妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的篩查及干預對妊娠結局的影響

楊秀萍，舒立波，顧雪君

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥的篩查及干預對妊娠結局的影響

楊秀萍，舒立波，顧雪君

目的探討甲狀腺功能減退癥（SCH）的篩查及干預對妊娠結局的影響。方法選取寧波地區(qū)縣級婦幼保健門診進行初次產檢建冊的所有孕早期（孕13+6周以前）單胎初產且診斷為亞臨床甲減的孕婦，排除其他甲狀腺功能相關的疾病后作為研究對象。對符合條件孕婦交待病情后進行左旋甲狀腺素（L-T4）替代治療，然后跟蹤醫(yī)囑遵守情況以及分娩結局并進行對比分析。結果治療組平均妊娠時間（39.2±1.8）周，顯著長于未治療組的（37.1±1.7）周（＜0.05）。治療組早產的發(fā)生率明顯低于未治療組（＜0.05），兩組妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。治療組自然流產、胎兒生長受限（FGR）和死胎發(fā)生率均顯著低于未治療組（均＜0.05）。結論妊娠期甲狀腺功能的篩查能夠及時了解妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，對于篩查后診斷為SCH的孕婦及時進行甲狀腺激素替代治療，可有效減少FGR以及其他不良妊娠結局。

妊娠期；亞甲狀腺功能減退癥；篩查；干預；妊娠結局

妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）是指妊娠期間促甲狀腺激素（TSH）水平高于妊娠期特異的參考值上限，而血清游離甲狀腺素（FT4）在妊娠期特異的參考值范圍內[1]。近年來妊娠合并SCH被證實與產科并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，已成為近幾年內分泌學界和圍生醫(yī)學界研究的熱點領域之一。筆者對寧波地區(qū)篩查出的396例SCH給予了相應的干預措施，并追蹤隨訪分娩結局，旨在為臨床提供一定的參考依據(jù)。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年10月至2015年3月在寧波地區(qū)縣級婦幼保健門診進行初次產檢建冊的所有妊娠早期（妊娠13+6周以前）單胎初產孕婦，孕前均無地方性甲狀腺腫大地區(qū)久居史，均無自身免疫性疾病病史及免疫調節(jié)劑使用史。選擇研究對象去除了有不良孕產史以及有妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病（GDM）及高血壓等病史的孕婦。對所有選擇進入研究的孕婦進行宣教，征得同意后進行促甲狀腺素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）的檢測，選取診斷為亞臨床甲減的孕婦396例作為最終研究對象。SCH的診斷標準：TSH＞2.5m IU/L但＜10 m IU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、FT4正常。依據(jù)病情交待其接受左旋甲狀腺素(L-T4)代治療，142例孕婦嚴格遵醫(yī)囑進行治療（治療組），另外254例則因多種原因拒絕接受治療（未治療組），同時隨訪至分娩。治療組年齡20～43歲，平均（27.38±4.56）歲；入組時平均孕周（11.28±1.36）周；文化程度：大學及以上45例，高中及以下97例。未治療組年齡18～45歲，平均（26.98±5.02）歲；入組時平均孕周（12.09±0.99）周；文化程度：大學及以上78例，高中及以下176例。兩組孕婦一般資料差異無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。

1.2 標本采集及檢測方法上午（7：00～10：00）空腹采取靜脈血約2 m l于黃色促凝管內，3 000 r/min離心3～5min，分離血清，所有標本均當天進行檢測。檢測儀器為羅氏公司的型號1602全自動電化學發(fā)光免疫分析儀及配套試劑，所有結果均在當天質控良好的前提下發(fā)出，質控品選擇羅氏公司提供的高、低值兩個水平質控血清。

1.3 正常參考值（1）TSH的正常參考值采用2011年美國ATA妊娠及產后甲狀腺疾病診治指南[1]的參考值：妊娠早期0.1～2.5m IU/L，妊娠中期0.2～3.0 m IU/L，妊娠晚期0.3～3.0m IU/L。（2）FT4的參考值為0.58～1.64ng/dl。（3）TPOAb的參考值為0～34 IU/m l。（4）TgAb的參考值為0～55 IU/m l。

1.4 干預治療對于接受治療的患者給予L-T4，治療劑量25～75 g/d。產婦定期在門診進行產前檢查，起初每隔2周對甲狀腺功能進行檢查，根據(jù)患者的TSH及FT4的水平調整L-T4的劑量，達到治療的目標（以將TSH維持在正常水平為宜）后每4～6周復查TSH及FT4。

1.5 觀察指標詳細記錄本次篩查結果，密切隨訪并記錄時所有孕婦的妊娠經過及結局，包括妊娠期高血壓疾病、GDM、自然流產、死胎、胎兒生長受限（FGR）和早產等的發(fā)生情況，并進行比較。

