單開(kāi)門(mén)椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)在老年頸椎管狹窄治療中的可行性

王志國(guó) 羅俊普 吳一凡 熊穎杰 白 偉

(中國(guó)人民解放軍第153中心醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450042)

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單開(kāi)門(mén)椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)在老年頸椎管狹窄治療中的可行性

王志國(guó) 羅俊普 吳一凡 熊穎杰1白 偉2

(中國(guó)人民解放軍第153中心醫(yī)院脊柱外科，河南 鄭州 450042)

目的 探討單開(kāi)門(mén)椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)在老年頸椎管狹窄治療中的可行性。方法 75例頸椎管狹窄癥患者按照術(shù)式分為對(duì)照組(n=37)與觀察組(n=38)，分別采用全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定手術(shù)與單開(kāi)門(mén)椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組患者手術(shù)前后Frankel評(píng)分與JOA評(píng)分、手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)后Frankel評(píng)分與JOA評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05～0.01)，且觀察組患者術(shù)后上述評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后SF-36生活量表各維度(軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)功能)評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)后上述各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為37.84%(14/37)，顯著高于觀察組(13.16%，5/38)(P<0.05)。結(jié)論 單開(kāi)門(mén)椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)治療老年頸椎管狹窄的臨床療效顯著，具有一定的可行性。

頸椎管狹窄；單開(kāi)門(mén)椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)；全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)

頸椎管狹窄癥屬于一種較常見(jiàn)的疾病，發(fā)病原因主要有頸椎先天性解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不良以及后天性退行性病變；當(dāng)頸椎管發(fā)生狹窄時(shí)，極易引起脊髓以及脊神經(jīng)受到壓迫，從而產(chǎn)生相應(yīng)的感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)障礙〔1〕。目前，手術(shù)是臨床治療頸椎管狹窄癥的主要治療措施，主要包括全椎板切除減壓術(shù)與單、雙開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)等術(shù)式〔2〕。本研究對(duì)比分析單開(kāi)門(mén)椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)與全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)治療頸椎管狹窄的臨床療效。

1 資料及紛紛

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2015年2月入住我院的75例頸椎管狹窄癥患者作為研究對(duì)象，將其按照術(shù)式分為對(duì)照組(n=37)與觀察組(n=38)。對(duì)照組男22例，女15例；年齡60～75歲，平均(69.78±6.70)歲；病程35 d～23年，平均(5.32±0.11)年。觀察組男24例，女14例；年齡61～76歲，平均(69.52±6.79)歲；病程30 d～24年，平均(5.38±0.14)年。兩組患者一般資料方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 全身麻醉?xiàng)l件下行全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定手術(shù)，患者取俯臥位，取后正中入路，暴露C3～C7評(píng)分，切除發(fā)生病變的頸椎棘突，選擇合適長(zhǎng)度的側(cè)塊螺釘及棒進(jìn)行固定處理，行全椎板切除減壓術(shù)，注意在此過(guò)程中避免對(duì)脊髓造成損傷，于小關(guān)節(jié)處磨鉆打毛皮質(zhì)骨，將自體骨植入其中。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置引流管，行抗炎以及脫水治療等，頸托保護(hù)時(shí)間為6～8 w。

