深板層角膜移植治療圓錐角膜術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化的觀察

魏瑋，李志國，姚玉峰

深板層角膜移植治療圓錐角膜術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化的觀察

魏瑋，李志國，姚玉峰

目的觀察深板層角膜移植術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化情況。方法選取行深板層角膜移植術(shù)的37例（40眼）圓錐角膜患者，采用共焦顯微鏡分別記錄每位患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年、術(shù)后1.5年和術(shù)后2年內(nèi)皮細(xì)胞密度。結(jié)果37例（40眼）圓錐角膜眼行深板層角膜移植術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞年丟失率均隨時間逐漸降低。結(jié)論深板層角膜移植術(shù)后1年內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失較多，其中術(shù)后3個月丟失率達(dá)到峰值，術(shù)后1年之后內(nèi)皮細(xì)胞丟失趨于平穩(wěn)，因此深板層角膜移植是一種相對安全的角膜移植術(shù)式。

角膜；移植；深板層；圓錐角膜；角膜內(nèi)皮細(xì)胞

角膜內(nèi)皮細(xì)胞對角膜移植術(shù)后角膜功能的維持有重要作用，因此角膜移植術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞的功能狀態(tài)是決定手術(shù)長期效果的一個重要指標(biāo)。深板層角膜移植作為近10年來的新興技術(shù)，保留了患者自身的角膜內(nèi)皮，降低了術(shù)后免疫排斥反應(yīng)，進(jìn)而降低術(shù)后植片的失敗率。圓錐角膜是一種表現(xiàn)為局限性角膜圓錐樣突起，伴突起區(qū)角膜基質(zhì)變薄的先天性發(fā)育異常，目前病因不明，多見于年輕人，患者往往在年輕時就接受了角膜移植術(shù)，因此術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞長期功能狀態(tài)的穩(wěn)定就顯得尤其重要，直接影響患者日后長期的視功能。本研究觀察深板層角膜移植術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞的功能狀態(tài)，為臨床工作提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2013年4月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院及寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行深板層角膜移植術(shù)的圓錐角膜患者，術(shù)中未發(fā)生后彈力層穿孔破裂，且術(shù)后隨訪時間超過2年。入選患者37例（40眼），其中男27例，女10例；年齡13～43歲，平均（22.4±6.5）歲。所有患者均無其他眼部疾患病史，也未接受過其他眼部手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。用環(huán)鉆確定植床位置，然后鉆切至2/3角膜厚度。用寶石刀在12點處分離前中基質(zhì)，用tano鑷子鉤后基質(zhì)，做成一個口袋。用1m l注射器抽出少量前房水，用23號針頭進(jìn)入后部角膜基質(zhì)并打入粘彈劑和氣泡進(jìn)行分離，剪除角膜基質(zhì)，用23號針頭進(jìn)一步分離剩余基質(zhì)層至后彈力層，再做一個口袋。繼續(xù)進(jìn)行分離，完全暴露后彈力層，剪除后基質(zhì)，術(shù)中未發(fā)生穿孔。取冰凍保存角膜，做相應(yīng)大小植片，未撕除后彈力層。取植片放在植床上，做16針間斷縫線，埋線結(jié)。

1.3 檢查方法使用共焦顯微鏡（Confoscan3，美國NIDEK公司）分別記錄每位患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后1年、術(shù)后1.5年和術(shù)后2年內(nèi)皮細(xì)胞密度，計算出相應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞年丟失率[復(fù)查期間年平均內(nèi)皮細(xì)胞丟失率=（術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞密度－本次內(nèi)皮細(xì)胞密度）/術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞密度/復(fù)查間隔月份×12]。

2 結(jié)果

37例（40眼）圓錐角膜眼行深板層角膜移植術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞年丟失率均隨時間逐漸降低。見表1～2。

