不同負荷量右美托咪啶用于老年椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜效果比較

韓楊楊，陳益君，黃長順，鄭君剛

不同負荷量右美托咪啶用于老年椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜效果比較

韓楊楊，陳益君，黃長順，鄭君剛

目的比較不同負荷量的右美托咪定（DEX）用于椎管內(nèi)麻醉老年患者的鎮(zhèn)靜效果。方法擇期行椎管內(nèi)麻醉下經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)的老年患者采用隨機數(shù)字表法分為DEX低劑量組（L組）和DEX高劑量組（H組），每組30例。L組患者在椎管內(nèi)麻醉后10min開始靜脈泵注DEX 0.5 g/kg，H組為1 g/kg，用時為10min，繼以0.4 g·kg－1·h－1泵注維持；均于手術(shù)結(jié)束前30min停藥。比較兩組患者DEX使用前（T0）、開始使用（T1），使用后10min（T2）、20min（T3）、30min（T4）各時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、收縮壓（SBP）、心率（HR）及相關(guān)不良反應。結(jié)果兩組Ramsay評分T2、T3及T4時間點明顯高于T0（均P＜0.05），且T2、T3及T4時間點H組均高于L組（均P＜0.05）。兩組SBP在T3、T4時間點均明顯低于T0（均P＜0.05），HR在T2、T3、T4時間點均明顯低于T0（均P＜0.05）。兩組低血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論0.5 g/kg的DEX負荷量在老年患者椎管內(nèi)麻醉下Ramsay評分維持在滿意狀態(tài)。

右美托咪定；椎管內(nèi)麻醉；老年；鎮(zhèn)靜

臨床中老年患者經(jīng)尿道行前列腺電切手術(shù)（TURP）一般采用椎管內(nèi)麻醉，滿意的鎮(zhèn)靜能減輕椎管內(nèi)麻醉患者的心理和生理上的應激反應。右美托咪定（DEX）因其獨特有效的鎮(zhèn)靜，但不抑制呼吸而成為鎮(zhèn)靜領(lǐng)域較為有效的藥物[1]。雖然大多臨床推薦DEX負荷量為0.5～1.0 g/kg在10min內(nèi)泵注，0.2～0.7 g·kg－1·h－1的維持量，但有研究證實老年患者在椎管內(nèi)麻醉下DEX負荷量的ED95為0.86 g/kg[2]。本研究擬用0.5 g/kg和1 g/kg的DEX負荷量在10 min內(nèi)泵注，之后用0.4 g·kg－1·h－1的維持劑量，比較兩者在老年患者椎管內(nèi)麻醉效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。收集2014年5月至2015年9月寧波市第一醫(yī)院收治的擇期行椎管內(nèi)麻醉下TURP術(shù)的老年患者68例，年齡65～85歲，體質(zhì)量指數(shù)（BM I）17.8～26.3 kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。采用雙盲隨機數(shù)字表法，將68例患者分為L組和H組，剔除椎管內(nèi)阻滯平面在T10以上者，最后每組各30例。排除標準：（1）有DEX過敏史；（2）嚴重緩慢型心律失常、傳導阻滯者；（3）嚴重心室功能不全、嚴重肝腎功能不全者；（4）凝血功能障礙、脊柱畸形、精神障礙等椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。

1.2 麻醉方法兩組患者均無術(shù)前用藥，入室面罩吸氧（流量2～4 L/min）監(jiān)測生命體征，開放外周靜脈通路，麻醉前靜脈滴注林格注射液6～8m l/kg，L3～4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA），蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%布比卡因12mg。麻醉后10min泵注DEX負荷劑量，L組為0.5 g/kg，H組為1 g/kg，用時為10 min，繼以0.4 g·kg－1·h－1泵注維持；均于手術(shù)結(jié)束前30min停藥。

1.3 觀察指標（1）術(shù)中記錄DEX使用前（T0）、開始使用（T1），使用后10min（T2）、20min（T3）、30min（T4）的收縮壓（SBP）和心率（HR）。如術(shù)中出現(xiàn)低血壓即SBP＜90mmHg（1mmHg≈0.133kPa）或平均動脈壓（MAP）基礎(chǔ)值下降超過30%加快輸液，麻黃堿6mg靜脈靜注。如出現(xiàn)心動過緩，HR＜45次/min，囑手術(shù)者暫停手術(shù)，給予阿托品0.5mg靜脈靜注，必要時重復上述步驟。（2）采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法評價T0～4鎮(zhèn)靜情況。（3）記錄兩組患者術(shù)中使用麻黃堿或阿托品的情況以及是否出現(xiàn)低氧血癥、寒顫及惡心嘔吐等不良反應。

