克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法修復(fù)肌腱治療兒童新鮮腱性錘狀指效果觀察

高東，葉朝輝，魏鵬，王寶成，袁會(huì)川

克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法修復(fù)肌腱治療兒童新鮮腱性錘狀指效果觀察

高東，葉朝輝，魏鵬，王寶成，袁會(huì)川

目的探討克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法修復(fù)肌腱治療兒童腱性錘狀指的效果。方法58例兒童腱性錘狀指患者分為觀察組和對(duì)照組，各29例。觀察組采用克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法治療，對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)方案治療，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果治療后兩組患者關(guān)節(jié)情況均顯著改善，觀察組關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度優(yōu)良率、功能優(yōu)良率均優(yōu)于對(duì)照組（均＜0.05），觀察組術(shù)后1、6及12周疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（均＜0.05）。結(jié)論克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法修復(fù)肌腱治療兒童腱性錘狀指效果滿意，值得臨床推廣。

腱損傷；外科手術(shù)；錘狀指

指背伸肌腱的遠(yuǎn)節(jié)指骨止點(diǎn)緊密連接于遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，當(dāng)手指遠(yuǎn)端間的關(guān)節(jié)突然受到屈曲暴力作用時(shí)，極易導(dǎo)致指背伸肌腱止點(diǎn)處發(fā)生撕脫斷裂，嚴(yán)重者甚至發(fā)生遠(yuǎn)節(jié)指骨近端撕脫性骨折，手指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)從而引發(fā)屈曲畸形，臨床上稱之為“錘狀指”[1]。目前普遍認(rèn)為[2]，治療錘狀指的關(guān)鍵為對(duì)發(fā)生斷裂的指背伸肌腱止點(diǎn)以及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的屈伸張力進(jìn)行修復(fù)。近年來(lái)，內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市烏審旗人民醫(yī)院采用克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法對(duì)兒童性錘狀指患者進(jìn)行肌腱修復(fù)，效果滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2008年10月至2015年10月內(nèi)蒙古自治區(qū)烏審旗人民醫(yī)院收治的兒童腱性錘狀指患者58例，其中男34例，女24例；年齡7～12歲；均為閉合性損傷，損傷原因?yàn)橹付俗矒魝?1例，挫傷27例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前常規(guī)行X線檢查，排除指骨撕脫性骨折，明確診斷為腱性錘狀指[3]；（2）術(shù)前患指末端指間關(guān)節(jié)屈曲30°～50°畸形，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好；（3）患者及家屬同意手術(shù)治療，并簽署知情同意書(shū)；（4）患者術(shù)后完成隨訪。

根據(jù)治療方案的不同分為觀察組和對(duì)照組，各29例。觀察組男16例，女13例；年齡7～11歲，平均（9.55±2.74）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為1～15 d，平均（4.47±1.29）d；右手傷15例，左手傷14例，其中示指9例，中指11例，環(huán)指6例，小指3例；采用克氏針固定并改良抽絲法修復(fù)肌腱。對(duì)照組男18例，女11例；年齡7～12歲，平均（9.63±2.59）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間為2～15 d，平均（4.38±1.27）d；右手傷17例，左手傷12例，其中示指10例，中指12例，環(huán)指5例，小指2例；采用直接縫合法治療。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法觀察組：（1）采用臂叢阻滯麻醉，并在上肢上氣壓止血帶；（2）取患指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)“Y”形切口，銳性分離皮下，遠(yuǎn)端注意勿損傷甲基質(zhì)，暴露伸肌腱止點(diǎn)，修整斷端；（3）先用一枚0.8mm克氏針斜行固定患指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)于過(guò)伸5°～10°；（4）肌腱斷端6個(gè)0 PDS線（美國(guó)強(qiáng)生）“8”字內(nèi)翻縫合（遠(yuǎn)端肌腱＞2mm），或連續(xù)縫合（止點(diǎn)處斷裂），線結(jié)埋于肌腱深層；（5）再用2個(gè)0肌腱縫線（日本科瑯淳）將肌腱抽拉后用注射器針頭于指腹倆側(cè)引出，用橡膠軟塞拉緊固定；（6）剪短克氏針，6個(gè)0光滑尼龍線間斷縫合皮膚，石膏外固定4周；（7）術(shù)后定期切口換藥，12d后拆線，4周拆除石膏并拔除克氏針，逐漸行功能鍛煉。

對(duì)照組：（1）取平臥位，采用指神經(jīng)阻滯麻醉；（2）將橡皮筋止血帶放置在指根處；（3）麻醉滿意后，在手指遠(yuǎn)端背側(cè)切一“Z”切口，將皮膚與肌腱組織進(jìn)行游離，以對(duì)伸肌腱斷端進(jìn)行充分顯露；（4）選用0.8克氏針先行選取輕度過(guò)伸位對(duì)遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，輕輕游離肌腱后，選取4個(gè)0肌腱縫合線，用“8”字縫合法縫合；（5）術(shù)后6周可以拔除克氏針，佩戴保護(hù)裝置后可以開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，8周后可進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)本研究?jī)山M患者均獲得隨訪，均隨訪12個(gè)月。（1）對(duì)兩組術(shù)后患指活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用TAM系統(tǒng)評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，分優(yōu)、良、差及劣。（2）術(shù)后患指疼痛情況。術(shù)后1、6及12周采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。（3）患指功能恢復(fù)情況。術(shù)后6個(gè)月對(duì)患指功能恢復(fù)的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方法參照Crawford功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]，分優(yōu)、良、可及差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患指活動(dòng)度比較末次隨訪結(jié)果顯示，觀察組患指活動(dòng)度優(yōu)22例，良7例，優(yōu)良率100.00%；對(duì)照組優(yōu)15例，良10例，差2例，劣2例，優(yōu)良率86.20%；兩組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=10.89，P＜0.05）。

