Brostrom-Gould術結合帶線錨釘修復慢性踝關節外側不穩療效分析

任甜甜，魏鵬，王揚劍，王毳，賈學文，毛賓堯

Brostrom-Gould術結合帶線錨釘修復慢性踝關節外側不穩療效分析

任甜甜，魏鵬，王揚劍，王毳，賈學文，毛賓堯

目的探討Brostrom-Gould術結合帶線錨釘修復慢性踝關節外側不穩的療效。方法12例慢性踝關節不穩患者，均有6個月以上的陳舊性損傷，經過6個月康復訓練無改善，反復扭傷，均采用Brostrom-Gould術結合帶線錨釘修復。采用美國足踝外科協會（AOFAS）的踝與后足評分系統對患者手術前及術后6個月踝關節功能進行評估，并測量距骨前移距離及距骨傾斜角。結果術后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，手術前后AOFAS評分、距骨前移距離及距骨傾斜角差異均有統計學意義（均P＜0.05）。術后復查MRI證實重建韌帶恢復良好，隨訪期間未發現踝關節不穩復發或其他并發癥。結論Brostrom-Gould術結合帶線錨釘修復慢性踝關節外側不穩療效滿意。

踝關節；外側韌帶，踝；關節不穩定

踝關節扭傷是最常見的運動損傷之一，常發生于體育運動及日常生活中，其中絕大部分伴有踝關節外側韌帶損傷。對于I～II度踝關節扭傷，許多學者推薦在急性期給予保守治療，但如果急性期處理不當、休息時間短及反復扭傷可能導致慢性踝關節不穩定、距骨損傷及創傷性關節炎等[1]，對于這類患者，通常需要采用外科手段治療[2]。近年來，寧波市第一醫院采用Brostrom-Gould術結合帶線錨釘治療慢性踝關節外側不穩定，效果滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年5月至2015年12月寧波市第一醫院收治的慢性踝關節外側不穩定患者12例，其中男8例，女4例；年齡21～45歲，中位年齡26.6歲；左側損傷8例，右側4例。致傷原因為運動扭傷7例，日常生活扭傷5例。主要癥狀表現為踝關節反復扭傷、腫脹、疼痛，休息后有部分緩解，運動后加劇。受傷至手術時間為3～18個月，平均6.5個月。

1.2 手術方法均采用蛛網膜下腔阻滯，在外踝前方取弧形切口，切口自外踝前方向遠端延伸至腓骨肌腱水平，注意保護腓淺神經的外側支和腓腸神經。術中首先探查距腓前韌帶，如韌帶體部變薄，予以中部切斷，重疊縫合。如腓骨遠端撕脫骨折，骨塊與韌帶相連，在腓骨前緣重新磨制骨床，打入1枚直徑為3.0 mm帶線錨釘（美國Arthrex），再縫合距腓前韌帶。距腓前韌帶縫合時保持踝關節中立輕度背伸位、足輕度外旋位，進行無張力修復。然后在切口前端解剖游離出伸肌下支持帶并檢查其活動度，向腓骨下段前下方牽拉時張力不能過大。2枚直徑為3.0 mm帶線錨釘錨入腓骨下端距腓前韌帶附著點后緣，錨釘線將伸肌下支持帶縫合附著于腓骨下端。術中常規探查跟腓韌帶，如發現跟腓韌帶斷裂，距下關節不穩定，則予直接縫合。術畢，檢查確認踝關節運動不受限以及矢狀面和冠狀面的穩定性。

1.3 術后處理術后患肢背屈中立、輕度外翻位短腿石膏固定，每天活動足趾，并進行股四頭肌收縮練習；術后2周開始每日拆除石膏進行踝關節持續被動活動（CPM）和踝關節最大角度練習，同時避免內翻內旋動作；術后3周完全拆除石膏后佩戴硬質護踝至術后6～8周，同時可開始用橡膠管狀訓練裝置進行本體感覺和抗阻力訓練，之后拄拐部分負重行走，并增加踝關節主動活動；術后3個月完全負重，6～8個月可開始參加劇烈運動。

