顱腦創傷后動靜脈性腦梗死的相關風險因素

梁慧超 譚燕萍

1)廣東佛山市第一人民醫院腦科康復醫院藥劑科 佛山 528000 2)廣東佛山市禪城區朝陽醫院藥劑科 佛山 528000

?

顱腦創傷后動靜脈性腦梗死的相關風險因素

梁慧超1)譚燕萍2)

1)廣東佛山市第一人民醫院腦科康復醫院藥劑科 佛山 528000 2)廣東佛山市禪城區朝陽醫院藥劑科 佛山 528000

目的 探討顱腦創傷后動、靜脈性腦梗死的相關風險因素。方法 回顧性分析我院2012-06—2014-11收治的169例中重型顱腦創傷患者的臨床資料，分別采用單因素分析和Logistic回歸分析對資料進行處理，總結顱腦創傷后影響動脈和靜脈損傷的風險因素。結果 單因素分析發現，年齡≥60歲、瞳孔散大、中線移位≥10 mm、環池消失、GCS評分≤8分、合并傷及低血壓是動脈性梗死發生的危險因素(P<0.05)。而合并傷、大腦淺靜脈損傷及D-二聚體值增高等是靜脈性梗死發生的危險因素(P<0.05)。Logistic回歸分析發現，低血壓和瞳孔散大是導致動脈性腦梗死發生的獨立危險因素(P<0.05)，大腦淺靜脈損傷是靜脈性腦梗死發生的獨立危險因素(P<0.05)。結論 低血壓和瞳孔散大是導致動脈性腦梗死發生的獨立危險因素，大腦淺靜脈損傷是靜脈性腦梗死發生的獨立危險因素，在顱腦損傷后腦梗死的防治中應加強干預。

動脈；靜脈；顱腦損傷；腦梗死；風險因素

顱腦創傷患者常因較長時間的缺血缺氧發生腦梗死，對患者的預后造成影響。顱腦創傷后腦梗死可分為動脈性腦梗死和靜脈性腦梗死兩種。目前，多聚焦于動脈性腦梗死的診治上，臨床報道較多[1]。但事實上靜脈性腦梗死在顱腦創傷患者中同樣常見，預后也較差，值得引起重視。有研究認為引起顱腦創傷患者發生動脈性腦梗死和靜脈性腦梗死的影響因素不同，臨床治療也應做相應調整[2]。為給顱腦創傷后腦梗死臨床治療提供理論依據，筆者對影響顱腦創傷后靜脈性腦梗死和動脈性腦梗死發生的相關因素進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2012-06—2014-11收治的169例中重型顱腦創傷患者，腦內血腫清除術、硬膜下血腫清除術和去骨瓣減壓術均在我院完成。采用CT檢查判斷患者為靜脈性腦梗死或動脈性腦梗死，CT提示發生在腦挫裂傷及靜脈受損區域，梗死灶邊界模糊，病灶區域出血點多者為靜脈性腦梗死，CT提示病灶分布在動脈供血區域，較少伴或不伴出血灶且病灶邊界清晰者為動脈性腦梗死。男116例，女53例；年齡15～75歲，平均(47.28±7.69)歲；GCS評分3～12分，平均(6.14±3.42)分；其中合并腹腔臟器損傷9例，肺損傷53例，骨折11例，腹腔臟器和肺損傷10例；瞳孔散大80例，瞳孔正常89例；CT提示中線移位<10 mm 104例，≥10 mm 65例；環池受壓51例，環池消失115例；GCS評分>8分62例，GCS評分≤8分107例；術中發現大腦淺靜脈損傷97例，未損傷72例；D-二聚體增高53例(>500 μg/L)，正常116例；圍手術期入量≥出量64例，入量<出量105例；血小板≤80×109/L 75例，<80×109/L 94例；脫水劑大量使用121例(≥6次/d)，適中48例；低血壓44例，未合并低血壓125例；采用腦內血腫清除術75例，硬膜下血腫清除術38例，去骨瓣減壓術56例。

1．2 研究方法 對169例患者的性別、年齡、瞳孔、中線移位、環池、GCS評分、合并傷、大腦淺靜脈損傷、D-二聚體、出入量、血小板、脫水劑及低血壓等13個指標采用單因素分析和Logistic回歸分析。

