持續性無創正壓通氣和高頻正壓通氣在老年患者胸腔鏡手術中的應用

張 華 李 蕾 李 偉 寧曉輝 李志國

(河北省人民醫院胸外二科，河北 石家莊 050051)

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持續性無創正壓通氣和高頻正壓通氣在老年患者胸腔鏡手術中的應用

張 華 李 蕾1李 偉2寧曉輝3李志國4

(河北省人民醫院胸外二科，河北 石家莊 050051)

目的 比較持續性無創正壓通氣(NCPAP)和高頻正壓通氣(HFPPV)在老年胸腔鏡手術患者中應用的效果。方法 行胸腔鏡手術的127例老年患者，根據患者手術及術后采用的通氣方式分為NCPAP組(65例)和HFPPV組(62例)。分析兩組患者術后第1、3天的心率(HR)、呼吸頻率、血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)、1 s用力呼氣容積(FEV1)、肺活量的差異。比較兩組患者術后肺部并發癥發生率。結果 術后第1、3天NCPAP組患者HR、呼吸頻率及PaCO2均顯著低于HFPPV組，而PaO2、FEV1、肺活量則顯著高于HFPPV組(P<0.05)。NCPAP組患者術后肺部并發癥發生率顯著低于HFPPV組(P<0.05)。結論 NCPAP在老年患者行胸腔鏡手術時應用對患者術后通氣狀況的改善顯著優于HFPPV，且能提高患者術后臨床恢復，減少術后并發癥的發生。

無創正壓通氣；高頻正壓通氣；胸腔鏡手術

胸腔鏡手術過程中及術后的通氣方式直接影響患者術后臨床恢復及并發癥的發生，同時，通氣方式還將影響患者的住院時間和醫療費用〔1〕。特別是老年患者，由于其生理的特殊性，在手術時多數患者心肺功能均有不同程度的下降，且術后恢復的速度也較慢，因此選擇合適的術中及術后通氣方式對老年胸部外科手術患者的康復非常重要〔2〕。本文擬探討持續性無創正壓通氣(NCPAP)和高頻正壓通氣(HFPPV)在老年胸腔鏡手術患者中應用的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2015年5月在本院行胸腔鏡手術的127例老年患者為研究對象，根據行胸腔鏡手術時采取的通氣方式將患者分為NCPAP組(n=65)和HFPPV組(n=62)，兩組患者年齡、性別比例、術前一般資料比較無顯著差異，具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準 127例患者均為在我院診斷為需行胸腔鏡手術的老年患者，術前檢查均顯示可行手術，術前均能自主呼吸，有咳嗽及咳痰能力，血流動力學穩定，無不適正壓通氣。排除昏迷、咳嗽及咳痰困難、氣道不通暢的患者，排除氧分壓<45 mmHg的低氧血癥患者。所有患者均在術前簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.3 通氣方法 兩組患者術后均給予胸腔閉式引流、抗感染、祛痰治療，需要營養支持的患者給予營養支持。NCPAP組患者使用BiPAP Synchrony醫用多功能無創呼吸機(美國偉康)給予持續的正壓通氣，通氣壓力范圍5～10 cmH2O，操作方法參照《無創正壓通氣臨床應用的專家共識》〔3〕。HFPPV組患者使用TKR-400電腦多功能高頻呼吸機，參數設置：驅動按壓為35 kPa，呼吸比為1∶1.5，濕化率為6 ml/h，通氣方式采用10 min，F1(150)∶F2(15)=7∶3，即7 min高頻3 min行高頻噴射通氣，采用鼻導管噴射給氧。兩組患者在治療期間均采用監護儀對生命體征進行監護，密切觀察患者病情，同時記錄患者的肺通氣參數。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組患者術后第1、3天時HR、呼吸頻率、PaO2、PaCO2、FEV1、肺活量等參數。統計分析兩組患者術后肺部并發癥發生率，并發癥主要包括感染、肺不張、呼吸衰竭和支氣管痙攣。

1.5 統計學方法 應用SPSS170軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者術后不同時間HR、呼吸頻率及PaO2、PaCO2比較 NCPAP組患者術后第1、3天的HR、呼吸頻率及PaCO2均顯著低于HFPPV組，PaO2顯著高于HFPPV組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者術后不同時間FEV1及肺活量比較 NCPAP組患者術后第1、3天的FEV1及肺活量均顯著高于HFPPV組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后不同時間HR、呼吸頻率及PaO2、PaCO2比較

與同組內第1天相比：1)P<0.05；與NCPAP組相比：2)P<0.05；下表同

表3 兩組患者術后不同時間FEV1及肺活量比較±s)

2.3 兩組患者術后并發癥發生率 NCPAP組患者術后肺部感染3例、肺不張1例、急性呼吸衰竭1例、支氣管痙攣2例、術后低氧血癥1例，并發癥總發生率12.31%；HFPPV組患者術后肺部感染5例、肺不張4例、急性呼吸衰竭2例、支氣管痙攣4例、術后低氧血癥3例，并發癥發生率總29.03%。NCPAP組并發癥發生率顯著低于HFPPV組(χ2=5.452，P=0.019)。