1.2.2 觀察組 全身麻醉?xiàng)l件下行單開(kāi)門(mén)椎板成形椎管擴(kuò)大術(shù)。患者俯臥位，取后正中入路，選擇癥狀比較嚴(yán)重的一側(cè)作為開(kāi)門(mén)側(cè)，暴露C3～C7椎板，按照不同的比例切除對(duì)應(yīng)節(jié)段棘突后部，于棘突根部位置打孔，于門(mén)軸側(cè)對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣椎板位置作一骨槽，注意應(yīng)保留底部骨質(zhì)2～3 mm的厚度，開(kāi)門(mén)側(cè)與椎板開(kāi)門(mén)相對(duì)應(yīng)，向門(mén)軸側(cè)掀起角度約為60°，將其縫合在鉸門(mén)軸的肌肉與關(guān)節(jié)囊上面，使用脂肪片將骨窗進(jìn)行遮蓋，必要的時(shí)候行硬膜外向粘連松解術(shù)，最后使用明膠海綿填充開(kāi)門(mén)側(cè)骨質(zhì)缺損部位，手術(shù)結(jié)束常規(guī)引流，行抗炎以及脫水治療，1 w后盡早主動(dòng)進(jìn)行頸后肌群的功能鍛煉。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用脊髓功能Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)評(píng)價(jià)臨床療效：A級(jí)：損傷平面以下感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能全部消失，0分；B級(jí)：損傷平面以下無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能，僅剩下某些感覺(jué)功能，1分；C級(jí)：損傷平面以下僅存在一些無(wú)用的運(yùn)動(dòng)功能，2分；D級(jí)：損傷平面以下存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但是并不完全，3分；E級(jí)：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及括約肌功能恢復(fù)至正常水平，4分。Frankel評(píng)分越高表明療效越佳〔3，4〕。根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)脊髓功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(JOA)評(píng)分：上肢運(yùn)動(dòng)功能為0～4分，下肢運(yùn)動(dòng)功能為0～4分，上下肢以及軀干感覺(jué)胃0～2分，膀胱功能為0～3分，總分為17分。JOA分值越高表明臨床療效越佳〔5〕。

1.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)SF-36生活量表對(duì)兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括四個(gè)維度：軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)功能，每個(gè)維度均為100分；分值越高表明患者生活質(zhì)量越佳〔6〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后Frankel評(píng)分與JOA評(píng)分對(duì)比 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后Frankel評(píng)分與JOA評(píng)分比較，分)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與對(duì)照組術(shù)后比較：3)P<0.05

兩組患者術(shù)后Frankel評(píng)分與JOA評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05～0.01)，且觀察組患者術(shù)后上述評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 兩組患者術(shù)后SF-36生活量表各維度評(píng)分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)后上述各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為37.84%(14/37)，顯著高于觀察組(13.16%，5/38)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較±s，分)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較：2)P<0.05

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

與對(duì)照組比較：1)P<0.05

3 討 論

手術(shù)作為目前臨床治療頸椎管狹窄的重要措施，其目的在于改善脊髓與脊神經(jīng)的受壓狀態(tài)，使脊柱的穩(wěn)定性恢復(fù)至正常水平，其術(shù)式有全椎板切除減壓術(shù)、單開(kāi)門(mén)、雙開(kāi)門(mén)椎板成形術(shù)等。常規(guī)治療頸椎管狹窄的手術(shù)為全椎板切除加側(cè)塊內(nèi)固定術(shù)，可以直接對(duì)脊髓壓迫癥狀進(jìn)行改善，且可使得脊髓向后飄移，間接地解除脊髓前方壓迫癥狀，使頸椎管矢徑擴(kuò)大5～15 mm，利用頸椎生理前凸、脊髓向后飄移，減少或者消除突出部位與硬膜囊之間發(fā)生摩擦，促進(jìn)炎性腫物的消退以及吸收〔7〕。然而，該術(shù)式減壓范圍非常大，對(duì)頸椎解剖功能的完整性具有較大的破壞作用，導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)定。所以，晚期極易出現(xiàn)頸椎畸形或者滑椎等情況〔8〕。