2.2 疼痛情況比較觀察組術(shù)后1、6及12周VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后患指功能恢復(fù)情況術(shù)后6個(gè)月，觀察組患指功能為優(yōu)16例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率為89.65%；對(duì)照組患指功能為優(yōu)13例，良9例，可5例，差2例，優(yōu)良率為75.86%；兩組優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=9.35，P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后1、6及12周VAS評(píng)分比較分

3 討論

錘狀指多為遠(yuǎn)節(jié)指骨基底與終腱之間力傳導(dǎo)失常導(dǎo)致，致傷原因主要為銳器傷及球類戳傷。在近端指間關(guān)節(jié)伸直終腱時(shí)由于滑動(dòng)距離明顯縮短，手指遭受外力作用時(shí)，終腱極易發(fā)生撕裂；而當(dāng)終腱短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行負(fù)荷強(qiáng)力拉伸時(shí)，由于超過(guò)生理極限，終腱中段薄弱區(qū)發(fā)生斷裂即可導(dǎo)致腱性錘狀指的產(chǎn)生。

錘狀指?jìng)鹘y(tǒng)治療多采用保守治療。目前多數(shù)學(xué)者均證實(shí)[7]與保守治療相比，手術(shù)治療錘狀指效果更為可靠，但治療后的功能鍛煉程度也對(duì)錘狀指療效有重要影響。目前治療錘狀指的手術(shù)方法多種多樣，其中常見(jiàn)的為直接縫合法、鋼絲抽出法、錨釘固定法以及外固定支架法等[8-9]。直接縫合法雖然手術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，但是難以治療撕脫性骨折的錘狀指，并且術(shù)后斷端吻合縫合可靠性較差，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。鋼絲抽出法作為經(jīng)典手術(shù)方法之一，鋼絲編織縫合困難，尤其是在小兒手術(shù)操作更是困難，而且小兒肌腱薄窄，抽出鋼絲時(shí)更容易發(fā)生肌腱撕裂等并發(fā)癥。微型錨釘重建法具有操作簡(jiǎn)單、固定修復(fù)牢靠以及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但治療費(fèi)用較高，需要昂貴儀器，難以在基層醫(yī)院推廣[10]；更為主要的是，鉚釘?shù)闹踩肟赡軗p傷小兒末節(jié)指骨近端的骨骺，為今后的指骨發(fā)育帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，故小兒應(yīng)避免使用鉚釘。克氏針固定并改良抽絲法作為臨床治療錘狀指的新型方法之一，張凈宇等[11]證實(shí)，其能夠顯著改善兒童腱性錘狀指的肌腱修復(fù)效果。本研究觀察組采用克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法進(jìn)行治療，術(shù)后患指活動(dòng)優(yōu)良率高達(dá)100.00%，功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)89.65%，術(shù)后疼痛程度輕，與對(duì)照組差均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

筆者認(rèn)為克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法的治療優(yōu)點(diǎn)主要有：（1）克氏針固定牢靠，使肌腱能夠充分愈合；（2）采用改良拉絲縫合，用橡膠軟塞固定，避免皮膚壞死及潰瘍形成；（3）“Y”形切口易于術(shù)野暴露及手術(shù)操作，近期不影響切口愈合及皮膚血運(yùn)，遠(yuǎn)期切口瘢痕不影響患指關(guān)節(jié)活動(dòng)度；（4）使用強(qiáng)度較高肌腱的光滑縫線代替鋼絲，減少鋼絲帶來(lái)的并發(fā)癥，縫合操作亦容易；（5）操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；（6）內(nèi)固定物取出方便。

通過(guò)本研究筆者發(fā)現(xiàn)克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法的缺點(diǎn)為克氏針針尾外露，如不注意清潔，恐發(fā)生感染，因此在手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）為避免損傷骨骺，患指不能打骨洞拉絲不能用錨釘固定；（2）克氏針穿入時(shí)盡量一次成功，以避免反復(fù)穿針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷；（3）遠(yuǎn)端不能剝離過(guò)遠(yuǎn)，避免損傷甲基質(zhì)，引起指甲畸形；（4）光滑縫線內(nèi)翻縫合，避免過(guò)多線結(jié)積于皮下，引起線結(jié)反應(yīng)。此外，患者去除固定后，積極采取的正確功能鍛煉。

綜上所述，克氏針固定聯(lián)合改良抽絲法治療兒童腱性錘狀指具有操作簡(jiǎn)單、效果良好及有利于術(shù)后恢復(fù)的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.011

R682.5

A

1671-0800(2016)10-1285-03

2016-06-07

（本文編輯：鐘美春）

寧波市自然基金資助項(xiàng)目（2015A610207）

017300內(nèi)蒙古自治區(qū)烏審，烏審旗人民醫(yī)院（高東、王寶成）；寧波市第一醫(yī)院（葉朝輝、魏鵬）；四川省廣漢市骨科醫(yī)院（袁會(huì)川）

王寶成，Email:2484328633@qq.com