我院100例社區獲得性肺炎患者抗菌藥物應用分析

歐陽小青，蔡德，魏敦燦(汕頭大學醫學院第一附屬醫院，汕頭市515041)

社區獲得性肺炎(CAP)是指在院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎[1]。在美國，每年有560萬CAP患者，其中110萬需進行住院治療，是第1位的感染性疾病死因。盡管非住院患者的死亡率僅為1%～5%，但住院患者的死亡率達8%～13%，而ICU患者則高達40%，由此造成巨大的醫療支出[2]。國內目前尚缺乏大規模的流行病學調查數據。為了解我院治療CAP患者的抗菌藥物應用情況，筆者對我院2009年的CAP病例進行回顧性分析，以期為抗菌藥物的合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇我院2009年確診為CAP且為單病種的患者作為研究對象，共100例。其中，男性49例，女性51例；年齡0.5～82歲(0.5～13歲者19例，14～64歲者71例，≥65歲者10例)。所有患者均符合CAP診斷標準[3]。

1.2 方法

根據“CAP單病種質量控制指標”[4]設計藥歷，逐一查閱患者的病案資料，并進行記錄，記錄內容包括:患者的年齡、性別、體重、就診時體溫、吸煙史、影像學檢查結果，以及應用抗菌藥物的名稱、劑型、給藥途徑、用法用量、用藥起止日期、聯合用藥情況等，結合《CAP診斷和治療指南》[5]評價我院CAP患者的抗菌藥物應用情況。

2 結果

2.1 病原學診斷及抗菌藥物應用時機

所有CAP患者中，在首次應用抗菌藥物治療前采集血、痰培養的有47例(占47%)，結果呈陽性的僅有6例(痰培養陽性率為12.8%)，檢驗到的病原體分別為:白色念珠菌2例，銅綠假單胞菌、酵母樣真菌、流感嗜血桿菌、口腔粘膠球菌各1例。入院4 h內接受抗菌藥物治療的有96例(占96.0%)，入院6 h內接受抗菌藥物治療的有2例(占2%)，入院8 h后接受抗菌藥物治療的有2例(占2%)。

2.2 抗菌藥物應用情況

所涉及到的抗菌藥物有8類54種，治療過程中因更換藥品或聯合用藥，故共達261頻次，其中應用最多的是頭孢菌素類，達135頻次(占51.7%)，其次是喹諾酮類，共57頻次(占21.8%)。CAP患者抗菌藥物應用情況統計見表1；頭孢菌素類應用情況統計見表2；使用頻次列前10位的藥品統計見表3。

表1 CAP患者抗菌藥物應用情況統計Tab 1Statistics of the utilization of antimicrobial drugs in CAPpatients

表2 頭孢菌素類應用情況統計Tab 2Statistics of application frequency of cephalosporin

表3 使用頻次列前10位的藥品統計Tab 3Top 10 antimicrobial drugs in term of application frequency

2.3 抗菌藥物聯用情況統計

藥物聯用的方式以二聯用藥為主，共91頻次(占87.5%)，三聯用藥有13頻次(占12.5%)。二聯用藥中，頭孢菌素類與喹諾酮類聯用最為常見，達53頻次(占51.0%)，見表4。此外，還出現了2頻次頭孢菌素類聯用及4頻次青霉素類與頭孢菌素類聯用的不合理現象，見表5。

表4 抗菌藥物聯用頻次列前5位的情況統計Tab 4Top 5 combined use of antimicrobial drugs in term of application frequency

表5 抗菌藥物不合理聯用情況統計Tab 5Irrational combined use of antimicrobial drugs

3 討論

3.1 病原學診斷

對于CAP患者的診療來說，住院24 h內采集血、痰標本進行培養，及在首次抗菌藥物治療前采集血、痰標本培養顯得尤為重要。這是因為病原學診斷結果直接關系到抗菌藥物的選擇，而所選擇的抗菌藥物又直接影響到CAP的轉歸。然而，近年來國內、外均報道CAP病原體檢測陽性率不高，即使行纖維支氣管鏡采集標本做細菌培養，痰細胞培養陽性率仍只有31.8%[3]。本次調查結果顯示，CAP病原體檢測陽性率也只是12.8%。雖然根據病原學檢查結果進行針對性治療可取得事半功倍的效果，但調查結果提示我們，在今后治療CAP的過程中，只能把病原學檢查結果作為治療過程中的一項參考指標，而不能完全作為選擇抗菌藥物的依據。

