消化道腫瘤術后偽膜性腸炎5例臨床分析

楊少輝

消化道腫瘤術后偽膜性腸炎5例臨床分析

楊少輝

目的探討消化道腫瘤術后并發(fā)偽膜性腸炎臨床診治特點。方法對5例消化道腫瘤術后并發(fā)偽膜性腸炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果5例患者均在術后常規(guī)使用抗生素過程中發(fā)病，4例出現(xiàn)不同程度的水樣瀉，1例無腹瀉，主要表現(xiàn)為腸梗阻癥狀。確診后即停用原有抗生素，改用甲硝唑聯(lián)合萬古霉素，并加強營養(yǎng)支持，同時合用枯草桿菌二聯(lián)活菌經(jīng)肛保留灌腸等治療，3例患者加用蒙脫石散劑口服吸附毒素，經(jīng)綜合治療1～3周后，所有患者癥狀消失，血白細胞下降到正常，糞便檢查正常，復查腸鏡示結腸黏膜基本正常。結論消化道腫瘤患者術后使用抗生素治療過程中應警惕偽膜性腸炎，一旦出現(xiàn)腹瀉等癥狀，及早行大便檢查及內鏡檢查，給予及時有效的治療，預后良好。

偽膜性腸炎；消化道腫瘤；抗生素

偽膜性腸炎（PMC）是一種主要發(fā)生于結腸，也可累及小腸的急性小腸壞死、纖維素滲出性炎癥，因受累黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜而得名。其多是在應用抗生素后，正常腸道菌群失調，難辨梭狀桿菌（CD）大量繁殖產(chǎn)生毒素而致病，常發(fā)生于老年人、免疫力低下者及外科大手術后的患者。消化道腫瘤患者一般為老年人群，手術治療創(chuàng)傷大，術中易發(fā)生腹腔污染，術后常需應用抗生素，是發(fā)生PMC的高危人群，一旦并發(fā)PMC，將增加病死率，且會嚴重影響腫瘤后續(xù)治療。現(xiàn)回顧性分析5例消化道腫瘤手術后并發(fā)PMC患者臨床資料，以探討該疾病的特點。報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2004年1月至2013年12月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的消化道腫瘤手術后并發(fā)PMC患者5例，其中男4例，女1例；年齡55～75歲，中位年齡65歲。發(fā)生于上消化道腫瘤術后2例，結直腸腫瘤術后3例；術前合并糖尿病3例。

1.2 治療方法5例患者術后均使用抗生素，其中2例為二代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，2例單用二代頭孢菌素，1例單用克林霉素。4例患者在使用抗生素過程中發(fā)病，抗生素使用時間為5～14 d，平均8 d；1例患者為停用抗生素12 d，且已出院1周后發(fā)病。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)（1）腹瀉：4例患者出現(xiàn)不同程度的水樣瀉，每天15～20次，持續(xù)5～7 d。另外1例無腹瀉，主要表現(xiàn)為腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為臍周及左下腹部脹痛不適，伴惡心嘔吐及肛門排氣排便減少，CT示結腸、小腸擴張伴多發(fā)液平，伴周圍片狀滲出。（2）大便性狀改變：4例腹瀉患者糞便呈黃綠色、黑綠色或海藍色，均無膿血便。其中有1例患者大便可見白色膜狀物。（3）腹痛、腹脹：全部患者均有不同程度的腹痛和腹脹，其中1例腸梗阻患者腹痛及腹脹嚴重，行胃腸減壓后好轉。另外4例患者中2例表現(xiàn)為隱痛，2例腹痛呈陣發(fā)性腹痛。（4）全身中毒癥狀：5例患者中有2例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5～39.0℃，1例發(fā)熱持續(xù)3d，1例持續(xù)4d；2例均伴有肌肉酸痛，乏力等癥狀。

2.2 實驗室檢查所有患者血常規(guī)檢查均有不同程度的白細胞計數(shù)增高和中性粒細胞百分比增加，大便常規(guī)檢查中，2例正常，3例隱血陽性。所有患者均行大便找真菌孢子和大便培養(yǎng)，其中2例發(fā)現(xiàn)真菌孢子，3例大便培養(yǎng)結果均陰性。2例伴有發(fā)熱者行血培養(yǎng)，結果均陰性。

2.3 內鏡表現(xiàn)（圖1～2）本組2例上消化道腫瘤術后患者及1例直腸癌M iles術后患者行腸鏡檢查、結腸鏡檢查，均可見病變腸段黏膜散在或密集分布大小不等的圓形或卵圓形淡黃色偽膜，直徑0.2～0.8 cm，不易剝脫，周邊紅暈，活檢鉗剝除黃色膜狀物后，見黏膜糜爛或潰瘍，病灶間黏膜正常。