1.4 觀察指標采用美國足踝外科協會（AOFAS）的踝與后足評分系統對患者手術前及術后6個月踝關節功能進行評估，并測量距骨前移距離及距骨傾斜角。

1.5 統計方法數據采用SPSS17.0軟件分析數據，計量數據以均數±標準差表示，行檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者術后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。手術前后AOFAS評分、距骨前移距離及距骨傾斜角差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。術后復查MRI證實重建韌帶恢復良好，隨訪期間未發現踝關節不穩復發或其他并發癥。

3 討論

踝關節外側韌帶復合體有3條韌帶組成[3]：距腓前韌帶、跟腓韌帶及距腓后韌帶，其中距腓前韌帶為一扁平韌帶，與踝關節前外側關節囊融合在一起，橫跨踝關節的前外側，起于腓骨遠端前方，止于距骨體部關節面前方。跟腓韌帶起于外踝遠端的前緣，略低于距腓前韌帶的起點，向內、向后、向前走行止于跟骨附著處。距腓后韌帶起于外踝的內表面，以水平方式向內延伸，止于距骨的內后方。生物力學研究表明[4]，距腓前韌帶的最大失效載荷低于跟腓韌帶，跟腓韌帶的最大失效載荷是距腓前韌帶的2～3.5倍。在跖屈內翻相同的損失機制下，由于距腓前韌帶最大失效載荷較低，其發生斷裂的概率要高于跟腓韌帶。

急性踝關節扭傷造成的距腓前韌帶損傷，常規經保守治療以及后期的功能康復訓練，80%的患者可以痊愈。一般認為，經4～6個月的保守治療及康復鍛煉，患者仍有癥狀則需手術治療[5]。慢性踝關節外側不穩定即指急性損傷6個月以后的患者，患者有反復扭傷史，不能長時間行走，踝關節周圍疼痛、腫脹，打軟腿，對踝關節有不信任感，不愿意走不平整的路。Herte等將踝關節不穩定分為機械性不穩定和功能性不穩定[6]，功能性不穩定即主觀打軟腿，是由于本體感受器損傷；機械性不穩定即踝關節周圍韌帶損傷后的關節不穩定。

表1 手術前后距骨前移距離、距骨傾斜角及AOFAS評分比較

當踝關節不穩進行保守治療失敗后，術者就需要從眾多穩定化的手術中選擇合適的術式。據文獻報道，幾乎所有的術式成功率都超過80%[7]，包括用游離肌腱、替代物重建和二次韌帶的修復。慢性踝關節不穩的術式分為解剖和非解剖韌帶修復術。Brostrom是最常見的解剖修復術，其他方法都是在此基礎上的改良[8]。Brostrom-Gould術是最常見的改良術，它將伸肌支持帶外側部分縫合之腓骨末端來加強距腓前韌帶。由于慢性踝關節不穩定患者具有多次扭傷病史，單純重疊縫合不足以恢復原有的強度，所以行下伸肌支持帶移位加強至關重要。由于下伸肌支持帶腓骨縫合不是等長重建，在反復的踝關節活動負荷下有發生縫線或縫合點撕裂的可能，而帶線錨釘在肩袖修補的成功應用，具有較強的骨愈合能力和較高的循環負荷的特點。所以筆者考慮行帶線錨釘行下伸肌支持帶的移位加強固定，目的在于提高固定強度。帶線錨釘是一種連接、固定軟組織和骨組織的新技術，其采用高低雙重螺紋的設計，可起到雙重擠壓的作用，抗拔能力達普通縫線的2倍，明顯增強了固定能力[9]。且高強度錨釘縫合線能有效收緊外側副韌帶，編織縫合后在原位中予以固定，對解剖的對合關系起恢復性作用，受損的韌帶也能獲取更強的支撐力，有利于踝關節的生物力學恢復正常狀態，對踝關節的康復訓練也起促進作用[10]。