單開(kāi)門(mén)頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)是一種療效比較顯著的減壓手術(shù)類型，如手術(shù)適應(yīng)證選擇適當(dāng)，可獲取較理想的臨床療效。大部分作者均認(rèn)為存在如下情形之一屬于手術(shù)適應(yīng)證〔9，10〕：(1)范圍較廣的發(fā)育性頸椎管狹窄癥；(2)3節(jié)段及以上頸椎間盤(pán)疾病；(3)頸椎后縱韌帶骨化癥；(4)黃韌帶骨化、肥厚引起的脊髓背側(cè)受壓者；(5)前路術(shù)后切效果不理想者。在手術(shù)過(guò)程中，本術(shù)式能夠直接擴(kuò)大椎管矢徑，對(duì)脊髓具有較好的減壓效果，具有如下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：(1)使用高速磨鉆在兩側(cè)椎板上開(kāi)槽，只要操作合適，不會(huì)對(duì)脊髓產(chǎn)生壓迫或者沖擊作用；(2)在小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣作為骨槽，未對(duì)椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度產(chǎn)生較大的影響；(3)硬脊膜裸露區(qū)域使用脂肪片或者明膠海綿進(jìn)行覆蓋，防止粘連的發(fā)生；(4)為了確保擴(kuò)大的椎管位置，將經(jīng)棘突基部穿孔之縫線與同側(cè)肌膜進(jìn)行固定，無(wú)擴(kuò)大的椎管返回原位壓迫脊髓的憂慮；(5)單開(kāi)門(mén)術(shù)式操作比雙開(kāi)門(mén)要簡(jiǎn)單。

對(duì)于單開(kāi)門(mén)手術(shù)而言，應(yīng)該注意〔11～12〕：(1)減壓應(yīng)完全。椎板開(kāi)門(mén)之后應(yīng)該注意對(duì)椎管側(cè)壁及后壁是否存在壓迫進(jìn)行檢查，若存在，可用薄的椎板咬骨鉗進(jìn)行徹底地減壓手術(shù)；(2)術(shù)前應(yīng)該對(duì)頸椎穩(wěn)定性進(jìn)行判斷，若頸椎不穩(wěn)定，那么不穩(wěn)定的節(jié)段則應(yīng)該使用側(cè)塊螺釘進(jìn)行固定；(3)椎板門(mén)軸側(cè)應(yīng)該為青枝骨折，若椎板發(fā)生完全骨折或者不穩(wěn)定，那么則應(yīng)該加用側(cè)塊螺釘加以固定；(4)一般開(kāi)門(mén)側(cè)應(yīng)該置于神經(jīng)癥狀比較嚴(yán)重的一側(cè)或者椎管狹窄比較嚴(yán)重的一側(cè)，這是由于技術(shù)上從開(kāi)門(mén)側(cè)更易促進(jìn)椎間孔減壓術(shù)的實(shí)施。

本研究出現(xiàn)如下幾種并發(fā)癥：硬膜外血腫、門(mén)軸斷裂、長(zhǎng)期軸性癥狀、腦脊液漏以及脊髓損傷。(1)硬膜外血腫的處理：術(shù)前應(yīng)該注意對(duì)患者的出血、凝血功能等進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，有出血傾向者應(yīng)該首先采取保守治療，再實(shí)施手術(shù)治療，將傷口進(jìn)行縫合之前應(yīng)該注意止血，耐心地等待，待傷口滲血顯著減少之后再將傷口進(jìn)行關(guān)閉。術(shù)后應(yīng)該注意對(duì)神經(jīng)功能的改變情況以及引流量等進(jìn)行密切觀察。若患者清醒之后發(fā)生神經(jīng)功能進(jìn)行性加劇、引流量較少，應(yīng)該注意對(duì)硬膜外血腫的形成，應(yīng)該立刻進(jìn)行床旁拆除傷口縫合線，將血腫進(jìn)行清除，二次入手術(shù)室進(jìn)行止血，必要的時(shí)候?qū)⒅霉苓M(jìn)行沖洗，直到?jīng)_洗液清亮之后，再次將沖洗引流管進(jìn)行拔除。(2)門(mén)軸斷裂：為了確保椎板被打開(kāi)之后穩(wěn)定，椎板門(mén)軸側(cè)應(yīng)該為青枝骨折。手術(shù)過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)椎板與門(mén)軸側(cè)完全斷裂，應(yīng)該仔細(xì)對(duì)是否向硬膜囊內(nèi)陷進(jìn)行探查，若發(fā)生內(nèi)陷，則應(yīng)該果斷將該椎板進(jìn)行切除。(3)軸性癥狀：主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)的長(zhǎng)期頸部及肩背部疼痛，伴隨酸脹、僵硬、肌肉痙攣以及沉重感等方面的臨床癥狀。軸性癥狀發(fā)生與頸后韌帶復(fù)合體受損、頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)定、術(shù)后頸椎活動(dòng)度減少以及頸椎周?chē)M織受刺激等方面的因素相關(guān)。該癥狀一般會(huì)在術(shù)后2 w以內(nèi)消失。此外，術(shù)后并發(fā)癥如脊髓損傷以及硬膜囊損傷減壓不充分等的發(fā)生，主要應(yīng)該提高對(duì)手術(shù)的認(rèn)知度，術(shù)中仔細(xì)操作，一旦發(fā)生應(yīng)該積極采取措施加以應(yīng)對(duì)。