2.4 病理檢查行腸鏡檢查的3例患者均行組織活檢，病理提示黏膜慢性活動性炎，伴有糜爛或潰瘍。

2.5 治療情況5例患者確診后即停用原有抗生素，改用甲硝唑聯(lián)合萬古霉素，并加強營養(yǎng)支持，同時合用枯草桿菌二聯(lián)活菌經(jīng)肛保留灌腸等治療，3例患者加用蒙脫石散劑口服吸附毒素，經(jīng)綜合治療1～3周后，所有患者癥狀消失，血白細胞下降到正常，糞便檢查正常，復查腸鏡示結腸黏膜基本正常。

3 討論

由于消化道內細菌種類多，致病力強，消化道手術過程中易引起細菌污染腹腔，故消化道術后感染風險高。而消化道腫瘤患者多為老年人，術后更易出現(xiàn)感染，且感染較難控制，故臨床上消化道腫瘤術后常使用廣譜抗生素，且相對療程較長。PMC是使用抗生素后并發(fā)的二重感染，其致病菌曾被認為是金黃色葡萄球菌所致，后來大量的臨床資料證實致病菌為CD[1]。CD產(chǎn)生的A毒素（腸毒素）可刺激腸黏膜上皮細胞的環(huán)單磷酸腺苷系統(tǒng)，使腸液過度分泌，水和電解質大量喪失；B毒素（細胞毒素）可致腸黏膜變性、壞死，纖維素滲出形成偽膜。使用抗生素、手術或嚴重疾病等因素導致腸道菌群失調，多種常住菌被抑制，腸道內固有或外襲的CD過度繁殖，產(chǎn)生毒素，而使腸黏膜變性壞死[2]。本組患者均為消化道腫瘤患者，手術治療創(chuàng)傷大，致免疫功能受損，且術后多需禁食，易致腸道環(huán)境紊亂，存在PMC發(fā)生的病理基礎。

最常引起PMC的抗生素有頭孢菌素、林克霉素及氨芐青霉素[3]，聯(lián)合使用抗生素比單用一種抗生素更易發(fā)生PMC。PMC大多數(shù)發(fā)生在使用抗生素治療后的5～10 d，也可早到數(shù)小時或遲至停藥后的3～4周[4]。本組患者中4例術后使用了頭孢菌素，4例發(fā)生在使用抗生素治療后1～2周，1例發(fā)生在停藥后12 d，與文獻報道基本相符。本組患者實驗室檢查結果顯示，大便培養(yǎng)陽性率低，且培養(yǎng)所需時間長，如單純依賴實驗室檢查，容易耽誤治療。

圖1～2 PMC腸鏡檢查均可見病變腸段黏膜散在或密集分布大小不等的圓形或卵圓形淡黃色偽膜，不易剝脫，周邊紅暈，活檢鉗剝除黃色膜狀物后，見黏膜糜爛或潰瘍，病灶間黏膜正常。

PMC病變主要發(fā)生在結腸及直腸，也可發(fā)生于小腸。據(jù)文獻報道，直腸、乙狀結腸的病變達80%～100%[5]。故對臨床懷疑PMC患者，進行內鏡檢查是快速而可靠的方法，通過內鏡不僅可直視結腸黏膜病變，還可追蹤判斷治療效果[6]。本組2例上消化道腫瘤術后的患者及1例直腸癌M iles術后的患者行腸鏡檢查，腸鏡下均有其特征性表現(xiàn)：病變腸段可見散在充血斑，表面有點狀或片狀偽膜牢固覆著，病灶間黏膜正常或充血水腫，呈連續(xù)性分布。但考慮到腸鏡檢查對術后近期的下消化道吻合口可能存在不利影響，故本組2例結直腸腫瘤術后患者未能行腸鏡檢查。筆者認為根據(jù)患者基礎疾病、抗生素應用史、臨床表現(xiàn)，再加上結腸鏡下典型表現(xiàn)，即可做出臨床診斷。腸鏡下對病變組織進行進行CD培養(yǎng)及CD素測定，可提供確診依據(jù)。一旦確診或高度懷疑時，應立即停用原有的抗生素，根據(jù)病原菌種類不同，改用對該菌敏感抗生素[7]。輕癥PMC屬于自限性疾病，停用相關的抗生素后多能自愈，部分癥狀明顯者可應用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑、萬古霉素等，糾正腸道菌群失調。同時還應注意維持水、電解質平衡。5例患者臨床確診后即停用原有抗生素，經(jīng)驗性給予甲硝唑聯(lián)合萬古霉素，并加強營養(yǎng)支持，同時合用活菌經(jīng)肛保留灌腸等治療，所有患者均治愈。

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[3]Wistrom J,Norrby SR,Myhre EB,et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients:aprospectivestudy[J].JAntim icrob Chemother,2001,47(1):43-50.

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[5]朱軍,劉建華,王凌云,等.抗生素相關性偽膜性腸炎的診斷與治療[J].南方醫(yī)科大學學報,2007,27(4):556-557.

[6]辛藏玲,寧東艷.18例偽膜性腸炎的內鏡及臨床分析[J].中國內鏡雜志,2006,12 (8):848-850.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.023

R574.62

A

1671-0800(2016)10-1306-03

2015-04-07

（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

楊少輝，Email：15906507025@163.com