研究，所有患者均受到明確的顱腦外傷，合并昏迷、顱內高壓等，均符合大骨瓣減壓術手術標準[3]，急診收住院后進行大骨瓣減壓手術。根據術中使用硬腦膜修補材料不同將入組患者隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡18～68歲，平均(45.23±5.62)歲；顱腦損傷原因：腦挫裂傷12例，急性硬膜下血腫7例，彌漫性腦腫脹6例，腦內血腫5例。對照組男20例，女10例；年齡20～70歲，平均(45.68±5.90)歲；顱腦損傷原因：腦挫裂傷13例，急性硬膜下血腫5例，彌漫性腦腫脹7例，腦內血腫5例。2組患者性別、年齡、受傷原因等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 手術方法 2組患者均進行大骨瓣減壓手術，方法如下：全身麻醉后根據外傷部位作倒問號切口，做標準的大骨瓣，骨窗下部達到顴弓；將硬腦膜懸吊于骨窗后緣，按放射狀切開硬腦膜、一直切開至骨窗邊緣，保證充分的減壓效果；清除外傷后壞死的腦組織及血腫，而后進行硬腦膜修補。觀察組患者選用生物型人工硬腦膜，根據局部組織張力、腦組織膨出和水腫程度選擇人工硬腦膜，裁剪為合適的形狀后以光滑面朝向腦組織的方式將人工硬腦膜覆蓋于腦組織，邊緣適當縫合。對照組取顳肌筋膜進行覆蓋，邊緣縫合。

1．3 觀察指標 (1)手術相關指標：觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后昏迷持續時間、臥床時間。(2)昏迷狀態：治療后3 d、5 d、7 d時，采用格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow Coma Scale，GCS)判斷2組患者的昏迷狀態，包括睜眼動作(4分)、言語(5分)、運動反應(6分)，共15分，分值越高，昏迷程度越輕。(3)神經功能：治療后15 d時，采用歐洲片神經功能缺失評分(European Stroke Scale，ESS)、簡易精神狀態量表(MMSE)、肢體運動功能評分(Fugl-Meyer，FM)、生活自理能力Barthel指數(BI)評價神經功能。簡易精神狀態量表(MMSE)包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計算力(5分)、加快能力(3分)、語言能力(9分)，分值越低，認知功能障礙越嚴重；肢體運動功能評分包括上肢和下肢兩部分，滿分100分，分值越高，肢體運動障礙程度越輕；Barthel指數(BI)滿分100分，分值越高，日常生活能力越好。(4)并發癥：觀察2組皮下積液、異物反應、顱內感染、腦脊液、癲癇等并發癥。

2 結果

2．1 手術情況 觀察組手術時間、術后昏迷持續時間、臥床時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較±s)

2．2 昏迷狀態 術前2組GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d、7 d，2組昏迷狀態均明顯減輕，觀察組GCS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后GCS評分比較

2．3 神經功能 治療前2組FM、BI、MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組神經功能均明顯改善，觀察組FM評分、BI評分、MMSE評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后神經功能評分比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2．4 并發癥 觀察組術后發生皮下積液1例，異物反應1例，顱內感染1例，腦脊液漏1例，并發癥明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

自體組織是最早被用于硬腦膜修復的材料，包括顳肌筋膜、顱骨骨膜、帽狀筋膜等均是修復硬腦膜的常用材料，其優點是取材方便、現取現用，避免了保存和消毒的步驟，能夠減少顱內感染的發生風險[4]；另外，自身組織與硬腦膜具有良好的生物相容性，不會產生免疫排斥，有利于術后硬腦膜修補部位的愈合。盡管如此，使用自體組織進行修復同樣具有不足之處，一方面取材部位相對局限并且會造成新的創傷[5]；另一方面，自身組織會與腦組織形成一定程度的粘連，造成腦組織受壓迫、影響神經功能恢復，同時增加術后癲癇的發生風險[6]。

近年來，臨床學者致力于探尋更為理想的人工硬腦膜修復材料，并以此代替自身組織。最初研究認為，人工材料的使用會增加感染發生風險并會造成術后排異反應，不利于硬腦膜的愈合[7]。隨著生物材料的不斷發展和更新，生物型人工硬腦膜被用于臨床治療，該材料具有如下優勢[8-9]：(1)具有生物惰性，不會引起排異反應；(2)與硬腦膜的物理性能相一致，具有一定的彈性、韌性；(3)縫合操作范圍小，減少硬腦膜受到的損傷并為術后硬腦膜愈合創造有利條件；(4)能夠起到確切的屏障作用，避免肌肉以及筋膜接觸腦組織，預防局部組織粘連的發生。

本研究將生物型人工硬腦膜用于大骨瓣減壓術中的硬腦膜縫合和修復，通過與傳統的自身組織修復比較反映生物學人工材料的價值。首先，我們對手術情況進行了比較，結果顯示，觀察組患者的手術時間、術后昏迷持續時間、臥床時間短于對照組，術中出血量少于對照組。使用生物型人工硬腦膜能夠減少對硬腦膜進行縫合，也不需要進行自體取材，無疑能夠減少手術操作的步驟以及對組織的創傷，表現為出血量少、時間短[10]。此外，生物型人工硬腦膜能夠良好覆蓋腦組織且不會形成粘連，有助于減輕腦組織水腫、有利于神經功能恢復，表現為術后昏迷時間和臥床時間均縮短。為明確進一步明確生物型人工硬腦膜用于修復手術的價值，我們采用相關的量表對患者的昏迷狀態以及神經功能進行了比較。腦外傷后，受到腦組織損傷以及水腫的影響，患者會經歷一段時間的昏迷，生物型人工硬腦膜的生物相容性好、愈合迅速，有利于縮短昏迷時間、改善神經功能。由昏迷評分的比較可知，治療后3 d、5 d、7 d觀察組患者的GCS評分高于對照組；由神經功能評分的比較可知，觀察組患者的FM評分、BI評分、MMSE評分、ESS評分高于對照組。國內外學者也有類似的文獻[11-12]報道，提示生物型人工硬腦膜進行大骨瓣減壓術有助于改善昏迷狀態和神經功能。術后并發癥是衡量手術治療安全性的重要指標。同種異體硬膜修補材料多受材料來源的限制，且發生傳染疾病風險較大。生物型人工硬腦膜物理性能與人體自身硬腦膜結構相似，且有較好的組織相容性，可以較好避免宿主排異與炎性反應，可誘導組織器官原位再生[13-14]。本研究中，觀察組皮下積液、異物反應、顱內感染、腦脊液漏等并發癥明顯低于對照組，提示生物型人工硬腦膜有助于減少術后并發癥發生幾率。

綜上所述，生物型人工硬腦膜進行修補能夠減小手術創傷、縮短術后昏迷時間、改善神經功能、降低術后并發癥，是顱腦外傷患者進行大骨瓣減壓的理想材料。本研究的局限性在于樣本對象來源與數量的限制，且缺少對神經功能的動態評估，可能會影響到結果的準確性，有待于今后擴大樣本展開研究。

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(收稿2016-01-05)

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1673-5110(2016)21-0030-03