3 討 論

由于胸腔鏡在胸部外科的應用，胸部外科的技術得以快速發展，很多原本無法耐受胸部手術的老年患者由于應用胸腔鏡進行手術都能取得良好的效果〔4〕。盡管如此，老年患者由于其生理的特殊性，仍易出現很多的并發癥，從而影響患者康復〔2〕。出現并發癥的原因很多，如患者在手術過程中的人工通氣不佳、患者自身免疫力較差、術后創口恢復不佳、氣管發生病理性改變導致肺通氣障礙、肺泡出現病理性損傷等〔5〕。盡管老年患者胸腔鏡手術后肺功能恢復不良及并發癥與患者的年齡、術前肺功能、吸煙史及患者本身的基礎疾病相關，但手術過程中及術后患者的機械通氣方式可能對術后恢復影響更大〔6〕。因為自然吸氣機體吸入的氣體不能有效分布，故一般無法進入肺受損傷的組織，只能給正常肺組織供氧。機械通氣能夠延長吸氣時間，特別是正壓通氣，能夠使受損的肺組織得到有效的氧供，增強其氣體交換能力〔7〕。

NCPAP是指無需經口鼻或氣管切開的無創人工通氣方式，通過鼻罩或面罩將呼吸機與治療的患者連接，通過呼吸機產生的正壓使氣體進行機械通氣。NCPAP通過呼吸機持續的正壓力氣體進入氣道后，輔助氣道的通氣功能，從而增加肺活量和氣體交換，是近年來對患者實施機械通氣的最重要進步之一〔8〕。NCPAP的技術創新方面研究報道很多，主要包括通氣過程中的患者-呼吸機同步、通氣模式的設置、出現漏氣如何補償等〔9〕。同時在NCPAP的面罩中作出改進，如改進面罩的適配性、密閉性等，這些技術上的革新都促進了NCPAP在臨床上被廣泛應用。研究表明，NCPAP在治療呼吸系統疾病、促進胸部外科手術及器官移植術后患者的康復具有重要的作用〔9〕。HFPPV通氣頻率高于正常，一般都采用低潮氣量，這種通氣方式能有效使氣體進行交換，從而促進CO2的排出〔10〕。該通氣方法在胸部外科手術及小兒呼吸衰竭等臨床治療中應用比較廣泛，通過高頻氣壓壓進患者的呼吸道中，然后在呼氣時又將呼吸道內的廢氣抽吸出來，因此能夠大大提高肺部氣體交換，使潴留的CO2排出，O2進入血液中。無論是NCPAP還是HFPPV，在胸部外傷、胸部手術及呼吸系統疾病中都被臨床醫生廣泛使用，但二者在老年患者胸腔鏡手術中及術后應用的對比研究卻鮮有報道。本研究結果表明，NCPAP可能在改善患者肺通氣及血氣分析上優于HFPPV組，而且對患者造成的負面影響更小、安全性更高。

1 朱云柯.單向式胸腔鏡肺葉切除術的手術時間〔J〕.四川大學學報(醫學版)，2013；44(1)：119-21.

2 張浩亮，趙 松，侯智亮.胸腔鏡在治療胸腺疾病中的臨床應用〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(12)：3430-1.

3 羅 群，陳榮昌.解讀《無創正壓通氣臨床應用專家共識》〔J〕.中國實用內科雜志，2009；29(11)：994-6.

4 張 華，李 偉，崔紅賞.無創正壓通氣對胸外科患者術后肺部感染的影響研究〔J〕.中華醫院感染學雜志，2015：(12)：2808-10.

5 林良安，等.老年人全胸腔鏡術后肺部并發癥的危險因素〔J〕.中國老年學雜志，2013；23(25)：6012-3.

6 蔣葉均與何寶梅，高頻正壓通氣治療重癥新生兒肺疾病(附2例報告)〔J〕.浙江臨床醫學，2000；2(9)：640.

7 陳云輝.老年慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭應用無創機械通氣的治療效果〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(18)：4555-6.

8 李 佳.無創正壓通氣臨床應用的若干問題〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2011；19(3)：336-7.

9 寧美玲，王曉靜，王 偉.無創正壓通氣在呼吸系疾病臨床應用的進展〔J〕.臨床肺科雜志，2014；19(12)：2279-82.

10 岳 莉.高頻正壓通氣下喉罩在無痛纖支鏡檢查中的有效性與安全性研究〔J〕.中外醫學研究，2014；12(32)：22-4.

〔2015-12-14修回〕

(編輯 袁左鳴)

河北省衛生廳科研基金資助項目(20110228)

張 華(1978-)，男，主治醫師，主要從事胸外科微創治療研究。

R56

A

1005-9202(2016)20-5123-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.089

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