3.2 抗菌藥物應用時機分析

Battleman等[6]的一項回顧性研究，分析了609例CAP患者首劑抗菌藥物應用時間、首劑抗菌藥物應用是否合理與住院時間的關系。結果顯示，及時應用首劑抗菌藥物的患者與首劑抗菌藥物應用時間延遲的患者相比，前者可較快達到臨床癥狀穩定，也可較早出院。因此，我國《CAP指南》中明確指出，首劑抗菌藥物治療應爭取在確診后4 h內應用[7]。本文統計的100例CAP患者中，有96例是在確診后4 h內應用首劑抗菌藥物，有2例是在確診后6 h內應用，然而仍有2例是在8 h后才接受首劑抗菌藥物治療，這在一定程度上延誤了最佳的治療時機。總的來說，我院對抗菌藥物時機的選擇基本是合理的。

3.3 抗菌藥物應用情況方析

對于住院患者，中華醫學會呼吸病學分會提出如下治療方案[5]:(1)第2代頭孢菌素單用或聯合大環內酯類；(2)呼吸喹諾酮類；(3)β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑單用或聯合大環內酯類；(4)頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯合大環內酯類。本次調查結果顯示，8類抗菌藥物中應用最多的是頭孢菌素類，占抗菌藥物使用頻次前10位中的5位，達135頻次；其次為喹諾酮類，共57頻次；大環內酯類為23頻次。在應用頭孢菌素的過程中，第3代頭孢菌素的應用率最高，共13種，達89頻次；第2代頭孢菌素的應用頻次為28頻次。提示我院治療CAP時選用的抗菌藥物基本合理。此外，調查中有1例應用了第4代頭孢菌素，提示該患者的用藥起點偏高。

本次調查發現，用抗菌藥物治療CAP時大部分都是采用靜脈滴注的給藥方式，而口服給藥的占少數。國外學者[8]認為，CAP住院患者通常是經胃腸道外應用抗菌藥物，但這種療法的價值尚無隨機對照予以證實。在意大利，有71%的CAP患者接受靜脈注射，而英國和德國不到2%的CAP患者接受靜脈注射[9]。譚星宇等[10]的報道顯示，我國CAP患者住院期間約75%的時間都在采用靜脈滴注的方式用藥，平均達11 d。針對以抗菌藥物治療CAP，眾多學者[11]越來越重視序貫療法，由于序貫療法可在不中斷抗菌藥物治療的同時縮短住院或留院觀察時間、減少靜脈用藥時間、降低醫療費用、提早讓患者回歸社會。而我院100例CAP患者中，僅有43例患者接受序貫療法，故在今后的治療過程中還要加大力度推廣這一給藥方法。

3.4 抗菌藥物聯用情況分析

本次回顧性調查中，治療CAP時聯合用藥共有104頻次，以二聯為主，共91頻次，三聯用藥有13頻次。二聯用藥中，頭孢菌素類與喹諾酮類聯用最常見，達53頻次，其次為大環內酯類與頭孢菌素聯用、青霉素類與喹諾酮類聯用，各有9頻次。頭孢菌素、青霉素類等與喹諾酮類聯用能產生協同作用，并較少出現耐藥菌株，提示聯合用藥基本合理。此外，有2頻次第2代頭孢菌素與第3代頭孢菌素聯用，因其抗菌譜重疊，治療效果得不到增強，反而會增加不良反應發生率及患者的經濟負擔；有4頻次青霉素類與頭孢菌素類聯用，青霉素類與頭孢菌素類都屬于β-內酰胺類藥，作用機制相同，后者的抗菌譜比前者廣，二者聯用不但不能增強治療效果，反而增加了交叉耐藥的可能性，使患者今后的抗菌治療難度加大，同時也增加了患者的經濟負擔，造成醫療資源浪費。

總體來看，我院的CAP診治基本符合“CAP的單病種質量控制指標”，其應用的抗菌藥物也基本達到規范化程度，但在品種選擇、應用時機及聯合用藥方面仍存在個別不合理現象，對此醫院需進一步加強管理:(1)醫師要加強抗菌藥物理論學習教育，提高合理用藥的自覺性，認識濫用抗菌藥物的危害性；(2)要嚴格掌握用藥指征，避免盲目用藥、無指征聯合用藥；(3)加強對抗菌藥物合理應用干預，制定符合實際情況的合理應用抗菌藥物指南。只有這樣，才能有效提高抗菌藥物的合理應用率，促進抗菌藥物合理應用。

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[4]衛生部.2009年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案[Z].衛醫管發[2009]38號.

[5]中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):651.

[6]Battleman DS，Callahan M，Thaler HT.Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia:link between quality of care and resource utilization[J].Arch Intern Med，2002，162(6):682.

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[11]王賢杰，馮霞，陳翠玲.左氧氟沙星序貫給藥治療社區獲得性肺炎的療效觀察[J].海南醫學，2007，18(4):83.