血栓彈力圖對經皮冠狀動脈介入術后抗血小板藥物應用的指導作用

徐勇，顏松旭

血栓彈力圖對經皮冠狀動脈介入術后抗血小板藥物應用的指導作用

徐勇，顏松旭

目的探討血栓彈力圖（TEG）對經皮冠狀動脈介入術（PCI）抗血小板藥物應用的指導作用。方法根據血小板抑制率將87例行阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療的PCI患者分為抗血小板藥物抵抗（ADR）組和抗血小板藥物敏感（ADS）組。采用血細胞分析儀檢測血小板計數（PLTs）和血小板壓積（PCT），采用流式細胞儀檢測血小板激活復合物（PAC-1）和血小板P選擇素（CD62p），并觀察隨訪期不良事件發生率。結果ADR組的PLTs、PCT水平，CD62P、PAC-1陽性表達程度均高于ADS組（均P＜0.05）；且花生四烯酸（AA）、二磷酸腺苷（ADP）血小板抑制率均與PLTs、PCT、CD62p及PAC-1呈負相關（均P＜0.05）。ADR組缺血事件發生率高于ADS組（P＜0.05）；且ADP、AA血小板抑制率對患者不良缺血事件均有預測價值，其最佳工作點分別為23.7%和41.4%。結論TEG主要指標血小板抑制率可預測PCI后缺血事件的發生，對抗血小板藥物的應用具有一定的指導作用。

冠狀動脈疾病；經皮冠狀動脈介入術；血栓彈力圖；血小板抑制；抗血小板抵抗

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的主要病理征象是動脈呈現樹冠形狀分支，由于局部過細或阻塞而導致血供障礙。經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）聯合抗血小板藥物是當前治療該病的常用方案之一，由于患者對藥物的反應性不同，部分患者因血小板活性過低而發生出血，也有患者因為抗血小板藥物抵抗現象而未能阻止術后血栓事件的發生[1]。如何監測血小板功能，對抗血小板藥物的應用效果和危險指數進行準確評估，從而實現個體化的抗血小板用藥，是當前亟待解決的重要問題。血栓彈力圖（TEG）廣泛用于血小板活性的評估，對血栓形成和出血風險有一定的預測價值，本研究分析TEG主要指標血小板抑制率對PCI后抗血小板藥物應用的指導作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取浙江省舟山市中醫院2014年9月至2016年1月收治的冠心病并行PCI聯合抗血小板藥物治療患者89例，均符合：（1）病例資料完整，包括血常規、血小板參數、不良嗜好及既往病史等；（2）年齡18～75歲；（3）隨訪6個月以上。排除有出血病史，肝腎功能異常，近3個月有抗栓治療史或應用激素類藥物，風濕、銀屑病等免疫系統合并癥者。其中男51例，女38例；年齡35～71歲，平均（63.5±7.4）歲。

1.2 治療方法患者均于術前72h左右服用抗血小板藥物，先給予阿司匹林腸溶片300mg，硫酸氫氯吡格雷片300mg。之后阿司匹林腸溶片100mg/d，硫酸氫氯吡格雷片75mg/d，維持服用至術后6個月。

1.3 分組方法于PCI后第3天采集晨起空腹靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，采用凝血分析儀（TEG-5000，美國Haemoscope公司）分別測定花生四烯酸（AA）和二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板抑制率。抑制率=（AA/ADP誘導的血凝塊強度－纖維蛋白的凝塊強度）/（凝血酶誘導的凝塊強度－纖維蛋白的凝塊強度）×100%。AA血小板抑制率≤50%為阿司匹林反應低下，ADP血小板抑制率＜30%為氯毗格雷反應低下，兩者均低下納入抗血小板藥物抵抗（ADR）組，其余患者納入抗血小板藥物敏感（ADS）組。ADR組27例，ADS組62例。

1.4 觀察指標（1）血小板參數。于用藥前1 d及PCI后3 d晨采集空腹靜脈血，采用血細胞分析儀測定血小板計數（PLTs）和血小板壓積（PCT）；采用流失細胞儀檢測血小板激活復合物（PAC-1）和血小板P選擇素（CD62p）陽性表達率。（2）不良事件。隨訪6個月，統計術后血栓事件，如心肌梗死、不穩定型心絞痛、腦卒中等，以及術后出血事件。