3 討論

表1 深板層角膜移植術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度變化

表2 內(nèi)皮細(xì)胞年丟失率變化

角膜內(nèi)皮細(xì)胞對于角膜移植術(shù)后角膜正常功能維持有著重要作用，內(nèi)皮細(xì)胞對水分子起到機(jī)械阻擋和主動轉(zhuǎn)運(yùn)作用，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)減少到一定程度，內(nèi)皮的離子泵作用逐漸減弱，直至失代償。內(nèi)皮細(xì)胞出生后即喪失增殖能力，出生時內(nèi)皮細(xì)胞密度在5 500個/mm2左右，每年生理性的減少比率在0.6%左右[1]。大量研究發(fā)現(xiàn)穿透性角膜移植術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞的年丟失率遠(yuǎn)高于生理性丟失，穿透性角膜移植術(shù)后前10年角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率高達(dá)50%以上[2-3]，除了本身手術(shù)創(chuàng)傷外，內(nèi)皮細(xì)胞慢性丟失主要是由于供體細(xì)胞在宿主中各種長期潛在風(fēng)險，如免疫排斥反應(yīng)、細(xì)胞老化加速及繼發(fā)性青光眼等[4-6]。

過去穿透性角膜移植一直作為治療進(jìn)展期圓錐角膜的首選術(shù)式，但在近10年來，隨著深板層角膜移植技術(shù)的發(fā)展，后者逐漸取代前者，成為外科治療的首選術(shù)式。深板層角膜移植由于其保留患者自身角膜內(nèi)皮的獨特優(yōu)勢，降低了術(shù)后免疫排斥反應(yīng)，進(jìn)而降低術(shù)后植片的失敗率，因而深板層角膜移植術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞的存活率高于穿透性角膜移植[7]。

本研究中深板層角膜移植術(shù)后1年內(nèi)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失較多，其中術(shù)后3個月丟失率達(dá)到峰值，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)，術(shù)后1年之后內(nèi)皮細(xì)胞丟失趨于平穩(wěn)，本研究結(jié)果在10%左右，而相關(guān)報道表明穿透性角膜移植術(shù)后2年的內(nèi)皮丟失率在33%左右[2]，而且深板層角膜移植手術(shù)能明顯減少術(shù)后植片排斥反應(yīng)的發(fā)生，因而優(yōu)于穿透性角膜移植，是臨床上相對安全的角膜移植術(shù)式。

本研究中深板層角膜移植采用鉤取-大泡-分離技術(shù)，能很好的分離到角膜深層，直至完全暴露后彈力層，幾乎可以完全去除病變組織，尤其是圓錐角膜急性水腫后遺留的疤痕，最終達(dá)到術(shù)后角膜完全透明，提高患者術(shù)后視力。但由于該手術(shù)難度非常大，術(shù)者需要有一個長期的學(xué)習(xí)曲線。

[1]BourneWM,HodgeDO,Nelson LR.Cornealendothelium fiveyearsafter transplantation[J].Am JOphthalmol,1994,118(2):185-196.

[2]Ing JJ,Ing HH,Nelson LR,etal.Ten-year postoperative resultsof penetrating keratoplasty[J].Ophthalmology,1998,105(10): 1855-1865.

[3]PatelSV,HodgeDO,BourneWM.Corneal endothelium and postoperative outcomes 15 yearsafter penetrating keratoplasty[J]. Am JOphthalmol,2005,139(2):311-319.

[4]BourneWM.Cellularchangesin transplanted human corneas:Castroviejo lecture[J]. Cornea,2001,20(6):560-569.

[5]B?hringer D,Reinhard T,Spelsberg H,et al.Influencing factorson chronic endothelialcell loss characterised in ahomogeneousgroup ofpatients[J].Br JOphthalmol, 2002,86(1):35-38.

[6]Watson SL,Tuft SJ,Dart JK.Patterns of rejection after deep lamellar keratoplasty [J].Ophthalmology,2006,113(4):556-560.

[7]TrimarchiF,PoppiE,K lersy C.Deep lamellarkeratoplasty[J].JournalFran aisDOphtalmologie,2002,25(7):718-721.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.034

R772.2

A

1671-0800(2016)10-1326-02

2016-06-30

（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院（魏瑋、李志國）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（姚玉峰）

魏瑋，Email：46704033@ qq.com