1.6 統(tǒng)計方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用檢驗；率的比較采用2分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療與否對SCH孕婦的影響治療組平均妊娠時間（39.2±1.8）周，顯著長于未治療組的(37.1±1.7)周(=11.54，＜0.05)。治療組早產的發(fā)生率明顯低于未治療組（＜0.05），兩組妊娠期高血壓疾病、GDM發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(均＞0.05)。見表1。

表1 兩組早產、妊娠期高血壓疾病和GDM發(fā)生率比較

2.2 SCH孕婦治療與否對圍生兒的影響治療組自然流產、胎兒生長受限（FGR）和死胎發(fā)生率均顯著低于未治療組（均＜0.05）。見表2。

表2 治療與否對妊娠合并壓甲減圍生兒的影響例（%）

3 討論

甲狀腺疾病是育齡婦女較為常見的內分泌系統(tǒng)疾病，妊娠期婦女因胎盤能夠產生和分泌大量激素，可能通過垂體及下丘腦對下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能造成一定影響，從而導致甲狀腺激素代謝的異常，進而發(fā)生甲狀腺功能異常性疾病，該時期甲狀腺功能減退癥相對較為常見[2]。妊娠期甲狀腺功能減退，將可能導致胎兒發(fā)育遲緩、流產、胎盤早剝、早產、死胎、腦發(fā)育缺陷或新生兒智力減退等嚴重不良后果[3]。故而對SCH的篩查非常重要，可較早根據(jù)篩查結果給予相應的干預治療，從而改善妊娠結局和新生兒質量。

2012年朱冰等[4]提出，SCH一旦確診應及時、足量應用甲狀腺素進行補充、替代治療，主要選擇甲狀腺素片和L-T4兩種藥物治療，人工合成的L-T4比動物甲狀腺組織提取的甲狀腺素片臨床效果好。筆者對396例SCH孕婦均囑接受L-T4替代治療，其中142例患者嚴格遵醫(yī)囑進行了治療（治療組），另外254例則因多種原因未遵醫(yī)囑接受治療（未治療組）。經妊娠期嚴密隨訪，治療組患者妊娠時間顯著長于未治療組（＜0.05），早產、自然流產、死胎和FGR的發(fā)生率均顯著低于未治療組（均＜0.05），但兩組在妊娠期高血壓疾病和GDM的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。本研究結果說明，SCH若不接受治療，則可能導致妊娠時間維持的困難，以及FGR發(fā)生率的增高等不良妊娠結局，而經過正規(guī)治療者則可在一定程度上避免或改善上述情況。

美國已有相關的研究證明，妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺功能減退孕婦，其胎兒的智力以及認知能力的發(fā)育已經受到了不可逆的損害[5]，因此篩查應盡可能在妊娠早期開始。經過篩查，較早地了解妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，根據(jù)具體情況進行相應的治療干預，從而改善妊娠結局，獲得更高的母嬰安全性[6]。

綜上所述，妊娠期甲狀腺功能篩查能夠及時了解妊娠期婦女的甲狀腺功能狀態(tài)，對于篩查后診斷為SCH的孕婦及時進行的甲狀腺激素替代治療，能有效改善甲狀腺功能狀態(tài)，從而有效減少FGR以及其他不良妊娠結局。

[1]Stagnaro-green A,AbalovichM,A lexander E,etal.Guidelinesofthe American Thyroid Association for thediagnosisandmanagementof thyroid disease during pregnancy and postpartum[J].Thyoid,2011,21（10）: 1081-1125.

[2]李建寧,周黎黎,趙迎春,等.妊娠婦女甲狀腺功能減退癥及危險因素分析[J].中國公共衛(wèi)生,2010,26(9):1174-1176.

[3]Behrooz HG,TohidiM,MehrabiY,etal. Subclinical hypothyroidismin pregnancy: intellectual development of offspring[J]. Thyroid,2011,21(10):1143-1147.

[4]朱冰,鄭桂英,張孟麗,等.妊娠期母體亞臨床甲狀腺功能減退對妊娠結局及胎兒的影響[J].中國婦幼保健,2012,27（27）: 4308-4310.

[5]DeGrootL,AbalovichM,A lexanderEK, etal.Managementof thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum:an Endocrine Society clinicalpracticeguideline [J].JClin Endocrinol Metab,2012,97(8): 2543-2565.

[6]黃瑞萍,王秋偉,虞斌,等.妊娠早中晚期甲狀腺功能減退癥篩查及其妊娠結局初步分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2011,21 (28):3562-3565.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.058

R714.256

A

1671-0800(2016)10-1371-02

2016-06-12

（本文編輯：姜曉慶）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2013KYB240）；中國疾病預防控制中心婦幼保健中心“西部地區(qū)婦幼衛(wèi)生能力提升項目”（2014FYQ-3）

315012寧波，寧波市婦女兒童醫(yī)院

舒立波，Email：nbshulibo @163.com