1．3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料采用率(%)表示，對影響動、靜脈性腦梗死發生的因素采用單因素方差分析，對單因素方差分析有意義的因素采用Logistic多因素回歸分析，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 動脈性腦梗死發生的單因素分析 單因素分析發現，年齡≥60歲、瞳孔散大、中線移位≥10 mm、環池消失、GCS評分≤8分、合并傷及低血壓是動脈性梗死發生的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 動脈性腦梗死發生的單因素分析 [n(%)]

2．2 靜脈性腦梗死發生的單因素分析 單因素分析發現，合并傷、大腦淺靜脈損傷及D-二聚體值增高等是靜脈性梗死發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

2．3 動脈性腦梗死發生的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析對差異有統計學意義的指標進行賦值分析發現，低血壓和瞳孔散大是導致動脈性腦梗死發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 靜脈性腦梗死發生的單因素分析 [n(%)]

表3 動脈性腦梗死發生的Logistic回歸分析

2．4 靜脈性腦梗死發生的Logistic回歸分析 對差異有統計學意義的指標進行賦值分析發現，大腦淺靜脈損傷是靜脈性腦梗死發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 靜脈性腦梗死發生的Logistic回歸分析

3 討論

顱腦創傷是腦外科常見疾病，繼發的腦梗死對腦組織損傷較大，嚴重影響預后。動脈性腦梗死和靜脈性腦梗死是腦梗死的2種類型，兩者的影像學表現、生理病理基礎并不完全一致[3]。CT影像中，靜脈性腦梗死通常伴出血點，梗死灶邊界模糊，而動脈性腦梗死相反，梗死灶邊界清楚，且通常無出血點[4]。因此可以認為影響2種腦梗死發生的因素可能存在差異。而相關影響因素的明確對顱腦創傷后腦梗死的治療有重要意義。

動脈性腦梗死的發生與顱腦創傷的嚴重程度緊密相關。本次研究中，年齡高、瞳孔散大、中線移位≥10 mm、環池消失及GCS評分<8分被認為是導致顱腦創傷后動脈性腦梗死發生的危險因素。而這些因素均是腦疝征象，有研究指出，在發生瞳孔散大、中線移位等腦疝征象時腦梗死的發生率增加[5]。大腦鐮下疝對胼周動脈、大腦前動脈造成壓迫，前上回和旁中央葉因此發生梗死。而小腦幕切跡疝可對大腦后動脈形成壓迫，血流受阻引起缺血缺氧發生梗死。同時，環池消失、中線移位較大和瞳孔散大也是顱內高壓的表現，而有研究指出，顱內高壓正是顱腦創傷后腦梗死發生的獨立危險因素[6]。

本次研究中，瞳孔正常的患者動脈性腦梗死發生為8.98%，而散大的患者動脈性腦梗死發生率達41.25%，瞳孔散大被發現是動脈性腦梗死發生的獨立危險因素。瞳孔散大在腦疝和顱內壓增高較為嚴重時出現，此時腦組織移位嚴重，對同側頸內動脈床壓迫較大，易導致一側動脈系統梗死[7]。本次研究中，合并傷以及低血壓被發現是動脈性梗死發生的危險因素，其中低血壓還被認為是獨立危險因素。本次研究中合并傷多以肺損傷為主，對患者的呼吸功能影響較大，易發生低氧血癥。同時合并傷的發生導致患者出血量的增大，導致灌注不足進而發生低血壓。低血壓和低氧血癥的發生直接促進了動脈性腦梗死的進程，加重患者病情。因此，在防治動脈性腦梗死時腦疝、顱內壓、低血壓及血流動力學的穩定是重中之重。

顱腦創傷后靜脈性腦梗死一度被廣大學者所忽視，認為其對腦梗死發生發展的影響不及動脈性腦梗死。但事實并非如此。大腦表面和腦底均有大量的靜脈分布，血管壁薄，位置表淺，在顱腦創傷發生時極易發生損傷。而有研究指出，剪切傷、對沖傷和沖擊傷對大腦表淺靜脈的損傷作用都非常顯著，特別是伴顱骨骨折發生時對表淺靜脈的損傷尤為嚴重[8]。本次研究中，大腦淺靜脈損傷被證實是靜脈性腦梗死發生的獨立危險因素，因此在治療顱腦創傷時應妥善處理大腦淺靜脈，應盡可能給予修補術，同時要注意對顱內壓的控制，避免靜脈卡頓在骨窗緣，發生再次梗死[9]。合并傷及D-二聚體值增高在本次研究中被發現是靜脈性腦梗死發生的危險因素。與動脈性腦梗死相同，合并其他臟器和組織的損傷時患者出血量大，易因再灌注不足促進腦梗死的發展。而D-二聚體是評價纖維蛋白溶解功能的指標，在發生腦梗死時水平增高[10]。筆者認為，D-二聚體的增高與動脈性梗死和靜脈性梗死并無直接聯系，僅是腦梗死惡化的體現。本次研究中該結果的出現可能與單中心小樣本研究所致誤差有關。

