我院對小兒外科圍術期抗菌藥物應用監管的對比分析

賀林，鄧毅，彭毓芳(成都市兒童醫院藥劑科，成都市610017)

我院是一家兒童?？漆t院，臨床抗菌藥物應用率一直較高，雖然在衛生部頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1](簡稱《指導原則》)后其應用得到了一定程度的規范，但仍然存在諸多不合理用藥問題。為了進一步規范、合理應用抗菌藥物，延緩耐藥菌的產生，我院以衛生部2009年《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(簡稱“38號文件”)[2]為契機，結合實際情況，在制定相應實施細則的同時，于2009年12月開始對醫院應用的抗菌藥物進行全面監控，特別是在加強對小兒圍術期預防性應用抗菌藥物的監管取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按病歷ID號隨機抽取我院小兒外科2009年11月－2010年2月的出院病歷140份，排除多器官疾患及圍術期出現的與手術無關的感染者，所抽取病歷各項信息完整，病歷全部合格，符合本文調查要求。

1.2 方法

按照統一設計的調查表，記錄患兒的基本情況:病歷ID號、姓名、年齡、性別、體重、住院時間、手術名稱、手術時間等；用藥情況:用藥時間、選用藥物、用法用量、起止時間等；術后情況:相關檢查、手術結果、住院費用、藥品費用等。根據《指導原則》、“38號文件”及《衛生部處方點評管理規范(試行)》[3]的要求，結合我院相關規定制定“小兒外科圍術期預防性應用抗菌藥物合理性評價標準”，見表1。

表1 小兒外科圍術期預防性應用抗菌藥物合理性評價標準Tab 1Evaluation standard for perioperative prophylactic application of antibiotics

2 結果

2.1 一般情況

140例患兒中，12月15日前(監管前)95例，12月15日后(監管后)45例。其中女性43例，占30.7%，男性97例，占69.3%，男女比例為2.26∶1，年齡分布為1 d～12歲。住院時間最長40 d，最短2 d，平均住院時間7.6 d。住院費用平均為4382.6元，其中藥品費用平均為827.0元，藥品費用占住院費用的18.9%。入院時均有相關血液檢查。手術類型:Ⅰ類切口(77例)以疝氣、鞘膜積液、睪丸附件扭轉等為主，Ⅱ、Ⅲ類切口或感染性疾病(63例)以化膿性闌尾炎、膿腫及各種骨性炎癥為主。

2.2 預防性應用抗菌藥物情況

2.2.1 抗菌藥物應用情況。140例患兒中，139例應用抗菌藥物，應用率為99.3%。其中，預防性應用抗菌藥物77例(監管前47例，監管后30例)，占55.4%，治療性應用抗菌藥物62例，占44.6%。預防性應用抗菌藥物種類有:頭孢菌素類(98例)，包括頭孢替唑鈉(第1代頭孢菌素)、頭孢美唑鈉(第2代頭孢菌素)、頭孢噻肟鈉(第3代頭孢菌素)；β-內酰胺類，包括氨曲南(21例)；青霉素類(20例)，包括苯唑西林鈉、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀。抗菌藥物應用一般情況統計見表2。

表2 抗菌藥物應用一般情況統計Tab 2General information of antibiotics use

2.2.2 應用合理性。①給藥時機:監管前47例手術患兒中術前＞2 h給藥11例，術后給藥36例，而術前＜2 h給藥2例，僅占4.3%。監管后所有預防性用藥均做到術前0.5～2 h給藥，見表3。②給藥療程:監管前所有患兒應用抗菌藥物均跨越整個住院期。監管后30例Ⅰ類切口患兒均應用了抗菌藥物，其中9例應用抗菌藥物時間＜48 h，占30%。

表3 預防性應用抗菌藥物監管前、后應用合理性對比Tab 3Comparison of the rationality of prophylactic application of antibiotics before and after supervision

3 討論

經對所調查病例進行χ2檢驗可知，我院加強對圍術期抗菌藥物應用監管后，在給藥時機、藥物種類選擇及給藥療程等方面均有很大改善，但無指征預防用藥情況依然嚴重，說明行政手段對規范臨床用藥行為起到了一定的作用，但仍需要進一步加強。

《指導原則》及“38號文件”均未明確兒童尤其是幼兒是否具有“高危因素”。由于兒童及幼兒較成人有更多的感染機會或途徑(如無控制的大小便、依從性較差等)，我院結合實際情況，將《指導原則》和“38號文件”中提到的“預防用藥特殊情況可延長至48 h”引入院內制定的相關規定，將預防用藥時間規定為≤48 h。

圍術期預防性應用抗菌藥物的目的是預防手術部位而非其他部位感染，可能引發手術部位感染的病原菌主要是金黃色葡萄球菌，所以應選擇抗革蘭陽性菌的第1代頭孢菌素類藥[4]。而本次調查的140患兒中，有21例選擇了主要抗革蘭陰性菌的氨曲南，其中18例是出于預防目的，顯然不合理，因為沒有證據(如我院細菌室提供的病原菌分布)表明外科可能引起感染的病原菌主要是革蘭陰性菌，所以不可選用這樣的藥物。

圍術期預防性應用抗菌藥物在很多醫療機構都或多或少存在一些問題。近年來由于衛生部及醫院管理者的重視，這種不合理現象得到了一定程度的糾正，但仍未得到根本解決，因此建議:(1)充分發揮醫院藥事管理委員會的指導和監督作用，將《指導原則》和“38號文件”及醫院相關規定落到實處；(2)加強對醫務人員的合理用藥培訓，從根本上改變醫師長期以來固有的用藥習慣，同時強化處方點評制度，并適當輔以行政處罰手段；(3)進一步落實和加強臨床藥師進臨床制度，讓臨床藥師參與臨床，與醫師共同制訂用藥方案，協助臨床醫師提高合理用藥水平；(4)聯合藥敏實驗室，建立、健全抗菌藥物臨床應用預警機制。

[1]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛辦醫政發[2009]38號.

[3]衛生部.處方點評管理規范(試行)[S].衛醫管發[2010]28號.

[4]智勇剛，張永軍，彭曦，等.圍術期抗菌藥物預防性應用的干預研究[J].中國藥房，2010，21(22):2035.