生物力學研究數據也支持韌帶解剖重建和加強，因為它們比肌腱修復術更接近正常生理韌帶[11]。Baumhavuer等研究表明外側韌帶的修復和加強的手術成功率為85%～95%，而相關神經損傷風險降低。這種方法通過加強自身組織來增強穩定性，保護了距下關節和踝關節活動度，避免了移植肌腱切取的并發癥，并且更快的恢復關節功能。同時，要注意到慢性踝關節不穩對于距骨軟骨面的損傷。研究表明[12]，外側韌帶損傷后，距骨向外側移位僅僅1 mm時，其與脛骨遠端的接觸面積就減少了40%，這導致了踝關節創傷性關節炎的形成。常規筆者建議術前進行MRI或踝關節檢查，評估距骨軟骨面情況，必要時在韌帶修復前，進行馬賽克植骨或距骨下微骨折技術。首先進行距骨軟骨面的修復，然后進行韌帶的重建。對于MRI檢查陰性患者，如患者出現內踝疼痛，或沿踇長屈肌腱走形壓痛的患者，這高度提示外側副韌帶損傷。因為外側副韌帶損傷后，踝關節韌帶復合體失平衡，外側應力增加，一方面踇長屈肌腱代償性應力增加，另一方面內側距骨與脛骨關節面發生撞擊，從而造成了外側韌帶損傷，內踝壓痛明顯的體征。對于單純內側距骨軟骨面損傷患者，也要考慮外側韌帶的穩定性，單純進行距骨軟骨面的修復，而不進行韌帶的加強，一個不穩定的踝關節，其距骨軟骨面的修復不會有好的效果。

綜上所述，Brostrom-Gould術是治療慢性踝關節外側不穩定的有效治療方法，帶線錨釘的應用能提高組織修復的強度，合理選擇患者、正確的手術操作和系統術后的康復能提高療效。

[1]毛賓堯.踝關節外側不穩與韌帶損傷[J].中國醫刊,2012,47(1):8-11.

[2]孫健,蔡鄭東,朱裕昌,等.改良Karlsson術治療踝關節外側副韌帶損傷伴慢性踝關節不穩癥療效分析[J].中國運動醫學雜志,2014,33(6):510-513.

[3]Ugurlu M,BozkurtM,Dem irkale I,etal. Anatomy of the lateralcomplex of theankle joint in relation to peroneal tendons, distal fibula and talus:a cadaveric study [J].Eklem HastalikCerrahisi,2010,21(3):153-158.

[4]Waldrop NE,Wijdicks C,Jansson KS,et al.Anatom ic suture anchor versus the Brostr?m technique for anterior talofibular ligamentrepair.A biomechanicalcomparison[J].Am JSports M ed,2012,40 (11):2590-2596.

[5]華英匯,陳世益.慢性踝關節不穩定的外科治療進展[J].中國醫學前沿雜志:電子版,2013,5(3):8-11.

[6]Degroot H,A l-Omari AA,El Ghazaly SA.Outcomesofsuturebutton repairof the distal tibiofibular syndesmosis[J].Foot Ankle Int,2011,32(3):250-256.

[7]Molloy AP,A jisA,KaziH.Themodified Brostrom procedure-early resultsusing a new ly described surgical technique[J].Foot Ankle Surg,2014,20(3):224-228.

[8]Cho BK,Kim YM,Kim DS,etal.Outcomes of themodified Brostrom procedureusing sutureanchors forchronic lateralankle instability-a prospective,randomized comparison between single and double suture anchors[J].JFootAnkleSurg,2013,52(1):9-15.

[9]夏永法,沈海良,項杰,等.改良Brostrom手術結合帶線錨釘治療急性距腓前韌帶III度損傷[J].中國醫師進修雜志,2014, 37(26):67.

[10]周鑫健,黃偉杰,吳林生,等.帶線錨釘治療踝關節三角韌帶損傷的療效分析[J].中國美容醫學,2012,21(8):1-10.

[11]Schm idtR,CordierE,Bertsch C,etal.Reconstruction of the lateral ligaments:do theanatom icalprocedures restorephysiologic ankle kinematics[J]?Foot Ankle Int,2004,25(1):31-36.

[12]Valderrabano V,Horisberger M,Russell I,etal.Etiology ofankleosteoarthritis[J]. ClinOrthopRelRes,2009,467(7):1800-1806.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.012

R684

A

1671-0800(2016)10-1287-02

2016-04-07

（本文編輯：鐘美春）

寧波市自然基金資助項目（2015A610207）

315010寧波，寧波市第一醫院

魏鵬，Email:2484328633@ qq.com