綜上所述，影響顱腦創傷后動脈性腦梗死和靜脈性腦梗死發生的因素并不一致，而其中低血壓和瞳孔散大是導致動脈性腦梗死的獨立危險因素，大腦淺靜脈損傷是靜脈性腦梗死發生的獨立危險因素，影響最大，在顱腦損傷后腦梗死的防治中應加強干預。

[1] 劉企源，許文輝．顱腦創傷患者開顱術后顱內再出血的相關因素分析[J]．中華神經外科雜志，2013，29(2)：134-137．

[2] 徐震，黃李法，呂曉皚，等．大骨瓣減壓對不同年齡重型顱腦創傷患者腦血流量及腦代謝的影響[J]．中華神經外科雜志，2011，27(1)：62-64．

[3] 龍連圣，辛志成，王偉明，等．中、重型顱腦創傷并發創傷性腦梗死的多因素分析[J]．中華創傷雜志，2011，27(10)：881-885．

[4] 蘭紅琳，孫慧苗．靜脈性腦梗死的磁共振成像診斷[J]．中國藥物與臨床，2011，11(z1)：17-18．

[5] 徐有學，孫立華，林秋全，等．手術時間窗對外傷性腦疝術后腦梗死發病率的影響[J]．貴陽中醫學院學報，2012，34(4)：98-100．

[6] 陳磊，王玉海，蔡學見，等．重型、特重型顱腦外傷性腦梗死相關危險因素分析[J]．中華神經外科雜志，2011，27(4)：387-390．

[7] 林秋全，王洪峰，劉同義，等．多層螺旋CT在腦疝術后腦梗死中的診斷價值[J]．貴陽中醫學院學報，2012，34(4)：58-59．

[8] 施棟良，董吉榮，蔡學見，等．術中顱內壓監測在治療重型顱腦創傷中的應用[J]．中華神經外科雜志，2012，28(2)：116-118．

[9] 張賽，涂悅，趙明亮，等．大骨瓣減壓術治療顱腦創傷后頑固性高顱壓[J]．中華神經外科雜志，2011，27(2)：169-173．

[10] 惠紀元，龔如，梁玉敏，等．中國顱腦創傷數據庫：短期預后因素分析[J]．中華神經外科雜志，2014，30(1)：56-58．

(收稿2015-11-03)

Related risk factors for arteriovenous cerebral infarction after craniocerebral trauma

Liang Huichao*，Tan Yanping

*DepartmentofPharmacy，theFirstPeople'sHospitalofFoshan，Foshan528000，China

Objective To investigate the related risk factors of arteriovenous cerebral infarction after craniocerebral trauma．Methods We retrospectively analyzed clinical data from 169 cases with moderate-severe craniocerebral trauma in our hospital from June 2012 to December 2014 and performed univariate analysis and multiple-factor Logistic regression analysis to summarize the related risk factors of arterial and venous injuries．Results Univariate analysis showed that age≥60 years old，mydriasis，midline shift≥10 mm，central pool disappearance，GCS scores≤8 points，associated injuries and low blood pressure were the risk factors for arterial infarction(P<0.05)．And associated injuries，superficial cerebral venous injury and the increase of D-dimer value were risk factors for venous infarction(P<0.05)．Multiple-factor Logistic regression analysis showed that hypotension and mydriasis were independent risk factors for arterial cerebral infarction(P<0.05) and superficial cerebral venous injury was the independent risk factor for venous cerebral infarction(P<0.05)．Conclusion We should take precautions and interventions against the respective independent risk factors of arterial and venous cerebral infarctions．

Artery ；Vein；Traumatic brain injury；Cerebral infarction；Risk factors

R651.1+5

A

1673-5110(2016)21-0017-03