1.5 統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以構成比表示，行2檢驗或校正2檢驗；相關性分析采用簡單線性相關分析；預后評估采用ROC曲線分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組年齡、性別、血小板參數及基礎合并癥等資料差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 血小板參數ADR組的PLTs、PCT水平，CD62P、PAC-1陽性表達率均高于ADS，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。相關分析顯示：AA、ADP血小板抑制率均與PLTs、PCT、CD62p及PAC-1呈負相關（均P＜0.05），見表3。

2.3 不良事件兩組均未見出血事件，ADR組不良反應發生率55.6%，高于ADS組的8.2%，差異有統計學意義（2=23.902，P＜0.05），見表4。經ROC曲線分析，ADP和AA血小板抑制率對患者不良缺血事件均有預測價值（均P＜0.05），其最佳工作點分別為23.7%和41.4%，見圖1。

表1 兩組患者一般資料對比

表2 兩組患者血小板參數對比

表3 AA/ADP血小板抑制率與血小板參數的相關性

表4 兩組不良反應發生事件比較

圖1 ADP、AA血小板抑制率評估預后的曲線

3 討論

阿司匹林和氯吡格雷是PCI后抗血小板治療的基石[2]，少數患者有發生急性或亞急性支架內血栓的風險，主要與對抗血小板藥物的敏感性有關。除PLTs、PCT等常規血小板參數外，PAC-1和CD62p表達是目前衡量血小板功能的最常用指標，其中CD62p的增加不會隨著時間延長而發生逆轉，被認為是“金標準”[3]；然而其測定流程相對復雜，不適用于實時監測。TEG能夠通過血小板抑制率衡量抗血小板藥物應用效果，操作便捷，適用于臨床監測。其主要原理是加入血小板激活劑（AA/ADP），從而使未受抗血小板藥物影響的血小板發生凝血，阿司匹林和氯吡格雷分別屬于AA、ADP抑制劑，故以AA血小板抑制率和ADP血小板抑制率衡量阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板效果[4]。

既往研究指出，患者對抗血小板藥物的反應異質性受到環境、遺傳、基因多態性及臨床藥物相互作用等多方面的影響[5]。本研究發現：用藥后，ADR組的PLTs、PCT、CD62P、PAC-1水平均高于ADS組（均P＜0.05），且血小板抑制率與PLTs、PCT、CD62p及PAC-1表達存在負相關（均P＜0.05）。如果說PLTs與PCT分別從數量和體積上衡量了血小板狀態，CD62p與PAC-1則從功能方面反映了血小板活性[6]。血小板抑制率與血小板參數的高度相關性初步證實了TEG結果在評估血小板數量、體積及功能等方面均有較高價值。本研究，ADR組缺血事件發生率明顯高于ADS組，ADP血小板抑制率和AA血小板抑制率對患者不良缺血事件均有預測價值，其最佳工作點分別為23.7%和41.4%。

[1]張茹艷,胡越成,李曦銘,等.血栓彈力圖評價經皮冠脈介入治療患者服用抗血小板藥物效果的研究[J].中國臨床研究,2014, 27(3):257-259,262.

[2]李偉,宋現濤,呂樹錚,等.血栓彈力圖評價急性冠狀動脈綜合征患者介入術后血小板高反應性對不良預后影響分析[J].心肺血管病雜志,2014,33(5):656-661.

[3]趙燕,楊明,金新,等.流式細胞術和血栓彈力圖檢測對冠心病經皮冠狀動脈介入術后氯吡格雷的反應性評估[J].中國全科醫學,2014,17(32):3810-3814.

[4]李捷,焦江琴,周元鋒.血栓彈力圖在冠狀動脈介入術患者抗血小板治療中的應用價值[J].中國實用醫藥,2015,10(21):128-129.

[5]龔艷君,屈晨雪,邱林,等.應用血栓彈力圖評價經皮冠狀動脈介入治療術后患者抗血小板藥物的治療效果[J].中國介入心臟病學雜志,2015,23(1):18-21.

[6]Frelinger AL,Grace RF,Gerrits AJ,etal. Platelet function tests,independentofplateletcount,areassociated with bleeding severity in ITP[J].Blood,2015,126(7):873-879.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.032

R541.4

A

1671-0800(2016)10-1323-02

2016-06-20

（本文編輯：孫海兒）

316000浙江省舟山，舟山市中醫院（徐勇）；舟山醫院（顏松旭）

徐勇，Email:453676678@ qq.com