1.4 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料以均數(shù)士標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較L組年齡（72.6±4.5）歲，BM I為（21.7±2.3）kg/m2，手術(shù)時間為（60±11）min，補液量為（872±139）m l；H組年齡（73.7±5.3）歲，BMI為（22.9±2.0）kg/m2，手術(shù)時間為（59±11）min，補液量為（897±154）m l；兩組一般情況差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 Ramsay評分兩組T2、T3及T4時間點明顯高于T0（t≥11.75，均P＜0.05），且T2、T3及T4時間點H組均高于L組（t≥3.64，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組Ramsay評分比較（=30）分

2.3 SBP及HR比較兩組SBP在T3、T4時間點均明顯低于T0（t≥9.35，均P＜0.05）。HR在T2、T3、T4時間點均明顯低于T0（t≥15.00，均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時間點SBP及HR比較（=30）

2.4 不良反應情況L組發(fā)生心動過緩（HR＜45次/min）1例，低血壓2例；H組發(fā)生心動過緩4例，低血壓9例；兩組低血壓發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（2=5.46，P＜0.05）。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉因其效果確切、對血流動力學影響小等優(yōu)點廣泛應用于TURP手術(shù)，但單獨椎管內(nèi)麻醉的實施也有其不可避免的劣勢，適當?shù)腄EX輔助靜脈鎮(zhèn)靜既能減少因交感興奮引起的副反應，又能使患者安全舒適的接受完手術(shù)治療。有研究者發(fā)現(xiàn)，老年患者給予DEX負荷量1.0 g/kg和0.5 g/kgRamsay評分5分的過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率為60%和46%[3]。相比較而言，30～40歲的年輕患者給予0.5 g/kg的DEX負荷量未發(fā)現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜。由于椎管內(nèi)麻醉阻滯平面與鎮(zhèn)靜深度之間存在一個正性相關(guān)[4]，因此本研究選擇麻醉阻滯平面在T10以下的患者。

Ramsay評分在3～4分時鎮(zhèn)靜最佳[5]，H組在T2、T3、T4時間點Ramsay評分高于L組，且在T3、T4兩時間點明顯高于4分。DEX負荷量和血漿濃度的增加能增強鎮(zhèn)靜[6]，DEX的鎮(zhèn)靜效果具有負荷劑量依賴性[7]。老年患者對鎮(zhèn)靜藥物更敏感，較少的藥物就能達到所需的臨床作用，藥物的作用比預期的更明確，時效更長。

L組術(shù)中發(fā)生2例低血壓，H組發(fā)生9例，予麻黃堿6 mg靜脈推注后正常。兩組間各時間點的SBP差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。DEX在輸注的最初幾分鐘由于外周血1受體激活導致意料之外的高血壓以及心動過緩，過后可能出現(xiàn)植物神經(jīng)系統(tǒng)反射反應導致低血壓和心動過速。與年輕患者比較老年患者的椎管內(nèi)麻醉擴散范圍更廣、消退時間更長。這也許是由于年齡的變化局部麻醉藥的藥代動力學和藥效學性質(zhì)的不同導致的。HR在DEX開始用藥后的各時間點都比基礎(chǔ)值低，但兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術(shù)中L組發(fā)生2例，H組發(fā)生3例HR＜45次/min予阿托品0.5mg后正常。

靜脈使用DEX可以鎮(zhèn)靜，且隨時可被喚醒，并且DEX可以加快椎管內(nèi)麻醉的起效，延長椎管內(nèi)阻滯時間[3]。本研究中DEX是在椎管內(nèi)麻醉后10min給予，如果能在患者入室麻醉開始前給予，能更好的減輕患者的焦慮及麻醉實施過程中患者內(nèi)心可能的恐懼。DEX在開始使用后30～40min達到最大鎮(zhèn)靜作用[8]，DEX負荷量的增加達到目標鎮(zhèn)靜水平的速度加快，但同時伴隨著相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率的增加。但本研究由于手術(shù)時長的影響，未能觀察更長時間。

綜上所述，0.5 g/kg的DEX負荷量在老年患者椎管內(nèi)麻醉下Ramsay評分維持在滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)；1.0 g/kg的DEX負荷量術(shù)中出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、低血壓等不良反應，增加術(shù)中風險。

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[3]Park SH,Shin YD,Yu HJ,etal.Comparison of two dosing schedulesof intravenous dexmedetom idine in elderly patients during spinalanesthesia[J].Korean Journalof Anesthesiology,2014,66(5):371-376.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.021

R614

A

1671-0800(2016)10-1303-02

2016-02-08

（本文編輯：鐘美春）

浙江省醫(yī)學會臨床科研基金項目（2015ZYC-A51）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

陳益君，Email:nbcyj1973 @163.com