1 劉金望，白云深，邵國(guó)喜，等.老年多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出癥并發(fā)育性頸椎管狹窄兩種后路手術(shù)的療效比較〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011；31(17)：3251-3.

2 陳俊峰，楊惠林，陳康武，等.后路單開(kāi)門(mén)加內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎管狹窄 32 例分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011；11(9)：2228-9.

3 Brock DC，Bratcher KR，Dimar JR，etal.Instrumented open door laminoplasty as treatment for cervical myelopathy in 104 patients〔J〕.Am J Orthop，2009；38(7)：123-8.

4 荊玨華，錢(qián) 軍，田大勝，等.全椎板切除 治療 老年退變性頸椎管狹窄癥〔J〕.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2009；17(5)：10-1.

5 Pil WH，Sang BL，Do SY，etal.Spinal cord injury in cervical spinal stenosis by minor trauma〔J〕.World Neurosurgery，2010；73(1)：50-2.

6 王金應(yīng).頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)與雙開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療多節(jié)段 CSM 的對(duì)比分析〔D〕.福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2013.

7 李 軍，陳 揚(yáng)，徐 勤.多節(jié)段頸椎管狹窄癥手術(shù)治療方法的比較〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012；27(7)：617-8.

8 陳廣東，楊惠林，王根林，等.微型鈦板在頸椎單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2010；20(10)：850-4.

9 Chen HC，Chang MC，Yu WK，etal.Lateral mass anchoring screws for cervical laminoplasty preliminary report of a novel technique〔J〕.J Spinal Disord Tech，2008；21(6)：387-92.

10 梁偉之，高金偉，付 磊.兩種減壓植入內(nèi)固定方式治療頸椎管狹窄癥：C5神經(jīng)根麻痹及穩(wěn)定性〔J〕.中國(guó)組織工程研究，2013；17(35)：6345-6.

11 汪 雷，李 濤，宋躍明，等.單開(kāi)門(mén)頸椎管擴(kuò)大成形 Centerpiece鈦板內(nèi)固定術(shù)治療頸椎管狹窄癥的早期臨床療效〔J〕.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011；21(8)：654-8.

12 喻 忠，王黎明，佳鑒超，等.三維CT對(duì)脊髓型頸椎病的術(shù)前評(píng)估及輔助制定手術(shù)計(jì)劃的價(jià)值〔J〕.脊柱外科雜志，2010；4(1)：13-6.

〔2015-12-07修回〕

(編輯 李相軍)

2012年河南省科技廳科技攻關(guān)項(xiàng)目(122102310183)

羅俊普(1984-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事脊柱脊髓損傷研究。

王志國(guó)(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事頸腰椎退行性疾病手術(shù)治療研究。

R653

A

1005-9202(2016)20-5090-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.20.071

1 手足外科 2 創(chuàng)傷骨科